Грижі живота

Грижі живота, які частіше зустрічаються у чоловіків переважно в осіб молодого віку (80-85%) залишаються одним з найпоширеніших хірургічних захворювань.

З перших років радикальної хірургії гриж, покладеної Бассіні (Bassini) у 1887 році, рецидиви захворювання переслідували хірургів незалежно від їх досвіду та ступеня майстерності.

Вивченням цієї патології починають свою класичну освіту по хірургії всі лікарі. В житті хірурга грижесечіння часто є першою операцією, яка приносить велике задоволення. Однак трапляються випадки, коли, здавалося б, відмінно виконана операція веде до тяжких страждань хірурга з приводу післяопераційних ускладнень оперованого їм хворого, які, на жаль, бувають і в наші дні.

Навіть найбільш поширені втручання з приводу пахвинної чи стегнової грижі при невмілому травматичному оперуванні містять в собі небезпеку поранення магістральних кровоносних судин та сечового міхура, розвитку інфекції в операційній рані, тощо.

Протягом останнього сторіччя навіть затятим прихильникам пластики власними тканинами стала зрозумілою необхідність використання синтетичних матеріалів для закриття дефектів черевної стінки.

В даний час в світі широке поширення отримали нові типи оперативних втручань із застосуванням аллопластичних матеріалів, які практично не викликають реакції відторгнення, знижують ризик розвитку рецидиву до мінімуму та дозволяють закривати великі грижові дефекти передньої черевної стінки. Для зниження травматичності операцій із приводу гриж, скорочення термінів перебування хворих в стаціонарі, а також термінів соціальної і трудової реабілітації в теперішній час розробленні методи лапароскопічних втручань із застосуванням синтетичних сіток, що дозволяє робити пластику грижових дефектів без великих розрізів.

За даними симпозіуму “Актуальні питання герніології”, що пройшло в жовтні 2001 р. у Москві, за 2000 рік у Європі виконано близько 860000 операцій при пахвинних грижах з використанням сітчастого протезу (лапароскопічним і “відкритим” способами), а також 230000 операцій при вентральних грижаж, з них –75% - без натягу.

Не зважаючи на сучасні досягнення герніології, летальність при защемлених грижах у хворих молодого та середнього віку, складає 2,8 - 3% (Козлов І.З., Андросова Т.П.,1972; Комаров В.Д., Буляков В.М.,1978).

Визначення поняття.Грижі живота поділяють на зовнішні та внутрішні.

Зовнішні грижі живота утворюються в анатомічно слабких місцях черевної стінки. Розрізняють такі види зовнішніх гриж живота: пахвинні, стегнові, пупкові, білої лінії живота.

До внутрішніх гриж відносяться: діафрагмальні (Бохдалека), парастернальна грижа зліва (Ларея), справа - грижа Моргані, парадуоденальная грижа ( грижа Трейца), грижа отвору Вінслова, грижа брижі тонкої або поперекової кишки, надміхурова грижа, грижа брижі сігмовидної кишки, грижа страфоходного отвору діафрагми.

Рідкі грижі (бічні грижі живота, мечевідного відростка, поперекові, промежині, седалищні, грижі спігелевої лінії, грижі піхви прямого м’язу живота).

Виділяють також післяопераційні і пістравматичні грижі.

До поняття “грижа” наближаються поняття евентерація та випадання.

Евентерація - дефект, що гостро розвивається, в очеревині та м’язово - апоневротичному шарі передньої черевної стінки, внаслідок утворення якого створюються умови для розгерметизації черевної порожнини та виходу кишок за її межі. Евентерації бувають травматичні та післяопераційні.

Випаданням називають такий стан, коли відбувається вип’ячування органу або частини його, не вкритої очеревиною.

Зовнішні грижі живота складаються з грижових воріт, грижового мішка, грижового вмісту та зовнішніх грижових оболонок.

Для утворення набутих гриж необхідні фактори, що створюють передумову для грижі і саму грижу.

До факторів, що створюють передумову для грижі відносяться анатомічна “неповноцінність” черевної стінки, особливість будови тазу та великі розміри внутрішнього кільця у жінок, паралічі нервів, що іннервують черевну стінку.

До причин, що ведуть до грижі, відносяться: важка фізична праця, тяжкі пологи, тривалий кашель, закріпи та інші патологічні стани, що супроводжуються частим підвищенням внутрішньочеревного тиску.

