Госпитальная терапия

Паспортные данные Фамилия: Волков Имя: Валентин Отчество: Николаевич День/Месяц/Год рождения: 25/08/1937 года Пол: мужской Воинское звание: сержант Воинская профессия: артиллерист Номер воинской части: 02198 Домашний адрес: Витебская область, Витебский район, Яновичский с/с, д. Задемако Дата и время поступления в воинское лечебное учреждение: 14.11.2006 г. 1405 Дата выписки из воинского лечебного учреждения: Кем направлен: Яновичской участковой больницей. Диагноз направившего учреждения: Хронический обструктивный бронхит легких, обострение.

Диагноз при поступлении: Хронический обструктивный бронхит легких, обострение. Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II ст. Жалобы При поступлении, больной жаловался на одышку. Одышка возникала при незначительных физических нагрузках, при длительной ходьбе (объективно при подъеме на 5 этаж); периодически возникал кашель приносящий облегчение. При откашливании отделяется небольшое количество макроты.Макрота серого цвета, не имеет запаха.

Также больной жалуется на общую слабость, снижение работоспособности. Anamnesis morbi Считает себя больным в течение 8 лет. Обострения 2 раза в год, весной и осенью. Когда после переохлаждения появилась температура, появился насморк. Лечился амбулаторно. На фоне проводимого лечения общее состояние заметно ухудшилось, однако стали появляьтся явления одышки.В связи с ухудшением общего самочувствия и состояния терапевтом по месту жительства был направлен, для более специализированного лечения в ВОКБ. Anamnesis vitae Рос и развивался нормально.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, пневмонию. В течении последних 8 лет, каждый год (2-3 раза в год) в течении 2-х недель болеет простудными заболеваниями. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кровь и компонентов крови не переливали. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Социально-бытовые условия удовлетворительные.Со слов больного не курить и алкоголем не злоупотребляет.

Status praesens Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и во времени. Положение активное. Общий вид больного соответствует возрасту и полу. Выражение лица спокойное. Нормостенического типа телосложение, рост 180 см, вес 79 кг. Индекс Кетле равен 22. Кожный покров чистый. Тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки чистые бледно-розовой окраски. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.Щитовидная железа не увеличена.

Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии. Отеков нет. Органы кровообращения: При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.Границы относительной сердечной тупости: Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Органы дыхания: Дыхание затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается.

Одышка смешанного характера. Голос обычный. Грудная клетка нормостеническая. Ширина межреберных промежутков 1,0 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены хорошо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный.Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании равномерные.

Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность снижена. Перкуторный звук на передней и задней поверхностях грудной клетки над симметричными участками легких справа и слева – одинаковый легочной звук с коробочным оттенком.На передней поверхности – ясный, низкий и продолжительный звук во 2-м межреберье. На задней поверхности грудной клетики определяется ясный, низкий легочной звук. Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких: линия Справа слева l.parasternalis 6 межреберье - l.medioclavicularis 7 межреберье - l.axillaris anterior 8 межреберье 8 межреберье l.axillaris media 9 межреберье 9 межреберье l.axillaris posterior 10 межреберье 10 межреберье l. scapularis 12 ребро 12 ребро l.paravertebralis ост. отросток 1 поясн. позв. ост. отросток 1 поясн. позв. Высота стояния верхушек легких: Слева справа спереди 5 см над ключицами сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность нижних краев легких: Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см) правого левого вдох Выдох сумма вдох выдох сумма среднеключичная 1,5 1,5 3 - - - среднеподмышечная 2,5 2,5 5 2 2 4 лопаточная 1,5 1,2 Ширина полей Кренига слева и справа по 7 см. Аускультативно – жесткое дыхание над передними отделами легких.

Над нижними отделами легких выслушивается удлиненный выдох. Сухие хрипы.Система органов пищеварения: Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Стул регулярный.Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются.

Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.Обоснование предварительного диагноза На основании жалоб больного ( наличие одышки, возникающей при незначительных физических нагрузках, усиливается во время ходьбы, иногда ночью, периодический продуктивный кашель с отхождением макроты серого цвета, без запаха, снижения работоспособности, общую слабость); анамнеза ( считает себя больным в течении 8 лет с обострениями 2-3 раза в год); данных объективного исследования (в легких выслушивается жесткое дыхание); выставляем предварительный, Диагноз: Хронический обструктивный бронхит легких, обострение.

