Диференційна діагностика гострого апендициту.

Гострі захворювання органів черевної порожнини мають ряд основних симптомів:

- біль різного характеру і локалізації;

- рефлекторна блювота;

- розлад нормального відходження кишкових газів та калу;

- напруження черевних м’язів.

Але вищевказані симптоми можуть бути при різних гострих захворюваннях органів черевної порожнини.

Гострий апендицит необхідно диференціювати від:

- гострих захворювань шлунку (гострого гастриту, харчових токсикоінфекцій, перфоративної виразки шлунку та ДПК);

- деяких захворювань жовчного міхура та підшлункової залози (гострий холецистит, жовчно-кам’яна хвороба, гострий панкреатит, гострий холецистопанкреатит);

- деяких захворювань кишечника (гострий ентерит або ентероколіт, хвороба Крона, гострий дівертикуліт та його перфорація, гостра кишкова непрохідність);

- деякі захворювання жіночих статевих органів (ендометрит, пельвіоперитонит, позаматкова вагітність, розрив яєчника, перекрути кісти яєчника);

- захворювань сечостатевої системи (сечокам’яна хвороба, ниркова коліка, пієлонефріт);

- інших захворювань, симулюючи ГА (гострий адгезивний плеврит та плевропневмонія, захворювання серця).

Гострий гастроентеріт. На початку приступу ГА в 60% випадків біль починається в епігастральній ділянці і лише потім локалізується в межах розташування ЧВ.

При гострому гастриті, як і при ГА, буває нудота, блювота, але при гастроентеріті вона багаторазова.

При гострому гастриті, гастроентериті, харчової токсикоінфекції відсутнє напруження м’язів передньої черевної стінки, болючість при пальпації носить розлитий характер і не локалізується в правій клубовій ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга та інші симптоми характерні для ГА, негативні.

Перфоративна виразка шлунку та 12-ти палої кишки. Помилки при розпізнанні перфоративної виразки шлунку та ДПК і ГА можливі тому, що обидва захворювання починаються раптово, характеризуються болем в животі, нарешті, обидва можуть приводити до розлитого гнійного перитоніту.

Прикрита перфорація при затіканні вмісту шлунку і ДПК в праву клубову ямку може симулювати клініку ГА.

Для уточнення діагнозу перфоративної виразки необхідно з’ясувати виразковий анамнез. В більшості спостережень хворі на протязі ряду років страждають виразковою хворобою.

Ведуча ознака перфорації виразки шлунку чи ДПК – раптовий гострий “кинджальний” біль в животі, який безперервно зростає. По мірі розповсюдження шлункового вмісту по правому боковому каналу з’являється біль та напруження черевної стінки в правій половині живота, що симулює ГА.

При проривній виразці в наслідок надходження шлункового вмісту в черевну порожнину виникає бурна реакція з боку всієї очеревини і з’являються ознаки загального перитоніту. При ГА завжди переважають явища місцевого подразнення очеревини.

Гострий холецистит за перебігом та клінікою має багато спільного з ГА, (в процесі онтогенезу, купол сліпої кишки та ЧВ може спостерігатися в правому підребер’ї). Як ГА, так і гострий холецистит частіше за все починається раптово, з болю в животі, але при гострому холециститі біль може бути як приступами, так і постійним. Він з’являється в правому підребер’ї, з іррадіацією в праву лопатку, поперек і праву надключичну ділянку. При ГА іррадіації болю нема. При об’єктивному обстеженні необхідно звертати увагу на наявність жовтяниці. При деструктивних формах гострого холециститу температура може підніматися до 40^оС. При пальпації відмічається болючість в правому підребер’ї. Інколи можливо пропальпувати збільшений жовчний міхур. Симптоми Грекова-Ортнера, Мерфі, френікус-симптом позитивний.

Гострий холецистит, як і ГА, неможливо діагностувати на основі тільки одного позитивного симптому. Необхідно комплексне обстеження хворого з врахуванням анамнезу, даних об’єктивного, лабораторного, а надалі і рентгенологічного та ультразвукового обстеження.