У розвитку деяких зовнішніх гриж живота, особливо пахвинних, можна виділити чотири стадії.

Спочатку, при наявності слабкісті черевної стінки та дії причин, що можуть привести до грижі формуються грижові ворота. В момент кахикання в області грижових воріт відчуваються штовхоподібні рухи паріетальної очеревини. Грижового мішка в цій стадії (початкова грижа) поки немає. В другій стадії грижа має всі складові частини, але грижовий мішок не виходить через товщу черевної стінки й грижа з’являється лише в момент фізичної напруги, зникаючи зразу ж після зняття напруги (неповна грижа). В третій стадії (повна грижа) грижа виходить за межі черевної стінки, викликаючи її вип’ячування при вставанні або при незначному фізичному навантажені. До четвертої стадії відносять грижі великих розмірів.

При грижах, які можливо вправити, вип’ячування легко вправляється при легкому натискуванні пальцем.

При розвитку зрощень серозних оболонок, спайок настає часткова або повна невправимість вмісту грижі. Невправимими частіше бувають пупкові, стегнові грижі та грижі білої лінії живота.

Невправимі грижі слід відрізняти від защемлених. Розрізняють еластичне, калове, пристінкове (грижа Ріхтера), ретроградне защемлення (грижа Майдля), защемлення дівертікула Мекеля (грижа Літре)

Стискування випавших органів (сальник, кишка, яєчник, сечовий міхур тощо) при защемленні може бути різним, від незначного, коли перекривається лише просвіт кишки, до різко вираженої странгуляції, що порушує артеріальний кровообіг та швидко веде до некрозу защемленого органа. Якщо хворого швидко не прооперувати, то він загине від кишкової непрохідності та перитоніту.

Найбільш часто защемлення грижі спостерігається у чоловіків й защемляються частіше пахвинні грижі (57,3%), потім стегнові (31%), пупкові (6%), післяопераційні (2,2%) та інші (0,3%) (Лобачев С.В.,1987).

Під час защемлення під впливом стискування спочатку виникає венозний та лімфатичний стаз в брижі та стінці центральної ділянки защемленої кишкової петлі. Кишка переповнюється кишковим вмістом, набуває набряклий синюшний вигляд. В просвіті кишки накопичується рідина, яка починає проникати в порожнину грижового мішка у вигляді так званої «грижової води», яка є транссудатом, а потім стає каламутною й в послідуючому набуває характеру гнійно-гнилісного ексудату.

Внаслідок стискування брижових судин, що продовжується, настає змертвіння стінки защемленої кишки. Некроз завжди починається зі слизової оболонки на відміну від зони странгуляційної борозди де можуть розвиватися кільцьова гангрена всіх шарів стінки та перфорація внаслідок безпосередньої компресії .

На вершині центральної ділянки защемленої кишки некроз та перфорація є результатом тромбозу судин. В послідуючому в грижовому мішку виникає гнійно-запалювальний процес - флегмона грижового мішка, яка може привести до утворення зовнішньої кишкової нориці або відкритися в черевну порожнину, обумовивши розвиток гнійного перитоніту.

В приводячому відділі кишки, вище ділянки защемлення також спостерігається значні зміни. Кишка поступово розтягується , що веде до порушення її живлення та деструкції. Мікробна інвазія через стінку кишки зростає й створюються умови для розвитку перитоніту.

В дистальному відділі кишки, нижче рівня защемлення, розлади циркуляції тривалий час обмежуються венозним стазом. Після усунення стискування вигляд кишки швидко нормалізується .

Однак якщо защемлення не буде усунуте, до венозного застою приєднаються розлади артеріального кровопостачання, що може визвати деструкцію кишкової стінки й на цій ділянці.

По мірі розвитку деструктивних змін в защемленому органі та проявів кишкової непрохідності зростають порушення життєдіяльності організму, обумовлені інтоксикацією, зневоднюванням, розлади всіх видів метаболізму.

В грижових воротах може заземлюватись не тільки порожнисті, але і паренхіматозні органи у яких також внаслідок порушення кровопостачання виникають деструктивні зміни з відповідною клінічною картиною.

