СЕРЕДHЬОГО ВУХА. ОТОМIКОЗ. ЛАБIРИHТИТИ. 1. Хронiчний гнiйний мезотимпанiт: дiагностика, лiкування.

Модуль

Змістовний модуль 2

ПрактичнЕ ЗАНЯТТЯ №9

СЕРЕДHЬОГО ВУХА. ОТОМIКОЗ. ЛАБIРИHТИТИ.   1. Хронiчний гнiйний мезотимпанiт: дiагностика, лiкування.

ІІІ Цілі заняття.

1. Вивчити етологію, патогенез, патологічну анатомію хронічного гнійного середнього отиту. (α=ІІІ).

2. Освоїти принципи діагностики та диференційної діагностики хронічного гнійного середнього отиту. (α=ІІІ).

3. Вивчити особливості консервативного хронічного гнійного середнього отиту. (α=ІІІ).

4. Вивчити основні види оперативних втручань при хірургічному лікуванні хронічного гнійного середнього отиту. (α=ІІІ).

5. Засвоїти основні методи профілактики хронічного гнійного середнього отиту. (α=ІІІ).

ІV Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

1. Оториноларингологія: підручник / Д.І.Заболотний, Ю.В.Мітін, С.Б.Безшапочний, Ю.В. Дєєва. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 472 с. 2. Мітін Ю.В., Чорний В.С., Васильєв В.М., Гомза Я.Ю. Отоларингологія. – К.:… 3. Дитяча оториноларингологія: Національний підручник / А.А.Лайко, А.Л.Косаковський, Д.Д.Заболотна – К.: Логос, 2013.…

Розподіл балів, які може отримати студент

При засвоєнні теми №1 із змістовного модулю № 1 за навчальну діяльність студенту виставляється оцінка за 4-х бальною (традиційною) шкалою: «5», «4», «3», «2».

Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань

І. Відшукайте повну та правильну відповідь на запитання.

а) епідермальний утвір, який виникає і розвивається в по­рожнинах середнього вуха на фоні хронічного деструктив­ного процесу б) захворювання, яке є ускладненням гострого середнього отиту в) негнійне захворювання шкіри зовнішнього слухового про­ходу з ураженням слизової оболонки барабанної порож­нини

II. Відшукайте всі правильні відповіді на запитання.

а) крайова перфорація барабанної перетинки б) карієс стінок барабанної порожнини в) неприємний запах виділень з вуха

III. Знайдіть помилку у відповідях на запитання.

а) пульсуючий 'рефлекс б) запаморочення в) розлади ходи

V. Зміст навчання

 

ХРОHIЧHI ГHIЙHI СЕРЕДHI ОТИТИ (ХГСО)

- Опридiлення ХГСО за Компанiйцем

- Вiдмiннiсть ХГСО вiд ГСО

- Характер мiкрофлори при ХГСО (50рр - стрептокок -стафiлокок)

- Перфорацiйний отвiр (наслiдки ГСО)- передумова розвитку ХГСО

- Класифiкацiя ХГСО: М, - Е, - ЕМ(М-мезхотимпанит,Е- епітимпанит, ЕМ-епімезотимпанит)

- за Мiшенькiним ХГ-КСО i ХХСО (хрон.гнійно-каріозний, хрон.холестеатомний СО)

- Дифдiагноз мезо- i епiтимпанитiв.

- Патоморфологiчнi змiни при мезотимпанiтi в слизовiй оболонцi (рубцi, повна епiдермiзацiя слиз. оболонки - може нагадувати б/п), ураження кiсточок (рукоятка).

- Епiмезотимпанит - ураження в дiлянцi епi- i мезотимпанумi, найбiльш вираженi патологiчнi змiни в атикоантральнiй дiлянцi.

- При Е-М найбiльш часто зустрiчаїться карiозно-грануляцiйний процес, в 50% знаходять холестеатому.

- послiдовнiсть руйнацiї кiсточок: довгий вiдросток ковадла - тiло К., - головка молоточка, - рукоятка молоточка, - короткий вiдросток К., рiдше всього страждаї стремiнце.

- Холестеатома (патогенез, клiнiка, перебiг).

I.Bezold i Haberman (90рр XIX ст.) - мiграцiйна теорiя (вростання кератогеноактивної шкiри в дiлянках ферментативно активної грануляiйної тканини, утворення матрикс, розпад тканин.

II.Вiдшнурування епiдермальних кишень в pars flaccida, або задньо-верхньому квадрантi pars tensa при порушенi прохiдностi слухової труби.