Гострий панкреатит має різний клінічний перебіг і часто викликає великі труднощі в розпізнаванні, тому що нагадує багато гострих захворювань черевної порожнини, в тому числі і ГА.

Гострий панкреатит, як і ГА, починається гострим болем в животі, але інтенсивність їх різко відрізняється. При панкреатиті біль оперізувальний, віддає частіше в спину і ліву поперекову ділянку. При деструктивних формах гострого панкреатиту біль може настільки сильним, що може викликати шоковий стан.

Другим важливим симптомом при гострому панкреатиті є блювота. Вона буває нестерпна, як ні при якому іншому гострому захворюванні черевної порожнини, інколи приймає характер нестримної.

При гострому панкреатиті живіт вздутий за рахунок рефлекторного парезу кишечника. При пальпації епігастральної ділянки визначається болючість в поперековому напрямку, по ходу розташування підшлункової залози. Симптоми Воскресенського та Мейо-Робсона позитивні.

При тяжких формах гострого панкреатиту шкіряні покрови мають землистий колір, значний ціаноз губів та нігтів, спостерігається падіння АТ тиску, невідповідність між пульсом та температурою – частий і малий пульс при субфібрильній або нормальній температурі.

В динаміці захворювання мають значення біохімічні дослідження крові на вміст α-амілази, ліпази та цукру.

Термінальний ілеїт (хвороба Крона). Це обмежена флегмона кишки в різних фазах її розвитку. Вона може вражати будь який відділ тонкої та товстої кишки, але частіше за все термінальний ілеїт симулює ГА.

При хворобі Крона спостерігається переймоподібний біль в правій клубовій ділянці, що віддає в епігастральну ділянку і пупок. При пальпації біль в правій клубовій області, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзинга позитивні.

Захворювання починається із загального нездужання, ознобу, підвищення температури (до 38-39^оС), потім з’являється біль в правій клубовій ділянці, яка поступово підсилюється. Часто буває пронос з великим виділенням водянистого калу, в якому може знаходитися домішка слизу та крові.

Однак загальний стан хворих відносно добрий, вони ведуть себе активно, вільно змінюють положення тіла. При пальпації напруження м’язів та біль в правій здухвинній ділянці менш виражений, ніж при ГА. Для хвороби Крона характерний високий лейкоцитоз. В деяких випадках діагноз хвороби Крона ставиться тільки під час операції.

Гострий ендометрит, позаматкова вагітність, апоплексія (розрив) яєчника – ряд гінекологічних захворювань, які характеризуються подразненням очеревини, але при цьому м’язового захисту немає. Позитивний симптом Промтова – болючість матки при зміщенні її вправо, вліво, або доверху при вагінальному дослідженні, спостерігається при запалюваних процесах статевих полових органах. Тобто для диференційної діагностики необхідно обов’язкове обстеження піхви та прямої кишки, при необхідності – пункцію заднього склепіння, враховуючи інші дані анамнезу, клінічного та лабораторного обстежень. Слід пом’ятати, що при наявності крові у животі симптоми подразнення очеревини можуть спостерігатись і при м’якому животі, або бути слабо позитивними.

Сечокам’яна хворобахарактеризується сильними, приступоподібними болями. Хворі не спокійні, не можуть найти зручного положення тіла. При урологічних захворюваннях симптом Пастернацького частіше позитивний. Особливо тяжко диференціювати сечокам’яну хворобу з позаочеревинним або ретроцекально розташованим відростком. Спостерігаються дизуричні прояви, патологічні зміни при аналізі сечі (білок, еритроцити, лейкоцити, бактерії, слиз).

Гострий апендицит у дитячому віці діагностується складніше, ніж у дорослих.

У дітей молодшого віку недорозвинутий великий сальник; пластичні властивості очеревини недостатньо розвинуті і опірність їх до інфекції знижена. Запалювальний процес в ЧВ прогресує у них швидше ніж у дорослих, і нерідко вже в першу половину доби від початку захворювання приводить до деструкції та перфорації.