Клінічна класифікація гриж живота.В залежності від походження грижі поділяються на грижі вроджені та набуті, а серед останніх окреме виділяються травматичні та післяопераційні. Особливо слід виділити рецидивні грижі, що виникають в різних областях черевинної стінки після раніше перенесених операцій з приводу тієї ж грижі.

В залежності від анатомічного розташування грижі передньої черевної стінки діляться на пахові, стегнові, пупкові, білої лінії, мечевидного відростку, грижі спигелевої лінії, сідничного отвору, передні та задні промежині, грижі пупкового каналу.

Окрему форму гриж, що визначається особливостями формування грижового мішка, складають грижі, що ковзають. При них частина стінки грижового каналу представлена не лише листком паріетальної очеревини, але й органом, розташованим мезаперитоніально (сечовий міхур, сліпа кишка). Такі грижі зустрічаються не дуже рідко (від 3 до 5%) й можуть бути причиною небезпечних інтраопераційних ускладнень, обумовлених пошкодженням порожнинного органа, помилково прийнятого за грижовий мішок.

Особливо практичне значення має поділ гриж на защемлені та не защемлені (вільні, вправимі та невправимі).

В залежності від ступеню патологічних змін в защемленому органі та в області грижового вип’ячування слід розрізняти.

1. Защемлені грижі зі зберіганням життєздатності защемленого органа, що частіше спостерігається при невеликих (як правило, менше 2 годин) строках.

2. Защемлені грижі з незворотними некробіотичними змінами защемленого органа.

3. Защемлені грижі з флегмоною грижового мішка.

Клініка та діагностика.Грижі частіше всього розвиваються повільно при поступовому наростанні характерних симптомів.

Біль, спочатку слакий, що мало турбє хворого, поступово зростає та починає заважати виконанню важкої праці й навіть ході. Через деякий час після появи білей хворий починає помічати в області больових відчуттів вип’ячування, яке з’являються при фізичному напруженні й зникає в стані спокою. Вип’ячування поступово збільшується , набуває округлої чи овальної форми.

Дослідження локального статусу проводиться по загальній схемі: огляд, активні рухи, перкусія, пальпація, аускультація та спеціальні прийоми дослідження.

При огляді хворого в горизонтальному положенні можна не знайти ніяких ознак грижі. При кашлі, натужуванні та при підійманні голови з’являється вип’ячування.

Перкусія грижового вип’ячування дає тимпаничний звук при наявності в грижі петель кишки та притуплення, коли в грижовому мішку знаходиться сальник або не порожнистий орган.

До спеціальних прийомів дослідження відносять визначення грижових воріт. Треба дати характеристику форми, розмірів (дають розміри в см) грижових воріт, грижового вип’ячування.

Особливої уваги заслуговує діагностика защемлення грижі передньої черевної стінки. Основною клінічною ознакою защемлення є наявність болісного невправимого вип’ячування в області грижових воріт.

Діагностичні труднощі виникають у хворих, що не знали до приступу про існування в них грижі і особливо у осіб молодого віку.

Диференційна діагностика в таких випадках досягається суворим дотриманням загальновідомого правила: у кожного хворого, особливо у осіб молодого віку, що скаржиться на біль в животі, й особливо при підозрі на кишкову непрохідність, повинні бути ретельно обстежені місця післяопераційних рубців й звичайних виходжень гриж.

Наявність різко болісного невправимого вип’ячування та відсутність симптому кашльового поштовху є найбільш постійними симптомами защемлених гриж передньої черевної стінки. Всі інші клінічні ознаки защемлення мають вторинний характер й визначаються.

1. Характером самого защемленого органа (кишечник, сальник, сечовий міхур).

2. Тяжкістю порушення кровообігу в защемленому органі.

3. Стадією розвитку захворювання.

Защемлення кишки створює умови для розвитку гострої странгуляційної кишкової непрохідності. До різких переймоподібних болей в животі швидко приєднуються нудота та блювота.

Другими факторами, що визначають вираженість клінічних проявів при защемленні кишки, є рівень защемлення кишкової петлі та характер защемлення.

Різниця в клінічних проявах в залежності від характеру защемлення кишки проявляються при так званому рихтеровському защемленні кишки. Симптомокомплекс кишкової непрохідності в цьому випадку нерідко відсутній, що при не досить уважному обстеженні може утруднити розпізнавання захворювання не лише в ранніх строках його розвитку, але й у випадках некрозу та перфорації ішемізованої ділянки кишкової стінки.