- Рiст i розповсюдження Х здiйснюїться щляхом розмноження базальних клiтин епiдермального матриксу i опридiляїться головним чином станом периматриксу.

- Порiвняно сприятливий перебiг М-ту пояснюїться:

а)сприятливими умовами вiдтоку гною (центр.перфорацiя),

б)остеосклерозом (скорочення території пневм. системи)

- При наявностi Х дiють два фактори:

а)механiчний;

б) бiологiчний (дiя сапрофiтифующих анаеробiв гнильне розкладання епiдермоїдальних мас, реактивнi процеси в оточуючих тканинах.

 

СИМПТОМИ I ДIАГHОСТИКА ХГСО.

- суб'єктивнi симптоми нерiдко вираженi незначнi; при загостренні кров в гною, шум, запаморочення, підвищення t тiла.

Допомогаї дiагностицi: анамнез, скарги, отоскопiя, зондування, рентгендослiдження, прохiднiсть слухової труби, аудiограма, дослiдження СМР.

Характер видiлень при:- М. алергiчного походження;

- неускладненому мезотимпанiтi;

- некрозi кiсткових стiнок;

- наявностi холестеатоми.

- Ступiнь пониження слуху i вестибулярних розладiв залежить вiд характеру патологiчних змiн. Легкий ступiнь зниження слуху по повiтр. провiдностi = 10-20дБ, середнiй до 40, рiзкий до 60, дуже рiзкий > 70дБ.

- Стан ланцюга слух.кiсточок:

якщо при використаннi ватного протеза ШМ i РМ покращується

- ланцюг збережений, а лабiринтнi вiкна фукцiонують.

- Якщо слух знижений по повiтр. провiдностi меньше нiж на 30дБ - функцiя ланцюга слух.кiсточок збережена, якщо бiльше аж на 40-50дБ порушена.

- Слухова функцiя залежить вiд розмiру i локалiзацiї перфорацiї, проникнення токсинiв у вн.вухо, стан просвiту слухової труби.

 

ПЕРЕБIГ ХГСО:

а) при мезотимпанитi (перфорацiя, спайки, рубцi, анкiлозування, облiтерацiя труби;

б) при епiтимпанiтi (небезпека при нагноїнi в кiстi навколо хо лестеатоми та його наслiдки...)

 

КОHСЕРВАТИВHЕ ЛIКУВАHHЯ ХГСО.

Велике значення має:

1. час i терпiння, туалет вуха (вiдновити вiдтiк гною, вентиляцiю, усунути перешкоди);

2. пригнiчення надмiрного пролiферативного процесу (70-90⁰ спирт, ляпiс i т.д.)

3. збiльшення проникностi тканин (лiдаза ....)

4. примiнення емульсiй синтомiцину, левомiцетину.

- Способи введення лiкарських речовин в барабанну порожнину.

- Врахування недолiкiв медикаментiв (трипсину, гiдрокортизону, спиртових розчинiв, антибiотикiв тощо).

 

ОСОБЛИВОСТI ПРИМIHЕHHЯ ОТОТОКСИЧHИХ АHТИБIОТИКIВ (синьогнiйна паличка, протей, кишкова паличка, якi чутливi до них)

- Фiзiотерапевтичнi методи (УФО, УВЧ, гелiй неоновий лазер)

- Примiнення iмуномодуляторiв (левамiзол, продiгiозан)

Консервативне лiкування при холестеатомi вуха.

- Вимивання Х органiчними розчиниками (спирт, бензин)

- Зменшення Х в об'ємi за допомогою 1% формалiну.

- Вимити Х можна при великiй руйнацiї кiстки i при її локалізації в передньому вiддiлi атика.

Хiрургiчнi методи лiкування Е, Е-М тимпанiв.

I. Загальнопорожнина - радикальна операцiя.

II. Мастоїдопластика - облiтерацiя мастоїдальної пiсляопераційної порожнини.III.

Слухопокращуючi, слухозберiгаючi операцiї - тимпанопластики. (5 типів за Вульштейном) Консервативно-радикальна операцiя (зберiгають неушкодженi слизову оболонку, частини кiсточок, залишки барабанної перетинки з фіброзним кільцем)

При модифiкованих радикальних операцiях iнодi залишають мiсток, високу шпору, частину зовнiшньої стiнки атика.

- Hедолiки радикальної операцiї...

- Роздiльна атикоантротомiя..

- В кiнцi всякої РО доцiльно виконати мастоiдопластику

(окiстям, окiсно-фасцiальним клаптиком, ГВВ, HВГ).