Про наявність болю в правій здухвинній ділянці можливо судити на підставі “підтягування ніжки” (пальпація клубової ділянки справа супроводжується згинанням правої ніжки дитини), а також симптому “відштовхування руки” - дитина своїми руками відштовхує руку лікаря).

Диференційна діагностика ГА у дітей являє значні труднощі. Частіше за все її необхідно проводити з глистяною інвазією, гострим запаленням мезентеральних лімфатичних вузлів, інвагінацією, інфекційними захворюваннями, гострими шлунково-кишковими захворюваннями, захворюваннями сечової системи, запальними процесами в черевній порожнині не апендикулярного походження, ревматизмом, геморагічним капіляротоксикозом.

Гострий апендицит у вагітних в перші два-три місяця має типовий перебіг. З четвертого місяця вагітності його діагностика утруднена. Сліпа кишка і ЧВ зсуваються в гору збільшеною маткою. Виражена болючість при пальпації з’являється пізно і часто визначається не в типовому місці, а вище матки і справа. Іноді найбільша болючість визначається в поперековій ділянці. Для визначення локалізації болючісті доцільна пальпація хворої на лівому боці. Біль посилюється в правій половині живота в положенні хворої на правому боці, коли матка тисне на вогнище запалення (симптом Міхельсона). Посилення болю в правій клубовій ділянці при натисненні на ліве ребро матки також характерно для ГА у вагітних (симптом Бредо).

Гострий апендицит у похилому і старечому віці характеризується раннім розвитком деструктивних змін в ЧВ і схильністю до тромбоутворення. Іншою особливістю ГА в цьому віці є слабка виразність таких симптомів, як біль, болючість при пальпації і виразність напруження черевної стінки. Часто біль на початку захворювання не має чіткої локалізації. По мірі прогресування процесу в ЧВ біль концентрується в правій клубовій ділянці. Температура тіла залишається в більшій проміжок часу нормальною або дещо підвищеною, а кількість лейкоцитів у крові – без змін. Утворення апендикулярного інфільтрату в старечому віці спостерігається часто, причому багато з них абсцедують. Необхідно говорити не стільки про атиповість клінічного перебігу ГА у цієї групи хворих, скільки про недостатність яскравості місцевих клінічних ознак хвороби.

Хірургічне лікування.Діагноз ГА або підозра на його виникнення є показанням до невідкладної госпіталізації в хірургічний стаціонар, а рання операція - основний фактор, що визначає успіх лікування. Спостереження хворого на етапі лікарської допомоги з метою уточнення діагнозу ГА неприпустимо.

При підозрі на ГА протипоказано: застосування місцевого тепла, введення аналгетиків, застосовування клізми.

Тактика хірурга при ГА. Діагноз ГА є показанням до термінової операції - апендектомії.

Не підлягають терміновому оперативному втручанню хворі з щільним апендикулярним інфільтратом, з апендикулярною колікою якщо є позитивна динаміка на протязі 2-х годин спостереження.

Абсолютним протипоказанням до апендектомії можна вважати тільки агональний стан хворого.

Відносними тимчасовими протипоказаннями до апендектомії є тяжкий стан хворого, за рахунок супутніх захворювань (гострий інфаркт міокарда, запалення або набряк легень, сердцево-легенева недостатність тощо).

В інших випадках апендектомія повинна бути виконана при встановленому діагнозі ГА на протязі 2-х годин з моменту госпіталізації хворого.

Як бути в незрозумілих випадках? При підозрі, що залишається на ГА, при виключенні захворювань з боку інших органів і систем, слід встановити показання до апендектомії. При цьому в історії хвороби необхідно обґрунтувати можливість іншого діагнозу, який вносить сумнів в діагностику та встановлення показань до апендектомії. Це необхідно починати з реєстрації найважливіших симптомів та лабораторних показників, та запису їх виразності в історії хвороби кожну годину. Якщо на протязі 2-х годин діагноз ГА не знято необхідна операція.

