Академическая история болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

"Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России)

 

Факультет:

Кафедра невропатологии.

 

 

Академическая история болезни

Ф.И.О., пациента: Савельев Виктор Александрович, 66 лет Дата поступления в клинику: 02.04.12  

Санкт-Петербург

 

Г.

Паспортная часть :

1. Савельев Виктор Александрович

2. Дата рождения: 11.05.1945

3. Место работы: пенсионер

4. Место постоянного жительства: ул. Караваевская д.22 кв.117

5. Дата поступления в клинику: 02.04.12

Жалобы при поступлении:

Поступил с жалобами на периодические спонтанные головокружения, головные боли, шум в голове, снижение памяти, общую слабость.

 

Anamnesis morbi

Anamnesis vitae

Родился в 1945 году здоровым, доношенным ребенком. Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учиться начал с 7 лет. Окончил 10 классов, получил среднее техническое образование.

Работал инженером-технологом и ОТК на заводе «Двигатель», профессиональная вредность – отрицает.

Проживает с женой, в материальном обеспечении помогают сын и дочь.

Алкоголем не злоупотребляет, курение – до 1967 года.

Перенесенные заболевания

Аппендэктомия в 1967 году, острый инфаркт миокарда в 2007 году, ишемический инсульт в БЛЗМА в 2008 году, в БЛСМА в 2008 году, хр. бронхит, варикозная болезнь вен обеих нижних конечностей.

Наследственный анамнез

О родителях ничего не знает, дети здоровы.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость каких либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Трансфузионный анамнез.

Кровь за последние 6 месяцев не переливалась.

Эпидемиологический анамнез

ВИЧ, гепатит, туберкулез, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает. За последние полгода за пределы РФ не выезжал.

Страховой анамнез

  Объективное исследование. Общее состояние – удовлетворительное.

Органы кровообращения.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 1.0 см справа от грудины в IV м/р, верхняя – III м/р, левая – 2.0 см влево от левой… Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины в IV м/р,… При аускультации: приглушенность сердечных тонов. На верхушке сердца - ритм правильный, 1 тон не ослаблен, без…

Органы дыхания.

При пальпации – грудная клетка в меру эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично. При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями – легочный,… При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого…

Желудочно – кишечный тракт

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, 2 см в диаметре, плотноэластической консистенции с гладкой…  

Гепатолиенальная система

Размеры печени по Курлову: Правая среднеключичная линия – 11 см. Передняя срединная линия – 9 см.

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются.

Психический статус

Неврологический статус Сознание: ясное.

Черепно-мозговые нервы.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения, поле зрения не изменены. Гемианопсии не обнаружено. Цветоощущение не изменено. Глазное дно. Точечные кровоизлияния, микроаневризмы, венозные изменения, отек… III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр 5 мм., равномерные, Д=S, реакция на свет живая,. Движения глазных яблок в полном…

Двигательные функции конечностей и туловища.

Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4),… Брюшные рефлексы сохранены.

Чувствительность.

Гиперестезия по типу «носков». Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет.. Симптом Лассега отрицательный.

 

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера отрицательный.

Потоотделение не нарушено. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны.

Симптом Ашнера отрицательный.

Исследование высших корковых функций

Зрительная, обонятельная, вкусовая ,слуховая агнозия не характерна. Параклиническое обследование и консультации специалистов Клинический анализ крови от 02.04.2012:

Биохимический анализ крови от 03.04.2012

ЛПНП 3,2 ммоль/л (N 0-3,5)

ЛПВП 1,0 ммоль/л (N 0,9-1,8)

ЛПОНП 0,4 ммоль/л

Триглицериды 0,89 ммоль/л (N 0,5 -1,81)

холестерин 4,6ммоль/л (N 0-6,1);

Общий анализ мочи от 04.04.2012

к-во 200 мл., цвет желт.(N с/жел.), уд.вес. 1021 (N 1008-1026), ацетон (-) (N отр.), белок (-), мскопия осадка : цилиндры (-) (N отс.), эпителий 1 в п/з (N 0-3 в п/з), эр. (-) (N отс.), лейк. 2-3 в пз(N 2-3 в п/з), эритр 6-8 (N 0-5 в п/зр).

 

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 67 в минуту. Местные нарушения внутрижелудочковой проводимости в области нижней стенки.

УЗДГ артерий брахиоцефального дерева и вилизиева круга

Заключение: атеросклеротическое поражение сосудов. Снижен кровоток по внутренним сонным артериям с двух сторон. Снижен кровоток по передним мозговым артериям с двух сторон, по левой задней мозговой артерии,

Консультация окулиста

Vis OD=0,7 Vis OS = 0,7

Ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта.

Консультация логопеда

Топический диагноз и его обоснование Ишемический инсульт в ВББ Выставлен на основании: 1.жалоб

Дифференциальный диагноз.

Инсульт необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих апоплексиформно: апоплектиформный синдром при инфаркте миокарда; апоплектиформное…  

Этиология и патогенез.

Этиология: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм, артерииты инфекционной и инфекционно-аллергической природы, заболевания крови, пороки… На формирование инсульта влияют: · скорость развития и длительность ишемии

Прогноз

Течение инсульта может быть: 1. благоприятным регредиентным 2. ремитирующее

Дневник курации.

06.04.2012 Время осмотра : 10:15 t тела: 36,6