 

Хронiчнi гнiйнi середнi отити не тiльки одне з найбiльш частих захворювань ЛОР-органiв, але й одна з основних причин приглухуватостi.

Зниження слуху у ранньому дитячому вiцi спричиняє порушення мови i, природно, затрудняє навчання в школi, у зв'язку з цим боротьба з приглухуватiстю, що є наслiдком хронiчних гнiйних середнiх отитiв, набуває великого соцiального значення.

С.С.Компанiєць, вiдмiчає, що хронiчне гнiйне запалення середнього вуха характеризується наявнiстю двох постiйних ознак: безперервного видiленнями гною з середнього вуха i не заживаючим отвором в барабаннiй перетинцi.

Хронiчний гнiйний середнiй отит вiдрiзняється вiд гострого не стiльки тривалiстю перебiгу, скiльки полiморфiзмом змiн в середньому вусi, де одночасно iснують i старi, i новi вогнища запалення, тобто немає помiтної тенденцiї до заживання.

Етіологія і патогенез хронічного гнійного середнього отиту.

В патогенезi хронiчного гнiйного середнього отиту ведучу роль вiдiграє стан органiзму i характер попереднього гострого процесу. Середнє вухо, що сполучається з зовнiшнiм середовищем, неминуче заселяється… Мiкрофлора особливо активна в гострому перiодi захворювання, а потiм її активнiсть поступово знижується. Деякi автори…

Класифікація хронічних гнійних середніх отитів.

Загальновизнаним вважається подiл отиту на мезотимпанальну та епiтимпанальну форми. Мезатимпанальний процес в зонi середнього i нижнього поверхiв… Hа думку H.В.Мiшенькiна (1979), така клiнична класифiкацiя зручна в практичнiй… 1. Хронiчний гнiйно-карiозний середнiй отит;

Патологічна анатомія простого хронічного гнійного запалення - мезотимпаниту.

Змiни в слизовiй оболонцi середнього вуха при хронiчному мезотимпанитi мало чим вiдрiзнiються вiд таких при гострому. Спостерiгається запальна… При простому хронiчному гнiйному отитi нiколи не настає повного вiдновлення… У значному числi випадкiв мезотимпаниту ланцюг слухових кiсточок може бути збереженим. У частини хворих є дефект…

Симптоми і діагностика хронічних гнійних середніх отитів.

Основнi скарги хворих зводяться до показань на перiодичну або постiйну гноєтечу з вуха, яка їх часто лякає, особливо коли в гною з'являється домiшок… При загостреннях хронiчного гнiйного середнього отиту нерiдко з'являється бiль… Гноєтеча з середнього вуха сама по собi є достатньо переконливою ознакою хронiчного гнiйного отиту. Остаточний дiагноз…

Консервативне лікування хронічних гнійних середніх отитів.

Успiх мiсцевого консервативного лiкування хворих хронiчним гнiйним середнiм отитом опридiляється не тiльки правильним вибором лiкiв, але i способом… Хворого слiд навчити, як робити видалення гною з вуха, як вводити лiки в хворе… Перш, нiж довiрити лiкування самому хворому, лiкар повинен привести вухо в такий стан, при якому самодопомога стала би…

Способи введення лікарських речовин в барабанну порожнину.

- Лiки можна вводити в барабанну порожнину через слухову трубу. - При невеликих перфорацiях барабанної перетинки лiкарськi речовини в рiдкому… - При набряку слизової оболонки країв перфорацiї барабанної перетинки i слизової оболонки середнього вуха хвилин на 10…

VІ Орієнтована основа дії

Хронічний гнійний середній отит є тривалим, із млявим перебігом, запальним інфекційним захворюванням порожнин середнього вуха, яке чергується з… Це захворювання має соціальне значення, тому що може призвести ю… Нині захворюваність на хронічний гнійний середній отит складає 1 на 1000 населення.

VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань.

Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.

Задача 1

У дівчинки 13 років на 12-й день переміжного болю в правому вусі, субфебрільної температури тіла та зниження слуху на це вухо з'явилась припухлість над вушною раковиною, спереду від неї і в ділянці верхньої повіки. Цьому передувало аденовірусне захворювання. Протягом згаданого часу проводилась антибіотикотерапія.

При обстеженні виявлено набряк, інфільтрацію, болючість при пальпації над вушною раковиною та ділянці виличного відростка. Набряк розповсюджувався на верхню повіку правого ока, що призвело до звуження щілини між нею та нижньою повікою. Раковина випнута донизу і назовні.