При пролонгованому защемленні сальника звичайно є больовий синдром.

Защемлення стінки сечового міхура веде до розвитку дізурічних явищ.

Диференційна діагностика при защемлених грижах може проводитися в кількох напрямках.

1. Розпізнавання защемлених пахвинних та стегнових гриж серед інших патологічних утворень в пахвинної області (пахвинні та стегнові лімфаденіти, метастаз пухлини в ці вузли, варикозні зміни великої підшкірної вени стегна в місці її впадання в стегнову вену).

2. 2. Діагностичні труднощі виникають при диференціюванні защемленої грижі від фіксованих невправимих гриж.

Допомагає запобігти помилці ретельно зібраний анамнез та виявлення ознак гострої кишкової непрохідності. Однак, якщо в ході диференціальної діагностики можливість защемлення фіксованої грижі не може бути виключена, то хірургічна тактика повинна бути такою ж активною, як і при несумнівному защемленні.

Корисно пам’ятати, що у жінок значно частіше защемляються стегнові грижі, а в чоловіків пахвинні.

Загальні принципи лікування гриж живота.Основним принципом оперативного лікування гриж живота є індивідуальний, диференційований підхід до вибору метода грижесічення.

Операція при грижі повинна бути максимально простою та найменш травматичною. Найважливішим принципом операції при грижі є її ретельне технічне виконання, обережне відношення до тканин, знання та дотримання топографоанатомічних взаємовідношень, ретельний гемостаз, індівідуальний вибір методу пластики.

Численні способи операцій при грижах систематизуються по принципу переважного використання тих або інших тканин черевної стінки. Існують п’ять основних методів пластики.

1.Фасцільно – апоневротична.

2.М’язово – апоневротична.

3.М’язова.

4.Пластика за допомогою додаткових біологічних або синтетичних матеріалів.

5.Комбінована (використання чужорідних тканин).

Перші три метода об’єднують в групу під загальною назвою аутопластичні методи, інші два метода - аллопластичні.

Переваги фасціально - апоневротичної пластики - це те, що при цьому методі найбільш повно реалізується принцип поєднання однорідних тканин. Прикладами таких операцій служать способи Мартинова, Краснобаєва при пахвинних грижах; способи Мейо, Сапежко при пупкових грижах; способи Напалкова, Мартинова при лікуванні післяопераційних гриж.

Зараз основним аутопластичним методом лікування гриж живота є м’язово - апоневратична пластика. При цьому методі укріплення дефекту черевної стінки роблять не тільки апоневрозом але й м’язами. Найбільше поширення при пахвинних грижах одержали способи Жирара-Спасокукоцького, Бассіні, Постемського, при пупкових, післяопераційних грижах - спосіб Сапежко, при стегнових грижах - способи Бассіні, Руджи-Парлавечо.

В більшості випадків хірургу частіше доводиться виконувати операції з приводу пахвинних гриж, тому зупинимось дещо докладніше на основних етапах даних операцій.

Перший етап - формування доступу до пахвинного каналу.

Другий етап - виділення з оточуючих тканин та видалення грижового мішка.

При прямій пахвинній грижі сім’яний канатик розташований поза грижовим мішком, який вкритий поперековою фасцією та тонким шаром передчеревинної клітковини. При косій грижі грижовий мішок інтимно пов’язаний з оболонками сім’яного канатика. Тому при косій грижі спочатку розшаровують оболонку сім’яного канатика і серед його елементів шляхом гідропрепаровки тупим та гострим шляхом оголюють грижовий мішок. Виділення грижового мішка повинно бути повним. Прошивання шийки мішка роблять або ззовні або зсередини кисетним швом, але обов’язково під контролем ока.

Третій етап операції - ушивання глибокого пахвинного отвору до нормальних розмірів, тому що залишений глибокий пахвинний отвір є анатомічною передумовою для виникнення рецидиву грижі.

Враховуючи, що при косій пахвинній грижі майже завжди є розширений глибокий отвір пахвинного каналу, укріплення медіального відділу задньої стінки пахвинного каналу шляхом ушивання глибокого отвору до діаметра 0,6 - 0,8 см слід вважати обов’язковим моментом радикальної операції з приводу пахвинній грижі. Необхідно пам’ятати про загрозу пошкодження нижньої надчеревної артерії, яка проходить на 0,5 см медіальніше внутрішнього краю глибокого пахвинного отвору.