Пневмосклероз. Эмфизема легких.ДН II ст. Результаты лабораторно-инструментальных исследований Клинический анализ крови от 15.11.2006 г. Эритроциты – 4,5х1012/л Гемоглобин – 146 г/л Цветовой показатель – 0,97 Лейкоциты – 7,38х109/л базофилы – 1% эозинофилы – 1% палочкоядерные – 1% сегментоядерные – 75% лимфоциты – 18% моноциты – 4% CОЭ – 25 мм/ч Биохимический анализ крови от 15.11.2006 г. Общий белок – 80 г/л Общий билирубин – 12,8 мкмоль/л Прямой билирубин – 1,6 мкмоль/л Мочевина – 8,2 ммоль/л АЛТ – 14 Е/л АСТ – 22 Е/л Глюкоза – 7,5 ммоль/л Анализ мочи от 15.11.2006 г. Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – полная Реакция – кислая Удельный вес – 1017 Белок – нет Сахар – нет Лейкоциты – 0-1 в поле зрения Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения Анализ крови на РМП 15.11.2006 г. Отрицательный Рентгенография грудной клетки в трех проекциях от 15.11.2006 г. Заключение: Хронический бронхит с признаками обострения. Эмфизема, пневмония.

ЭКГ от 15.11.2006 г. Ритм синусовый 85 в минуту.

ЭОС типа SII SIII. Гипертрофия правых отделов предсердия и желудочков.Спирография от 16.11.2006 г. Заключение: Генерализованная обструкция II ст. Клинический диагноз и его обоснование На основании жалоб больного ( наличие одышки, возникающей при незначительных физических нагрузках, усиливается во время ходьбы, иногда ночью, периодический продуктивный кашель с отхождением макроты серого цвета, без запаха, снижения работоспособности, общую слабость); анамнеза ( считает себя больным в течении 8 лет с обострениями 2-3 раза в год); данных объективного исследования (в легких выслушивается жесткое дыхание); на основании данных лабораторно-инструментальных исследований (рентгенографически – хронический бронхит с признаками обострения, эмфизема, пневмония, спирографически – генерализованная обструкция II ст.) выставляем. Основной клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения.

Пневмосклероз.

Эмфизема легких.ДНII. Лечение 1.Стол №10. 2.Режим общий. 3.Меронем 0,4 по 1 таблетке 3 раза в день, внутрь. 4.Теопек 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день. 5.Амброксол 0,03 по 1 таблетке 3 раза в день, внутрь. 6.Sol. Euphyllini 2,4% – 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% – 400 ml и Дексаметазон 8мг – внутривенно капельно один раз в день. 7.Бронхолитин по 1 столовой ложке 3 раза в день. 8.Энап HL 10мг по ½ таблетки 2 раза в день. Дневники наблюдения за больным 16.11.2006г. Жалобы на общую слабость, одышку, затруднение дыхания.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. В легких крепитация в верхних отделах обоих легких. Жесткое дыхание. ЧД – 17 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.Отеков нет. Рекомендовано лечение продолжать. 17.11.2006г. Жалобы на затрудненное дыхание.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 150/80 мм рт.ст. В легких - единичные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. ЧД – 17 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.Отеков нет. Рекомендовано лечение продолжать. Эпикриз Волков Валентин Николаевич 1937 г.р находился в пульмонологическом отделении ВОКБ с 14.11.2006 года по 26.11.2005 года с диагнозом: Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения.

Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДНII. Был госпитализирован с жалобами на одышку возникающую при незначительных физических нагрузках. Болеет в течении 8 лет. развитию заболевания способствовало переохлаждение. Объективное исследование выявило в легких жесткое дыхание.Больному было проведено следующее лечение: Стол №10; Режим общий; Меронем 0,4 по 1 таблетке 3 раза в день, внутрь; Теопек 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день; Амброксол 0,03 по 1 таблетке 3 раза в день, внутрь; Sol. Euphyllini 2,4% – 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% – 400 ml и Дексаметазон 8мг – внутривенно капельно один раз в день; Бронхолитин по 1 столовой ложке 3 раза в день; Энап HL 10мг по ½ таблетки 2 раза в день. Обследован инструментально и лабораторно.