Отоскопія: помірна гіперемія та потовщення барабанної перетинки, нависання задньо-верхньої (в основному верхньої) стінок зовнішнього слухового проходу, звуження його в кістковій частині. При акуметрії виявлено зниження слуху по типу порушення звукопровідного апарату.

1. Поставте попередній діагноз (основний, ускладнення).

2. Які на вашу думку передумови розвитку ускладнення.

3. Розповсюдження гнійного процесу за межі структур середнього вуха (парамастоідити - ускладнення мастоїдитів) бувають в інші ділянки. Назвіть найбільш типові з них (окрім того, що є у хворої).

4. Допоміжні методи дослідження.

5. Основні методи лікування.

 

Задача 2

Хворий, 47 років, протягом 11 місяців страждає катаральним (з періодичним загостренням) ринофарингітом. 6 місяців тому помітив шум у правому вусі, зниження слуху на нього. В перші 4 місяці після періодичного закапування судиннозвужуючих крапель в ніс і продування вух резиновим балоном слух покращувався. В останні два місяці подібне лікування не дає позитивних результатів.

Отоскопія: барабанна перетинка сірого кольору, мутна, різко втягнута, на окремих ділянках деформована. При компресії і декомпресії повітря в зовнішньому слуховому проході, за допомогою лійки Зігля, спостерігається обмеження рухливості барабанної перетинки.

Слух: ШМ - 2м; РМ - 5.5м. Камертональні дослідження: R-, Sch - подовжений, латералізація звуку в праве вухо.

1. Попередній діагноз?

2. Ваші припущення щодо характеру аудіограми (пороги кісткової і повітряної провідності)?

3. Лікування.

 

Задача 3

Хворий Ш., 36 років, скаржиться на зниження слуху, виділення з лівого вуха гною з неприємним запахом. В минулому переніс кір, туберкульоз легень, черевний тиф.

Два роки тому помітив зниження слуху на ліве вухо, через місяць - помірне, без запаху виділення гною. Захворювання протікало без болю, температура тіла 36.5-37.1 градусів. Лікар-оториноларинолог констатував наявність множинних перфорацій барабанної перетинки, призначив медикаментозне лікування з приводу гострого гнійного середнього отиту. Через рік тим же лікарем виявлена субтотальна перфорація барабанної перетинки, жовто-зеленуватий вонючий гній. Проведена протягом 10 днів місцева і загальна антибіотикотерапія (ампіцилін) не дала помітного позитивного результату. При черговому обстежені хворого знайдено в гною шматочки кістки (секвестри), стінки барабанної порожнини шорсткі, покриті грануляціями. Слух: ШМ - 0.5м; РМ - 2м.

1. Ваш попередній діагноз?

2. Призначте допоміжні методи обстеження.

3. Призначте лікування.

 

Задача 4

Хворий Д., 33 років, скаржиться на зниження слуху, періодичні виділення слизово-гнійного характеру з правого вуха. Захворювання пов'язує з перенесеним 5 років тому грипом. Отоскопія: в дистальному відділі зовнішнього слухового проходу невелика кількість слизово-гнійних виділень без запаху, збережена ненатягнута частина барабанної перетинки, смужка pars tensa по бокам рукоятки і біля фіброзного кільця; слизова оболонка внутрішньої стінки барабанної порожнини гіперемована, припухла. Слух на праве вухо: шепітну мову сприймає з 2.5м, розмовну - з 5м.

Камертональні дослідження: Рінне-, Sch-подовжений, латералізація звуку в праве вухо.

1. Поставте діагноз.

2. До якого типу відносяться перфорація барабанної перетинки у хворого? Чим вона відрізняється від перфорації при іншій формі хронічного гнійного отиту (назвіть цю форму)?

3. Призначте лікування.

 

Задача 5

Хворий А., 30 років, протягом 8 років страждає зниженням слуху, періодичними виділеннями слизово-гнійного характеру з вух. Захворювання пов'язує з перенесеним грипом. Після переохолодження організму або попадання води у вуха спостерігається загострення процесу, яке проявляється болем, посиленням гноєтечі, прогресуючим зниженням слуху.

Об'єктивно: зовнішній слуховий прохід правого вуха вільний, овальної форми перфорація задніх квадрантів, яка не доходить до фіброзного кільця; в зовнішньому слуховому проході лівого вуха невелика кількість гною без запаху, барабанна перетинка рожевого кольору з ободковою перфорацією нижніх квадрантів.

АД: ШМ – 1м, РМ – 2.5м

Порогова аудіограма: поріг сприйняття кістковопроведених звуків на рівні 10 дБ на частотах 125-8000 Гц. Кістково-повітряний інтервал – 30дБ.

