Академическая история болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

"Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России)

 

Факультет:

Кафедра невропатологии.

 

Академическая история болезни

Ф.И.О.: Взоров Александр Дмитриевич,66 лет Дата поступления в клинику: 26.03.12  

Санкт-Петербург, 2012 г.

1. Ф. И . О.: Взоров Александр Дмитриевич 2. Возраст: 66 лет 3. Место работы: ветеран труда

Anamnesis morbi

Anamnesis vitae

Родился в Санкт-Петербурге в 1945 году здоровым, доношенным ребенком. Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учится начал с 7 лет. окончил 10 классов. Закончил институт советской армии в 1983 году.

Жилищные условия

Проживает в двухкомнатной квартире с женой.

Перенесенные заболевания

В раннем детстве перенес корь. Была проведена аппендэктомия, дату точно сказать не может.

Наследственный анамнез

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов, продуктов питания не отмечает.

Трансфузионный анамнез.

Кровь ни разу не переливалась.

Эпидемиологический анамнез

Объективное исследование. Общее сотояние –удовлетворительное. Положение больного – активное

Органы кровообращения.

При осмотре: область сердца без деформаций. Верхушечный толчок не виден. При пальпации: верхушечный толчок в V м/р на 0.5 см кнутри от… Границы относительной сердечной тупости: правая – 1.0 см вправо от грудины в IV м/р, верхняя – III м/р, левая – 0.5 см…

Органы дыхания.

При пальпации – грудная клетка в меру эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично. При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями –… При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого…

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются.

Психический статус

Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием.. Память, внимание сохранены.. Бред, галлюцинации не выявлены.

Неврологический статус

Сознание: ясное.

Общемозговые явления: головная боль, чувство шума в голове.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.

Черепно-мозговые нервы.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения, поле зрения не изменены. Гемианопсии не обнаружено. Цветоощущение не изменено. III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр 5 мм., равномерные, Д=S, реакция на сет… V пара. Жевательные мышцы не напряжены, трофика не изменена. Нижняя челюсть при открывании рта с ассиметрией влево.…

Двигательные функции конечностей и туловища.

Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4),… Брюшные рефлексы сохранены.

Чувствительность.

Поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная, сложная чувствительность не нарушены. Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет.

 

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера отрицательный.

Потоотделение не нарушено. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны.

Симптом Ашнера отрицательный.

Исследование высших корковых функций

Зрительная, обонятельная, вкусовая ,слуховая агнозия не характерна. Параклиническое обследование и консультации специалистов Клинический анализ крови:

Биохимический анализ крови

Креатинин 75 мкмоль/л

Билирубин 15 мкмоль/л

сахар крови 6,1 ммоль/л;(N 3,5-5,6 ммоль/л)

АСТ 22,3 Ч/L (N 10-37);

АЛТ 25,9 МЕ/Л (N 0-41);

мочевина 5,9 ммоль/л (N 2,5-11 ммоль/л);

Общий анализ мочи

Моча желтого цвета, мутная, реакция щелочная, удельный вес 1020, белок-0,272 г/л, аморфные фосфаты - +++, трипельфосфаты - ++, эпителиальные клетки - +, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

 

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 70 в минуту. R-R – 1,00; R-Q – 0,16; QRS – 0,08; QRS T – 0,08/

Гипертрофия левого желудочка.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с режимами цветового и ангиоспектрального анализа.

Заключение: Данные дуплексного исследования артерий брахиоцефального дерева свидетельствует о атеросклеротическом поражении сосудов. Гемодинамически не значимый стеноз левой внутренней сонной артерии.

Доплерография.

УЗДГ

Данные УЗДГ свидетельствуют об атеросклеротическом поражении сосудов. Снижен кровоток по общей сонной артерии справа. Признаки стенозирования внутренней сонной артерии слева. Снижение кровотока по средней, передней и задней мозговой артерии справа.

Консультация окулиста

Ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта.

Консультация логопеда

Топический диагноз и его обоснование Транзиторная ишемическая атака в ВББ выставлен на основании: 1.жалоб

Клинический диагноз

Транзиторная ишемическая атака в ВВБ от 13.02.12 . Дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени с преимущественной недостаточностью в… Осложнения:

Дифференциальный диагноз.

Инсульт необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих апоплексиформно: апоплектиформный синдром при инфаркте миокарда; апоплектиформное…    

Этиология и патогенез.

Этиология: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм, артерииты инфекционной и инфекционно-аллергической природы, заболевания крови, пороки… На формирование инсульта влияют: · скорость развития и длительность ишемии

Прогноз

Течение может быть: 1. благоприятным регредиентным 2. ремитирующее

Дневник курации.

 

 

06.04.2012

 

t тела: 36,6 С^0.

АД : 130/90 мм.рт.ст.

Ps: 68 уд/мин

 

Жалобы на легкое головокружение, слабость правой ноги и руки. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, настроение устойчивое. Кожа и слизистые обычной окраски. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем нет. Получает соответствующее лечение. Речь не страдает. Настроение устойчивое. Получает соответствующее лечение.

 

 

07.04.2012

 

t тела: 36,7 С^0.

АД : 130/90 мм.рт.ст.

Ps: 72 уд/мин

 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, настроение устойчивое. Жалоб со стороны внутренних органов нет. Продолжает получать лечение.

 

09.04.2012

 

t тела: 36,7 С^0.

АД : 130/90 мм.рт.ст.

Ps: 72

 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, настроение устойчивое. Жалоб со стороны внутренних органов нет. Продолжает получать лечение.

 

 

Подпись куратора:

 

Список использованной литературы

 

1. Скоромец, М, 1998 «Нервные болезни»
2. Иванова С.Б., Коновалов Д.А. «Диагностика церебральной патологии» - К. , 2005
3. Батищева К.С., Калымов А.Д, «Цереброваскулярные заболнвания»
4. Материалы Интернет