Четвертий етап операції - пластика пахвинного каналу.

На сучасному рівні розвитку герниології як при косих так і при прямих пахвинних грижах повинна укріпляться задня стінка пахвинного каналу.

В осіб молодого віку повинен застосовуватись спосіб Бассіні, у хворих похилого віку - спосіб Постемского, при великих косих та рецидивних грижах - спосіб Кукуджанова.

В спеціальному герніотомічному госпіталі м. Торонто розроблений спосіб Шолдіса (багатошарова пахвинна герніопластика). Цей спосіб є модифікацією способу Бассіні. Ця герніопластика виконана в 50 тис. хворих. Рецидиви відмічались в 0,8% спостережень.

Оперативне лікування стегнових гриж значно складніше, ніж лікування пахвинних гриж. Це пояснюється більш складними анатомічними відношеннями при стегнових грижах. Близькістю магістральних кровоносних судин.

Існує два способи доступу до стегнової грижі: стегновий та пахвинний.

Перед операцією хірургу будь-якої кваліфікації слід уважно проглянути анатомічний атлас або керівництво з оперативної хірургії. Особливо важливе обновлення знань анатомії перед операцією з приводу стегнової грижі.

Після видалення грижового мішка слід ушити стегновий канал. Для цього пупартова зв’язка зшивається з купферовською зв’язкою та окістям горизонтальної гілки лобкової кістки (спосіб Бассіні). При виконанні грижесічення пахвинним підходом (метод Руджи-Парлавечо) пупартова зв’язка також зшивається з купферовською зв’язкою, але в указані шви можна також захопити й нижні краї внутрішнього косого та поперекового м’язу живота, що більше гарантує від утворення рецидиву.

Вирішення питання про закриття грижових воріт при дефіциті тканин без натягу привело хірургів до створення методу “вставок” або “латки”, при якому відсутній фрагмент тканини заміняється синтетичним або біологічним матеріалом, що досволяє закривати грижові ворота без натягу тканин (tension free).

В даний час у світі налагоджений випуск комбінованих сіток, що складаються на 50% з монофіламентних поліпропіленових волокон і на 50% - з волокон, що розсмоктуються (вікріл) протягом 2-3 місяців, піддаючись повному гідролізу і абсорбції (Ethicon, США). При використанні подібних сіток можна досягти того, що в зоні пластики через 2-3 місяці буде утримуватися значно менше стороннього матеріалу. Це може бути принципово важливим для пацієнтів з підвищеною чутливістю до будь-яких синтетичних ниток.

Zimmerman, ще у 1996 році проголосив тезу: “Використання штучних матеріалів для пластики гриж викликає величезний інтерес, про що свідчать і дані літератури. Однак у цьому хаосі запропонованих матеріалів і способів операцій повинний бути наведені визначений порядок і сформульовані основні принципи” Ще в 1950 році Cumberland i Scales сформульовали 8 критеріїв “ідеального протезу”: він не повинен фізично розм’якшуватися тканинними соками, викликати запалення або відторгнення, повинен бути хімічно інертним, не повинен мати концерогенні дії, повинен мати механічну міцність та бути придатним для фабричного виготовлення, повинен бути придатним до стерилізації.

Лише три матеріали на сьогодні відповідають цим вимогам та успішно використовують в усім світі для пластики гриж, це поліестерова та поліпропіленова сітка і розтяжна політетрафторетіленова латка.

Однак продовжуються пошуки нових, більш сучасних матеріалів. Так у 1996 р. Velitchkav описав новий біоматеріал “Ампоксен”, розробленний у Болгарії. Ця сітка, що не розсмоктується, імпрегнована нітроксоліном – антисептиком широкого спектра дії. Сітка швидко проростає фібріном і не приводить до формування сером.

З впровадженням у клінічну практику алопластичних способів закриття грижових дефектів з’явилиясь перспективи для підвищення радикальності лікування складних післяопераційних вентральних гриж. Однак успіх лікування залежить від комплексного рішення наступних питань.

1. Раціональної передопераційної підготовки, спрямованої на адаптацію хворого до підвищення внутрішньочеревного тиску.