АS: ШМ – 0.5м, РМ – 1.5м. Поріг сприйняття кістковопроведених звуків на рівні 10 дБ на частотах 125-1000 Гц, на частотах 1000-5000 Гц на рівні 10-80 дБ. Кістково-повітряний інтервал в межах 30-10 дБ. Криві аудіограми низхідні.

1. Поставте діагноз.

2. Ваша думка про можливість виконання хворому тимпанопластики.

3. Основні покази до тимпанопластики.

 

Задача 6

Хворий Ж., 35 років, протягом десятиліття скаржиться на періодичні, кров'янисто-гнійного характеру, без запаху виділення, зниження слуху, шум у лівому вусі. Періодичному загостренню процесу, як правило, передує загострення катарального ринофарингіта.

Об'єктивно: отоскопічна картина правого вуха відповідає нормі, шепітну мову сприймає з відстані 6м.; у лівому зовнішньому слуховому проході незначна кількість виділень гнійного характеру; виявлена субтотальна перфорація pars tensa барабанної перетинки (не доходить до sulcus tіmpanіcus), рукоятка молоточка, ковадло-стременцеве зчленування збережені, мізерні грануляції в області миса. При очищені вуха ватою, накрученою на зонд з нарізкою, в гною видно домішки крові. Гострота слуху: лівим вухом сприймає шепітну мову з відстані 1м., розмовну мову - з відстані 2.5. Камертональні дослідження: Ріне-негативний, Швабах - подовжений, звук латералізується в ліве вухо, Желлє - позитивний.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Які додаткові методи дослідження необхідні?

3. Чому при очищенні вуха в гною були домішки крові?

4. Чи показана хворому Ж., тимпанопластика, якщо "так"; то який тип за Вульштейном?

 

Задача 7

Хвора З. протягом 10 років страждає правостороннім хронічним гнійним отитом, який вперше діагностований у 18 річному віці. Кілька разів були загострення процесу, останній раз - 8 місяців тому, поступово понижувалась гострота слуху, з'явився шум у вухах.

Об'єктивно: барабанна перетинка лівого вуха без змін, шепітна мова сприймається з 6м.; при отоскопії правого вуха виявлена центральна перфорація задніх і передньо-нижнього квадрантів натягнутої частини барабанної перетинки, нижня половина рукоятки молоточка зруйнована патологічним процесом, ковадло-стременцеве зчленування не порушене, слизова оболонка барабанної порожнини блідо-рожевого кольору, виділень патологічного характеру немає.

Вентиляційна функція слухової труби І ступеня. Результати аудіометричного дослідження правого вуха: пороги кісткової провідності на рівні 10-15дБ, повітряної - 50-55дБ (кістково-повітряний інтервал - функціональний резерв завитки = 40дБ).

1. Уточніть діагноз (форму отиту).

2. Дайте характеристику центральної перфорації барабанної перетинки.

3. Чи показана хворій тимпанопластика, якщо "так", то який тип?

 

Задача 8

Хворий К., 45 років, скаржиться на тяжкість у голові, головний біль, тривалу (5 років) майже постійну гноєтечу з правого вуха з неприємним запахом, значне зниження слуху. Отоскопічна картина лівого вуха без відхилень від норми. Більш ніж наполовину зруйнована ненатягнута частина барабанної перетинки правого вуха. Гній, що виділяється через перфорацію з неприємним запахом, з домішками крові і білуватих лусочок. Через зігнутий на кінці кульковий зонд відчувається шорсткість стінок надбарабанного простору. Шепітна мова лівим вухом сприймається з відстані 6м, правим - з 2м.

1. Яка форма хронічного гнійного отиту у хворого;

2. Диференційний діагноз між двома основними формами хронічного гнійного отиту (зробіть це у вигляді таблиці):

 

Критерії (ознаки захворювання)

назва першої форми

назва другої форми

3. Чи можливе консервативне лікування і стійкий позитивний результат? В яких випадках?

 

Задача 9

Хворий, 39 років, страждає гноєтечею з правого вуха з неприємним запахом, зниженням слуху. Захворювання пов'язує з перенесеною в дев'ятирічному віці скарлатиною. Консервативне лікування приводило до нетривалого покращання - прикорочення гнійних виділень на 3-4 тижні, приблизно 2 рази на рік. 10 днів назад після переохолодження організму посилилась оторея, з'явився головний біль, біль у правому вусі, температура тіла сягала 38.7 градусів. Отоскопія: барабанна перетинка зруйнована в задньому відділі ненатягнутої частини і в області задніх квадрантів pars tensa, в надбарабанному просторі грануляції, шершавість його стінок виявлена при пальпуванні їх зондом, в гною домішки крові та шматочки тканини, що нагадують сир, частина барабанної перетинки, що збереглась гіперемована. Форма сосковидного відростку не змінена, незначна болючість при його пальпації:

1. Встановіть діагноз.

