Курс ДОКУМЕНТАЦИЯ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

 

Утверждено на заседании кафедры

протокол № ___ от «__»_______ 2011

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Бакалец Н.Ф.

 

 

Т Е М А:

 

ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА. ОСНОВНАЯ АМБУЛАТОНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

ДОКУМЕНТАЦИЯ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической терапии

 

IV курс

 

 

Автор: к.м.н. Линкевич Е.Е.

 

 

ГОМЕЛЬ, 2011г.

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы (студент должен знать, уметь). IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы. VII. Контрольные вопросы.

 

I. Актуальность темы

Амбулаторно-поликлиническая помощь является ведущим звеном здравоохранения в Республике Беларусь. Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний. Знание вопросов организации участковой службы, функциональных обязанностей и прав участкового терапевта, специфики диагностики и лечения больных в условиях поликлиники, владение профилактическими методами, а также грамотное ведение учетно-отчетной документации способствуют совершенствованию медицинской помощи населению.

 

II. Цель занятия

Ознакомить студентов с принципами организации амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи городскому и сельскому населения, объемом работы участкового терапевта, основной медицинской документацией.

 

III. Базисные разделы

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Принципы организации амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи в Республике Беларусь, работы городской поликлиники и участкового терапевта.

2. Содержание работы, права и обязанности участкового терапевта.

3. Программы исследования пациента при конкретном терапевтическом заболевании.

4. Порядок и показания к госпитализации терапевтических больных в стационар, на консультацию.

5. Основные направления профилактической работы участкового терапевта.

6. Этапы диспансеризации, группы диспансерного наблюдения, критерии оценки качества и эффективности диспансеризации; виды профилактических осмотров

7. Виды и принципы медицинской реабилитации.

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного на предмет выявления объективных признаков заболевания.

2. Составить рациональный план лабораторного и инструментального обследования больного с его обоснованием.

3. Интерпретировать результаты лабораторно-инструментального обследования больного.

4. Самостоятельно выставить полный клинический диагноз.

5. Определить показания к экстренной неотложной и плановой госпитализации больных.

6. Определять показания для стационарного лечения терапевтических больных в больницах и ОДП поликлиник и осуществлять госпитализацию.

7. Составлять рациональный индивидуальный план лечения, реабилитации и профилактики основных терапевтических заболеваний.

8. Осуществлять диспансеризацию населения, определять группы диспансерного наблюдения, составлять план диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий для диспансерной группы терапевтических больных, оценивать эффективность и качество диспансеризации.

9. Оформлять основную медицинскую документацию:

· Форма 025/у (медицинская карта амбулаторного больного);

· Форма 025-2/у (статистический талон);

· Форма 030/у (контрольная карта диспансерного наблюдения);

· Форма 058/у (экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку);

· Форма 2-мэс/у-09 (направление на МРЭК);

· Форма 070/у (справка для получения путевки в санаторно-курортное учреждение);

· Форма 072 / у (санаторно-курортная карта);

· Форма 1 здр / у-10 (медицинская карта о состоянии здоровья).

10. Проводить различные формы санитарно-просветительной работы среди населения.

11. Проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия в инфекционном очаге.

 

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

1. Расчет индекса массы тела.

2. Правила измерения АД.

3. Аускультация и перкуссия сердца и легких.

4. Интерпретация показателей общего анализ крови и мочи.

5. Диагностическое значение определения глюкозы и белка в моче.

6. Понятие о факторах риска.

 

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

1. Козловский, И.В. Поликлиническая работа врача терапевта / И.В. Козловский. – Мн. Высш. Школа, 2004 – 343 с.

2. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.

3. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров. – 2-е изд., перерб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

4. Платошкин, Э.Н. Поликлиническая терапия: уч-метод. пособие для студентов 4 курса / Э.Н. Платошкин, Н.В. Василевич. – Гомель, 2009. – 32 с.

5. Конспект лекций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006г.