“Яка операція сама проста? – апендектомія. Яка операція сама складна? – апендектомія.”

Чим раніше зроблена операція , тим менше ускладнень і нижче летальність.

Як бути у випадку “даремних апендектомій”, коли під час апендектомії у ЧВ хірург не знаходить запальних ознак . І.М.Матяшин, роглядаючи питання про “даремні апендектомії” пише “… что абсолютно напрасными их назвать нельзя, так как при гистологическом исследовании выясняються изменения вплоть до деструкции стенки отростка”. З другого боку апендектомія на фоні тяжкого супутнього захворювання значно погіршує його перебіг, що в деяких випадках може привести до летального наслідку.

Розтин черевної порожнини, ревізія ілеоцекального кута, органів черевної порожнини не завжди дають додаткові дані для діагностики вже недіагнастованих таких тяжких захворювань, як пневмонія, дизентерія, інфаркт міокарду і деякі інші, при яких розтин черевної порожнини і апендектомія не корисні. Але хірург робить апендектомію і використовує додаткові методи обстеження в післяопераційному періоді для остаточного діагнозу. Тому думаючи про різноманітність клініки ГА необхідно використовувати всі можливі додаткові методи обстеження для виключення або підтвердження ГА.

Таким чином, на підставі вище викладеного тактику хірурга необхідно визначати вказівками методичного листа Ленінградського інституту швидкої медичної допомоги від 1963 р.: “Следует ли удалять червеобразний отросток, когда во время операции обнаруживаеться заболевание других органов брюшной полости, а не острый аппендицит. Аппендектомия в этих случаях показана, если в отростке имеются вторичные воспалительные изменения или он был травмирован во время операции. Аппендектомия показана также, когда при клинической картине острого аппендицита, не обнаруживается патологических изменений в других органах брюшной полости.”

Сучасна техніка видалення ЧВ розроблена Мак Бурнеєм, Н.М. Волковичем та П.Г.Д’яконовим.

Н.М.Волкович, учень В.А.Караваєва, керував спочатку кафедрою госпітальної хірургії (1903), а потім факультетської хірургії (1905 - 1911) Київського медичного інституту. Розріз Н.М. Волковича заснований на концепції обережного відношення до м’язів черевної стінки при виконанні операції та необхідності роз’єднання волокон, а не перетинання їх, є основоположним в хірургічному доступі в правій здухвинній ділянці.

Техніка операції. Апендектомія може виконуватись під місцевим знеболюванням 0,25% розчином новокаїну за О.В.Вішневським. При наявності ознак перитоніту потрібний загальний наркоз. Але безумовно при виборі методу знеболювання, потрібно враховувати стан хворого і його бажання.

Роблять розріз за Мак Бурнеєм (Волковичем-Д’яконовим), Ленандером (параректальний). Інколи – поперековий розтин за В.І. Колесовим, Шпренгелем або Вінкельманом.

Розтин за Мак Бурнеєм роблять сантиметрів 4-8 досередини від spina illiaca anterior superior, вздовж ходу волокон зовнішнього косого м’язу, так, щоб одна третина розтину знаходилась вище названої ості, а дві третини нижче. Розрізавши апоневроз m.obliqus abdominis externi, волокна mm.internus et transversus роз’єднують в напрямі, перпендикулярному до розтину.

Гачками розширюють зроблений у м’язах отвір, розрізують внутрішньоочеревинну фасцію й очеревину.

Н.М.Волкович запропонував розширювати розтин Мак-Бурнея шляхом розсовування внутрішнього косого та поперекового м’язів до середини з надсіченням зовнішнього краю піхви прямого м’яза живота.

Якщо виникають труднощі під час операції, слід розширити розріз вгору чи вниз по краю прямого м’яза живота по Богословскому.

Богоявленський запропонував розширяти операційну рану в медіальний бік без розсічення прямого м’язу живота, а В.І.Колесов – з розсіченням прямого м’язу живота. Розріз повинен бути достатньої довжини.