2. Призначте допоміжні методи дослідження.

3. Призначте лікування.

 

Задача 10

Хвора Б., 28 років, скаржиться на гноєтечу з лівого вуха, зниження слуху і періодичний біль у цьому вусі. Знаходиться на диспансерному обліку протягом 5 років. Періодично лікувалась амбулаторно, 3 рази - стаціонарно. Від запропонованого хірургічного втручання (санація вогнища) хвора відмовилась.

Отоскопія: правого вуха без змін , шепітна мова сприймається з 6 метрів; в зовнішньому слуховому проході лівого вуха гнійні кірочки, верхні квадранти pars tensa і майже вся ненатягнута частина барабанної перетинки зруйновані патологічним процесом, через вушну лійку Зігля видно стремено, рухливе при дотику до нього щупом; за допомогою кулькового вушного зонда Воячека виявлені: карієс стінок надбарабанного простору, часткове руйнування кістки навколо входу в печеру, відсутність ковадла і молоточка. Слух: ШМ сприймається з відстані 0.5м, РМ - з 1.5м.

Прохідність слухової труби І ступеню Аудіограма: пороги кісткової провідності на рівні 15дБ, кістково-повітряний інтервал 40дБ.

1. Поставте діагноз.

2. Яку операцію пропонували хворій?

3. Чи можлива слухопокращуюча операція у хворої? Який тип за Вульштейном?

 

Задача 11

Хворий, 34 років, скаржився на періодичну гноєтечу, біль і відчуття важкості у голові, поступове зниження слуху на праве вухо. Вважає себе хворим 8 років.

Отоскопія правого вуха: в зовнішньому слуховому проході гній з неприємним запахом, тотальна перфорація барабанної перетинки, слизова оболонка барабанної порожнини потовщена, гіперемована, в надбарабанному просторі грануляції, карієс його стінок, холестеатома.

Правий сосковидний відросток звичайної форми, безболісний при пальпації та перкусії.

Слух: ШМ сприймається з відстані 0.3м, РМ - з відстані 1м. Аудіограма (порогова): пороги кісткової провідності на рівні 15-20дБ, кістково-повітряний інтервал 30дБ. Після тривалого малоуспішного консервативного лікування хворий дав згоду на загальнопорожнинну (радикальну) операцію, під час якої виявлена відсутність слухових кісточок, за винятком підніжної пластинки стременця, рухливість якої збережена.

1. Поставте діагноз.

2. Основний принцип загальнопорожнинної (радикальної) операції та її цілі (а,б).

3. Які дослідження ще необхідно зробити з метою визначення показань до тимпанопластики?

4. Ваша думка щодо можливості тимпанопластики? якщо "так", то який тип, за Вульштейном, можна виконати?

 

Задача 12

У хворої В., віком 23 років, виражена правобічна приглухуватість. Захворювання пов'язує з загальним переохолодженням організму 5 років тому. Загострення процесу виникало, як правило, під час грипу, аденовірусної інфекції і супроводжувалось болем у правому вусі, посиленою гноєтечею з нього. За останній рік гострота слуху помітно знизилась, періодично з'являється запаморочення, хиткість ходи, вегетативна симптоматика (пітливість, нудота), особливо після різких рухів головою, проведення туалету вуха.

При отоскопії виявлено перфорацію в pars flaсcіda, через яку видно в надбарабанному просторі білі, сироподібні маси. При обстеженні надбарабанного простору кульковим зондом виявлена шорсткість його стінок, деструкція молоточка і ковадла. Порогова тональна аудіограма характерна для комбінованого ураження органу слуху.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Чим пояснити комбіноване ураження органа слуху?

3. Які дані можна одержати при дослідженні вуха кульковим зондом?

4. Лікування виявленого захворювання.

 

Задача 13

У хворого С., протягом 7 років спостерігається гноєтеча з лівого вуха, зниження гостроти слуху на нього. При отоскопії виявлена перфорація задньо-верхнього квадранта натягнутої частини барабанної перетинки.

Лікар А., на підставі того, що кульковим зондом проникнув в надбарабанний простір поставив діагноз "хронічний гнійний епімезотимпаніт". Лікар Я., діагностував хронічний мезотимпаніт в стадії ремісії.