2. Постановление МЗ РБ № 57 от 31.08.2001 «Положение о диспансеризации

а) граждан, пострадавших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и

б) приравненных к ним категорий населения».

3. Постановление №21, 43 и 65 от 17.09.03г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» Мн. 2003.

4. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь» от 25 января 1993 г.

5. Постановление №52 МЗ РБ от 09 июля 2002 г «Инструкция о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности».

6. Постановление №55 МЗ РБ от 10 июля 2002 г «Об утверждении Перечня заболеваний при амбулаторном лечении которых лекарственные средства населению по рецептам врачей отпускаются бесплатно»

7. Хурса, Р.В. Содержание организации работы участкового терапевта: учеб.-метод. пособие / Р.В. Хурса. – Минск: БГМУ, 2010. 44 с.

8. Хурса, Р.В. Диспансеризация в практике участкового терапевта: : учеб.-метод. пособие / Р.В. Хурса, И.Л. Месникова, М.В. Зюзенков. – Минск: БГМУ, 2009. – 32 с.

9. Яковлева Е.В. Оформление медицинской карты амбулаторного больного. метод. рекомендации / Е.В. Яковлева, Р.В. Хурса. – Минск: БГМУ, 2009. – 19с.

 

V. Вопросы для самоподготовки:

1. Поликлиника как ведущее звено в организации первичной медицинской помощи. Структура поликлиники; функции основных структурных подразделений поликлиники.

2. Функциональные обязанности и права участкового врача-терапевта поликлиники. Основные разделы работы участкового терапевта.

3. Лечебно-диагностическая работа участкового терапевта. Организация медицинской помощи на дому. Порядок направления пациентов на параклинические исследования, на госпитализацию в стационар, на консультацию в диагностический центр, узким специалистам.

4. Учетно-отчетная документация участкового врача-терапевта и правила ее оформления. Основные критерии оценки работы участкового терапевта.

5. Основные направления реабилитационной работы участкового терапевта.

6. Основные направления профилактической работы. Понятие о диспансеризации как основном методе профилактической работы. Методика диспансеризации. Профилактические осмотры населения, их виды. Группы диспансерного наблюдения. Анализ качества и эффективности диспансеризации.

7. Преемственность в работе участкового терапевта с врачами специалистами, врачами стационара и скорой помощи.

 

Темы для УИРС

1. Современные возможности лечения и обследования в условиях поликлиники, диагностического центра.

2. Организация и проведение углубленных комплексных медицинских осмотров отдельных групп населения.

3. Концепция факторов риска основных неинфекционных заболеваний.

4. Основные лечебные факторы климатических курортов. Классификация курортов и санаториев по лечебным и природным факторам, специфическому профилю.

5. Порядок медицинского отбора и направления больного на санаторно-курортное лечение.

 

Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

• Методическая разработка для студентов по теме занятия.
• Учебные таблицы, схемы.
• Бланки учетно-отчетной документации участкового врача.
• Индивидуальные карты амбулаторных больных.
• Паспорт участка.
• Наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни.
• Ситуационные задачи.
• Тесты.

VI. Ответы на вопросы темы

 

В Республике Беларусь в соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения, утвержденной Минздравом Республики Беларусь, к амбулаторно-поликлиническим учреждениям относятся:

1. городская поликлиника;

2. детская городская поликлиника;

3. стоматологическая поликлиника;

4. детская городская стоматологическая поликлиника;

5. ведомственная поликлиника;

6. многопрофильная поликлиника;

7. консультативная поликлиника;

8. физиотерапевтическая поликлиника;

9. центральная районная поликлиника;

10. амбулатория;

11. амбулатория врача общей практики;

12. здравпункт врачебный;

13. здравпункт фельдшерский;

14. фельдшерско-акушерский пункт

15. косметологическая лечебница;

Кроме того, амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают поликлинические отделения больниц, родильных домов, специализированных диспансеров.

Городская поликлиника (далее — поликлинявлка) является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для осуществления в районе своей деятельности широких профилактических мер по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности; диспансеризации населения; раннего выявления больных; оказания консультативной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; проведения медицинской реабилитации; формирования здорового образа жизни.