Знаходять сліпу кишку, виводять її в рану і, відшукавши ЧВ на перетині taenia, біля місця впадання клубової кишки (ileum terminale) перев’язують брижу ЧВ і відрізають її від відростка. Останній перев’язують кетгутом, ампутують, а куксу його, витерши стерильним тампоном і обробивши розчином йоду, інвагінують і перитонізують за допомогою накладеного раніше на сліпу кишку серозно-м’язевого кисетного і Z-подібного швів.

При розлитому перитоніті операцію роблять під загальним знеболюванням через серединну лапаротомію.

Деякі особливості апендектомії.

1. При проведенні місцевої анестезії необхідно внутрішньоочеревне введення та введення в ретроцекальний простір розчин новокаїну. Лише після цього марлевою серветкою необхідно вивести сліпу кишку в рану разом з ЧВ.

2. Якщо є пухкі спайки або зрощення з сальником, ЧВ обережно звільняють від них.

3. При фіксації і труднощах виведення купола сліпої кишки в операційну рану корисно розсікати парацекальну очеревину по зовнішньому краю сліпої кишки.

4. Якщо ЧВ без патологічних змін запалення, то необхідно продивитися термінальний відділ клубової кишки на протязі 80-100 см і при відсутності запалювальних змін, що пояснюють клінічну картину ГА, виконати апендектомію.

5. Після перетиснення ЧВ біля його основи перев’язують його тонкою кетгутовою ниткою. Заслуговує уваги вибір рівня перев’язки ЧВ, бо залишення довгої кукси ЧВ може викликати абцес кукси.

6. Кісетний шов накладається на такій відстані від кукси, при якому можливе вільне занурення кукси. При незміненій стінці сліпої кишки кісетний шов накладають, відступаючи від кукси на 1-1,5см. Краще кісетний шов накладати по А.А. Русанову, двома півколами. Якщо стінка сліпої кишки інфільтрована і накладання кісетного шва неможливе , то кукса відростку може бути перітонізована окремими серозно –м’язовими швами.

7. При обробці брижі ЧВ першочерговому лікуванню підлягає внутрішня її порція, тобто з боку носика кровозупинного затискача.

8. У випадку технічних ускладнень зумовлених широким спайковим процесом, короткою брижою ЧВ або ретроцекальним його розташуванням, необхідно прибігти до ретроградного видалення ЧВ.

9. Після апендектомії хірург повинен перевірити черевну порожнину на гемостаз.

10. Якщо в черевній порожнині був ексудат, то необхідно ретельно висушити його за допомогою тампонів, не забуваючи при цьому осушити порожнину малого тазу.

11. При наявності в черевній порожнині мутного ексудату для введення антисептиків залишається тонка ПХВ-трубка (мікроірігатор), яка виводиться через операційну рану черевной стінки. Мікроірігатор видаляється з черевної порожнини на 2-3 добу після операції.

12. При наявності гнійно-некротичних тканин в переапендікулярному просторі черевна порожнина зашивається до підшкірної клітковини і дренується ПХВ трубкою діаметром 10 мм, яка виводиться через окремий розріз.

13. При наявності розлитого перитоніту черевна порожнина дренується у відповідності із сучасними принципами лікування гострого перитоніту.

Для профілактики інфекційних ускладнень з боку операційної рани вирішальне значення має педантичне виконання принципів асептики та антисептики, надійний та ретельний гемостаз під час операції. Застосування первинно відсроченні швів на шкіру при деструктивних апендицитах з перитонітом або у випадку негативного прогнозу розвитку інфекційних ускладнень в рані.

Перша перев’язка проводиться на другу добу після операції, а остання на 6-7 добу для знаття швів. В інші дні – за показаннями.

При затримці стільця до 3-4 діб, необхідно зробити очисну клізму.

Застосування антибіотиків необхідно при деструктивних формах ГА.

Починаючи з 2-го дня при відновленні перистальники кишечника хворому призначається стіл 1а і дозволяється вживати протерті супи, каші, кефір, бульйон, в раціон може бути включені парові котлети, печиво.