1. Які основні допоміжні методи можна використати при діагностиці хронічних гнійних отитів?

2. Проведіть дифереційний діагноз епі- і мезотимпаніту за схемою:

Ознаки захворювання

Мезотимпаніт

Епітимпаніт

1. Хто з лікарів поставив неправильний діагноз? Чому?

 

Задача 14

У хворого К., віком 42 років, протягом 6.5 років спостерігались з лівого вуха періодичні виділення гною жовто-білого кольору, без запаху. Біль у вусі був в перші дні захворювання, що виникло внаслідок простуди. Звернувся до лікаря, який призначив закапування у вухо 30% спиртового розчину сульфацилу-натрію. В подальшому, при загостреннях процесу у вусі, до лікаря не звертався, лікувався самостійно вище згаданими краплями. Злякався, коли 3 дні тому з'явився різкий біль у лівому вусі, лівій половині голови, посилилась гноєтеча з домішками крові.

Отоскопічна картина: барабанна перетинка гіперемована, перфоративний отвір на кордоні нижніх квадрантів у вигляді щілини 1 х 2 мм, який майже повністю закритий грануляціями, що ростуть по його краям, пульсація гною. Гострота слуху: ШМ - 2м; РМ - 6м.

1. Поставте діагноз.

2. Чим пояснити пульсацію гною?

3. Диференціація пульсуючого рефлексу в даному випадку від такої, що виникає під час гострого середнього гнійного отиту?

4. Призначте лікування.

 

Задача 15

Хворий H., віком 33 років, протягом 3-х років періодично спостерігає виділення з правого вуха прозорого тягучого секрету без запаху. Першопричиною захворювання вважає простуду, загострення процесу пов'язує з появою нежитю, який в свою чергу виникає, як правило, під час сівби зерном, обробленим ядохімікатами.

Об'єктивно: субтотальна перфорація pars tensa, слизова оболонка барабанної порожнини бліда, набрякла, блискуча; при передній риноскопії виявлено, що слизова оболонка носа бліда, щільна, не зменшується в об'ємі при закапуванні судиннозвужуючих крапель.

Слух: ШМ - 3м; РМ - 10м. При камертональному дослідженні встановлено наступне: R -, Schw - подовжений, W - латералізація вправо.

1. Поставте діагноз.

2. Призначте допоміжні методи дослідження.

3. Призначте лікування (схема).

 

Задача 16

Хвора Щ., віком 42 років, скаржиться на виділення з лівого вуха, відчуття повноти, закладення і зуду в ньому протягом 8 місяців. Неодноразове тривале лікування антибіотиками, кортикостероїдними препаратами не тільки не покращило, але і погіршало перебіг захворювання.

Об'єктивно: зовнішній слуховий прохід виповнений субстратом густої консистенції сірого кольору з чорними вкрапленнями.

Після видалення патологічного вмісту виявлена гіперемія і потовщення шкіри кісткового відділу зовнішнього слухового проходу, неправильної форми центральна перфорація барабанної перетинки, краї якої вкриті мілкими грануляціями. Слизова оболонка барабанної перетинки гіперемована.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Від чого залежить колір виділень у вусі при подібних захворюваннях?

3. Діагностика захворювання.

4. Лікування (примірна схема).

 

Задача 17

У хворого Д., 32 років, що скаржився протягом 18 місяців на постійні виділення з лівого вуха гною з неприємним запахом, при отоскопії виявлено перфорацію pars flaccіda, яка закрита сироподібною масою. При дослідженні кульковим зондом визначена незначна деструкція стінок надбарабанного простору, тіла ковадла і головки молоточка. Слух: ШМ - 5м; РМ - > 10м.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Яке утворення нагадує сироподібну масу? його: а) генез, б) морфологія, в) дія на кісткову тканину середнього вуха.

3. Якими методами можна визначити наявність утворення, що нагадує сироподібну масу?

4. Лікування при даному захворюванні.

 

Задача 18

Хворого Л., протягом 6 років періодично непокоїв біль у правому вусі, виділення гною з неприємним запахом, значне зниження слуху на нього. Причину захворювання не знає.

Об'єктивно: перфорація pars flaccіda і задньо-верхнього квадранта pars tensa барабанної перетинки; на комп'ютерній томограмі визначається деструкція тіла ковадла, головки і шийки молоточка; в промивній рідині (промивання надбарабанного простору за Гартманом) - шматочки тканини білястого кольору.

Слух: ШМ - 0.2м; РМ - 2м.