Клинический анализ крови от 15.11.2006 г.: Эритроциты – 4,5х1012/л; Гемоглобин – 146 г/л; Цветовой показатель – 0,97; Лейкоциты – 7,38х109/л; базофилы – 1%; эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 75%; лимфоциты – 18%; моноциты – 4%; CОЭ – 25 мм/ч. Биохимический анализ крови от 15.11.2006 г.: Общий белок – 80 г/л; Общий билирубин – 12,8 мкмоль/л; Прямой билирубин – 1,6 мкмоль/л; Мочевина – 8,2 ммоль/л; АЛТ – 14 Е/л; АСТ – 22 Е/л; Глюкоза – 7,5 ммоль/л. Анализ мочи от 15.11.2006 г.: Цвет – соломенно-желтый; Прозрачность – полная; Реакция – кислая; Удельный вес – 1017; Белок – нет; Сахар – нет; Лейкоциты – 0-1 в поле зрения; Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.

Анализ крови на РМП 15.11.2006 г. Отрицательный.

Рентгенография грудной клетки в трех проекциях от 15.11.2006 г. Заключение: Хронический бронхит с признаками обострения. Эмфизема, пневмония. ЭКГ от 15.11.2006 г. Ритм синусовый 85 в минуту. ЭОС типа SII SIII. Гипертрофия правых отделов предсердия и желудочков. Спирография от 16.11.2006 г. Заключение: Генерализованная обструкция II ст. Продолжает болеть.Заключение военно-врачебной экспертизы №15341 Фамилия: Волков Имя: Валентин Отчество: Николаевич День/Месяц/Год рождения: 25/08/1937 года Пол: мужской Воинское звание: сержант Воинская профессия: артиллерист Номер воинской части: 02198 Домашний адрес: Витебская область, Витебский район, Яновичский с/с, д. Задемако Одышка смешанного характера, постоянная, возникающая при незначительной физической нагрузке, усиливается во время ходьбы, иногда в ночное время.

Периодический продуктивный кашель, приносящий облегчение с небольшим количеством отделяемой макроты (серого цвета, без запаха). Также больной жалуется на общую слабость и снижение работоспособности.

Обратился 14.11.2006 г. находился на лечение в ВОКБ. Объективное исследование выявило жесткое дыхание в легких. Клинический анализ крови от 15.11.2006 г. Эритроциты – 4,5х1012/л Гемоглобин – 146 г/л Цветовой показатель – 0,97 Лейкоциты – 7,38х109/л базофилы – 1% эозинофилы – 1% палочкоядерные – 1% сегментоядерные – 75% лимфоциты – 18% моноциты – 4% CОЭ – 25 мм/ч Биохимический анализ крови от 15.11.2006 г. Общий белок – 80 г/л Общий билирубин – 12,8 мкмоль/л Прямой билирубин – 1,6 мкмоль/л Мочевина – 8,2 ммоль/л АЛТ – 14 Е/л АСТ – 22 Е/л Глюкоза – 7,5 ммоль/л Анализ мочи от 15.11.2006 г. Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – полная Реакция – кислая Удельный вес – 1017 Белок – нет Сахар – нет Лейкоциты – 0-1 в поле зрения Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения Анализ крови на РМП 15.11.2006 г. Отрицательный Рентгенография грудной клетки в трех проекциях от 15.11.2006 г. Заключение: Хронический бронхит с признаками обострения.

Эмфизема, пневмония.

ЭКГ от 15.11.2006 г. Ритм синусовый 85 в минуту. ЭОС типа SII SIII. Гипертрофия правых отделов предсердия и желудочков.Спирография от 16.11.2006 г. Заключение: Генерализованная обструкция II ст. На основании статьи 724 графа III, «Расписание болезней и физических недостатков», приказа МО РБ №416 от 24.10.2006 г. «Положение о медицинском освидетельствовании в вооруженных силах РБ», считать сержанта Волкова В.Н. не годным к военной службе.