2. Вибору адекватного способу пластики дефектів черевної стінки.

3. Профілактики післяопераційних ускладнень.

Важливе значення надається підготовці кишечника. Перехід хворого на безшлакову дієту з включенням у раціон спеціалізованих харчових продуктів підвищеної біологічної цінності дозволяє досягти гарної підготовки. Безпосередньо очищення кишечника здійснюють за добу до операції шляхом перорального прийому препарату фортранс, що дозволяє відмовитися від багаторазового використання очисних клізм.

Виконання операцій із застосуванням алопластичних матеріалів може проходити за трьома методиками.

1. On-lay – з розташуванням протезу над апоневрозом (в контакті з підшкірною клітковиною).

2. Sub-lay - з розташуванням протезу між задньою поверхнею прямих м’язів живота та задньою стінкою власної піхви прямого м’язу.

3. In-lay – з розташуванням протеза позаду м’язового апоневротичного листка (передочеревинно, екстраперітонеально).

Більшість західноєвропейских і ряд американських хірургів користовують Sub-lay та In-lay операції.

При виконанні операції веретеноподібним розрізом висікають старий післяопераційний рубець з надлишком шкіри і підшкірної основи.

Грижовий мішок виділяють і максимально зберігають, виконують ревізію його вмісту, розсікають зрощення в мішку й у черевної порожнині. Вміст грижового мішка занурюють у черевну порожнину.

Приступаючи до етапу герніопластики, по методиці In-lay, попередньо здійснюють відшарування від очеревини м’язово-апоневротичного листка, після чого ушивають дефект в очеревині (бажано безперервним швом). Дана методика має на увазі досить велику мобілізацію м’язово-апоневротичного шару. Чим більше кишеня, в яку укладається сітчастий трансплантат, тим більш надійною повинна бути пластика, оскільки великий по площі листок імплантованої сітки, що забезпечує міцну фіксацію. Поліпропіленову сітку поміщають під апоневроз і вузловими проленовими швами або металевими скобами підшивають до задньої поверхні м’язово-апоневротичного листка. Ушивання апоневрозу над імплантатом здійснюють вузловими швами, або безперервним обвивним швом синтетичною ниткою, після чого накладається шов на підшкірну клітковину і шкіру. З огляду на той факт, що сітчастий трансплантат викликає утворення сером або гематом, простір між покладеною сіткою і м’язами обов’язково дренують аспіраційними дренажами.

По методиці Sub-lay першим етапом відбувається відшарування задньої стінки власної піхви прямого м’яза черева від самого м’язу, з послідуючим зануренням в цю кишеню протезу. Ця методика більш травматична, але дозволяє надійно відокремити протез від органів черевної порожнини та підшкірної клітковини.

На підставі даних літератури, а також на підставі власних даних В.В.Грубник (2001) зробив висновок про те, що алопластика синтетичними матеріалами є ефективним, відносно технічно не складним методом лікування великих і гігантських гриж. Для підвищення ефективності алопластики необхідне виконання наступних умов.

1. Закриття дефекту без натягу грижових воріт.

2. Сітка повинна цілком укривати дефект, виходячи за його межі на 4-5см.

3. Сітка повинна фіксуватися тільки до здорових ділянок апоневрозу.

4. З метою зниження частоти гнійно-септичних ускладнень з боку рани необхідно виконувати інтраопераційну антибіотикопрофілактику.

5. УЗ-контроль за станом післяопераційної рани з метою раннього виявлення гематом, сером і їх своєчасної пункційної евакуації.

В основі розроблених лапароскопічних способів лікування гриж лежить принцип методики Ліхтенштейна – тобто закриття грижових воріт спеціальними сітчастими алотрансплантами, що розташовуються між очеревинною і передньою черевною стінкою. На сьогоднішній день існує дві основні методики лапароскопічного розташування сітчастого трансплантата по Ліхтенштейну.

Перша методика була запропонована Arregui (1992) і отримала назву “трансабдомінальної преперітоніальної герніопластики (ТАРР). В даний час ця методика застосовується при лікуванні пахвинних і стегнових гриж.

Друга методика запропонована американським хірургом McKernan (1993) одержала назву “лапароскопічної екстраперітонеальної герніопластика” (ТЕР), яка застосовується при лікуванні післяопераційних вентральних гриж.