1. Поставте попередній діагноз

2. Гаданий характер ураження органу слуху.

3. Допоміжні методи діагностики.

 

Задача 19

Після загального переохолодження організму, нежитю у хворого М., віком 26 років, 1.5 року тому виникла гноєтеча з лівого вуха, яка періодично зникала на нетривалий час (1-2 тижні). Зниження слуху, неприємного запаху гною хворий не помічав.

Об'єктивно: перфорація передньої частини pars flaccіda, при промиванні надбарабанного простору в рідині плавають білуваті лусочки. При зондуванні надбарабанного простору кульковим зондом відчувається гладка поверхня його стінок та головки молоточка. Hа комп'ютерній томограмі деструкції структур середнього вуха не виявлено.

1. Поставте діагноз.

2. Чим пояснити незначне зниження слуху при наявності холестеатоми?

3. Лікування (конкретизувати).

 

Задача 20

Хворий H. звернувся до оториноларинголога районної поліклініки із скаргами на незначні виділення з лівого вуха гною з неприємним запахом, майже постійний головний біль. Вважає себе хворим протягом року. Захворювання пов'язує з перенесеним грипом та переохолодженням організму. При отоскопії виявлена незначна гіперемія верхнього відділу барабанної перетинки, наліт темно-сірого кольору на цій ділянці, перфорації та гною на момент обстеження не було. Слух: АД-ШМ > 6м, AS-ШМ 5м. Лікар діагностував мірингіт лівого вуха. Наступного дня хворий звернувся до оториноларинголога обласної лікарні, який після ретельного туалету і обстеження знайшов невелику перфорацію pars flaccіda, встановив діагноз "хронічний гнійний лівобічний епітимпаніт" і рекомендував хворому хірургічне лікування.

1. Чому оториноларинголог районної поліклініки не виявив перфорації барабанної перетинки?

2. Які маніпуляції необхідно було виконати для уточнення діагнозу?

3. Найбільш важливі допоміжні методи обстеження?

4. Чим пояснити постійний головний біль, незначні виділення гною?

5. Яку, на вашу думку, операцію запропонував лікар хворому?

 

Задача 21

Хвора З. протягом 10-ти років страждає гноєтечею, зниженням гостроти слуху на ліве вухо.

Отоскопія: залишки барабанної перетинки в pars tensa, карієс стінок надбарабанного простору, молоточок відсутній, на місці ковадла і стременця - конгломерат рубцевої та грануляційної тканини. Слизова оболонка медіальної стінки барабанної порожнини помірно гіперемована дещо потовщена. Слух АD-ШМ > 6м, AS-ШМ - 0.5м, РМ - 1.5м.

Прохідність слухової труби лівого вуха не порушена. Аудіограма лівого вуха: пороги сприйняття звуків по кістці від 10дБ на рівні низьких частот до 30дБ на рівні 4000-6000Гц. Кістково-повітряний інтервал 40-30дБ.

1. Поставте діагноз.

2. Які типи тимпанопластик (за Вульштейном) можливі в даному випадку?

3. Чи можливо виконати тимпанопластику слідом за сануючою операцією (наприклад, загальнопорожнинною)?

4. Які ви знаєте безумовні протипокази до тимпанопластики?

 

Задача 22

Хворий Д., 43 роки, на 5-ий день нежитю відчув біль у правому вусі, підвищення температури тіла до 37.8 градусів. Оториноларинголог встановив діагноз "гострий середній отит". Hе зважаючи на проведене лікування (антибіотики, судиннозвужуючі краплі в ніс, аналгетики), стан здоров'я погіршився: понизився слух, з'явився шум у вусі, запаморочення ("обертання" навколо хворого оточуючих його предметів), нудота, блювання, розлад рівноваги - неможливість пересування без сторонньої допомоги, температура тіла 38.4 градусів.

Через 6 годин після появи вестибулярних та вегетативних розладів хворого госпіталізували в ЛОР-відділення міської лікарні. При об'єктивному дослідженні виявлено наступне: барабанна перетинка правого вуха різко гіперемована, випнута в бік зовнішнього слухового проходу; горизонтально-ротаторний, дрібнокаліберний, направлений вправо ністагм першого ступеня; при координаційних пробах, спостерігається відхилення рук, промахування при вказівній пробі, падіння в позі Ромберга вліво; слух: ШМ -0.5м, РМ - 2м.

1. Про які захворювання можна думати?

2. Призначте лікування.

3. Які можуть бути наслідки захворювання, що розвинулось на фоні гострого середнього отиту?

Технологічна карта заняття