Однак досвід літератури свідчить, що не у всіх випадках можна застосовувати лапароскопічні операції. При великих рецидивних грижах лапароскопічна операція надзвичайно складна і не виправдовує витраченого часу і засобів. У таких ситуаціях, потрібне проведення пластики відкритим способом.

Незважаючи на деякі переваги лапароскопічної герніопластики у порівнянні з традіційними методами, слід відзначити і безумовні недоліки лапароскопічного методу. Основними є необхідність загальної анестезії і висока собівартість, можливість ушкодження внутрішньочеревних органів і судин.

Лікування защемлених гриж.Стосовно до защемлених гриж питання діагностики та хірургічної тактики можуть обговорюватися у відношенні трьох категорій хворих.

1. Хворі, в яких діагноз защемленої грижі не викликає сумнівів.

2. Хворі, в яких потрібно диференціювати защемлену грижу від інших захворювань або від невправимої фіксованої грижі.

3. Хворі з так званим “анамнестичним” защемленням.

Єдиним методом лікування хворих з защемленою грижею є оперативне лікування. Це диктує необхідність термінового направлення хворих зразу після встановлення діагнозу защемленої грижі на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. Слід повторити загальновідоме положення про недопустимість вправлення защемленої грижі. Неприпустимість таких прийомів визначається небезпекою травми защемленого органа, вправлення в черевну порожнину нежиттєздатного органа, а також уявного вправлення защемленої грижі.

Протипоказано застосування теплових процедур та наркотичних засобів.

Хворі, у яких діагноз защемленої грижі викликає сумніви, повинні направлятися в хірургічний стаціонар, в такому ж терміновому порядку, як і хворі з безсумнівним діагнозом защемленої грижі.

У випадку вправлення грижі хворі також підлягають терміновій евакуації на етап надання кваліфікованої хірургічної допомоги для вирішення питання про лікувальну тактику.

В хірургічному відділенні хворі з встановленим діагнозом защемленої грижі підлягають терміновій операції.

В такому випадку, коли защемлена грижа самостійно вправляється в ході лікарського огляду, передопераційної підготовки або виконання анестезії перед операцією відміняти втручання не слід. В ході операції в такій ситуації необхідно виконати герніолапаротомію з добрим візуальним обстеженням прилягаючих відділів черевної порожнини. Така ж тактика рекомендована при анамнестичному защемлені, якщо факт защемлення підтверджується лікарським оглядом, а тривалість защемлення склала більше години.

Головні завдання хірургічного лікування защемлених гриж.

1.Ліквідація защемлення.

2. Оцінка життєздатності защемлених органів.

3. Видалення нежиттєздатного органа та санація черевної порожнини.

4. Усунення грижі.

Перед операцією у всіх хворих повинен бути випорожнений сечовий міхур, а при наявності ознак кишкової непрохідності обов’язково випорожнення шлунку з допомогою шлункового зонду.

Після розкриття грижового мішка защемлені органи обережно захоплюються і утримуються вологими серветками, тільки за цим розтинається кільце, що защемляє. При косих пахвинних грижах розріз кільця робиться назовні, а при прямих - до середини, щоб не пошкодити нижню підчеревну артерію або вену.

Кільце, що защемляє, при стегновій грижі розтинається вгору та до середини, тому що ззовні під пупартовою зв’язкою розташована стегнова артерія.

Розріз кільця, що защемляє, при інших видах гриж черевної стінки робиться таким чином, щоб цей розріз було зручно перевести в широку лапаротомію.

Наступним етапом хірургічної тактики є оцінка стану защемленого органа. Частіше це питання доводиться вирішувати відносно защемленої кишкової петлі. Звільнена від стискування кишка зігрівається серветками, змоченими теплим 0,25% розчином новокаїну. Інфільтрується брижа кишки в напрямку до її коріння 0,25% розчина новокаїну. Оцінюються колір кишки, набряклість її стінок, перестальтика, пульсація пристіночних судин брижі. Якщо життєздатність защемленої кишкової петлі викликає сумніви, необхідно виконати її резекцію, тому що зміни з боку слизової оболонки завжди виявляються більш глибокими, ніж з боку серозного покриву.

При защемлених пахвинних грижах всі маніпуляції виконуються шляхом герніолапаротомії. При стегнових грижах можливості обмежені, тому більш раціональною для резекції є додаткова нижньосерединна лапаротомія.

Резекція нежиттєздатної кишки робиться в проксимальному напрямку 30-40 см, в дистальному 20-30 см.

Основним методом відновлення кишкової трубки після резекції защемленої кишки є анастомоз по типу “кінець - в – кінець”. Такий анастомоз найбільш вигідний в функціональному відношенні і при правильній техніці не поступається надійності анастомозу по типу “бік - в – бік”.

Методика пластичного закриття грижових воріт при різних видах защемлених гриж не відрізняється від планових грижесічень.

Деякі особливості має оперативне втручання при флегмоні грижового мішка. Воно починається зі серединної лапаротомії, з якої виконується резекція кишки з накладанням анастомозу, а кінці защемленої кишкової петлі, що підлягають видаленню, зашиваються наглухо. Черевна порожнина санується та дренується . Потім рана черевної стінки пошарово зашивається. Тільки після цього з розрізу, що відповідає грижовому вип’ячуванню, робиться грижесічення. Виключена кишкова петля видаляється. Рана залишається відкритою та дренується, герніопластика не робиться.

Головною задачею профілактики защемлених гриж є удосконалення санітарно-освітньої та лікувально-профілактичної роботи серед всіх категорій населення з метою раннього виявлення та хірургічного лікування хворих з неускладненими грижами черевної стінки.

Військово-лікарська експертиза.Військовослужбовці після операцій з приводу гриж живота підлягають огляду хірургом через 2 неділі, 1, 6, 12 місяців при відсутності рецидиву чи ускладнень.

За наявності гриж призовникам та військовослужбовцям строкової служби пропонується хірургічне лікування. У разі успішного лікування призовники визнаються придатними до військової служби після відстрочки на 1 рік. Військовослужбовцям після операції надається відпустка за станом здоров’я на підставі статті 58 Розкладу хвороб.

Згідно положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України, хворі з грижами живота оглядаються за статтею 57. Підставою для застосування цієї статті є незадовільні результати лікування, протипоказання до його проведення або відмова від нього.

Пункт “а” – хворі зі значними порушеннями функцій. Солдати, матроси, сержанти, старшини - непридатні до військової служби зі зняттям з військового обліку. Для офіцерів, прапорщиків, мічманів, військовослужбовців-жінок придатність до військової служби за військовою спеціальністю визначається індивідуально.

До пункту “а” належать: рецидивні великих розмірів грижі, які ускладнюють ходу або порушують функції внутрішніх органів після неодноразового рецидиву захворювання з приводу гриж з вираженим занепадом живлення або порушенням функції травлення (стійкі поноси та інші); діафрагмальні грижі, у тому числі й набута релаксація діафрагми, які порушують функцію органів грудної клітки; множинні грижі, а також невправимі вентральні грижі.

Призовники, військовослужбовці строкової служби після операцій з приводу грижі з резекцією кишки оглядаються за пунктом „б”, незалежно від занепаду живлення або порушення функції травлення. Щодо осіб офіцерського складу, прапорщиків, мічманів, військовослужбовців-жінок, які не досягли граничного віку перебування на військовій службі, рішення приймається на підставі статті 58 Розкладу хвороб – надається відпустка за станом здоров’я з подальшим проведенням ВЛЕ на придатність до військової служби.

Одноразовий рецидив грижі після хірургічного лікування не дає підстав для застосування пункту „а”.

Пункт “б” – хворі з помірним порушенням функцій. Солдати, матроси, сержанти, старшини - непридатні до військової служби у мирний час, обмежено здатні у воєнний час. Офіцери, прапорщики, мічмани, військовослужбовці-жінки – придатні. До служби в аеромобільних військах, плавскладі, морській піхоті, спец спорудах – непридатні.

До пункту “б” належать: грижі стравохідного отвору діафрагми, які не супроводжуються вказаними у пункті „а” порушеннями, при задовільних результатах лікування; зовнішні грижі, у тому числі при одноразовому рецидиві після хірургічного лікування.

Передочеревинний жировик білої лінії живота, а також розширення пахвинних кілець без грижового випинання не дають підстав для обмеження придатності до військової служби та придатності до вступу до військових навчальних закладів.