Поликлиника организуется в установленном порядке в городах, рабочих поселках и поселках городского типа, может входить в состав больничного учреждения или территориального медицинского объединения на правах структурного подразделения для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности по участково-территориальному принципу. Вся территория обслуживания делится на участки, за каждым участком закреплен участковый врач-терапевтимедицинская сестра.В соответствии с государственными социальными стандартами обеспеченности населения врачами на одного участкового врача-терапевта приходится 1700 человек взрослого населения (администрация поликлиники может изменять этот норматив в зависимости от реальных условий закрепленного участка –– густонаселенность, отдаленность, частный сектор или многоэтажная застройка, возрастной состав населения и других факторов).

Примерная организационная структура поликлиники:

1. Руководство поликлиники

2. Регистратура

3. Отделение профилактики:

· кабинет доврачебного приема,

· смотровой женский кабинет,

· анамнестический кабинет,

· кабинет санитарного просвещения,

· прививочный кабинет,

· кабинет врача-профпатолога,

· кабинет организации и контроля диспансеризации населения и ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете

4. Лечебно-профилактические подразделения:

· терапевтические отделения,

· хирургический кабинет,

· урологический кабинет

· травматологический кабинет,

· офтальмологический кабинет,

· отоларингологический кабинет,

· неврологический кабинет,

· кардиологический кабинет,

· ревматологический кабинет,

· эндокринологический кабинет,

· онкологический кабинет,

· кабинет инфекционных заболеваний,

· стоматологический кабинет,

· дерматовенерологический кабинет,

· отделение медицинской реабилитации (отделение дневного пребывания, диспансерный кабинет, кабинет врачебного контроля, физиотерапевтический кабинет, кабинет иглорефлексотерапии, кабинет ЛФК, кабинет психо/механо/трудотерапии, массажный кабинет, логопедический кабинет),

· процедурный кабинет

· подростковый кабинет,

· кабинет поликлинической группы лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС

5. Вспомогательно-диагностические подразделения:

· клинико-диагностическая лаборатория,

· отделение (кабинет) лучевой диагностики,

· отделение (кабинет) функциональной диагностики,

· эндоскопический кабинет

6. Централизованная стерилизационная

7. Кабинет медицинской статистики

8. Административно-хозяйственная часть

9. Кабинет для оформления медицинской документации

Основной целью поликлиникиявляется сохранение и укрепление здоровья прикрепленного по медицинскому обслуживанию населения, удовлетворение потребностей населения в квалифицированной специализированной медицинской помощи. В соответствии с основной целью задачами поликлиникиявляются:

1) оказание квалифицированной специализированной медицинской
помощи населению обслуживаемой территории в поликлинике и на дому;

2) совершенствование организации медицинской помощи, внедрение
впрактику работы стационарзамещающих технологий;

3) организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения;

4) организация и осуществление диспансеризации населения;

5) обеспечение преемственности в деятельности поликлиники, стационаров, диспансеров, диагностических центров, научно-практических центров и других организаций и учреждений;

6) совершенствование организационных форм и методов работы поликлиники, направленных па повышение качества и эффективности лечебно-диагностической работы и медицинской реабилитации больных и инвалидов;

7) проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

Для осуществления этих задач поликлиника организует и проводит:

1) оказание первой и неотложной медицинской помощи пациентам
при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях;

2) своевременное и квалифицированное оказание амбулаторной помощи в соответствии с установленными объемами и стандартами;

3) оказание врачебной помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не имеют возможности посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении или решении вопроса о госпитализации;

4) раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме в соответствии со стандартом обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;

4) ранняя медицинская реабилитация больных;

5) оказание лечебно-профилактической и реабилитационной помощи в условиях дневного стационара и стационара на дому;

6) своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным обследованием их на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами обследования;

7) все виды профилактических осмотров (предварительных при поступлении на работу, периодических, целевых и др.);

8) диспансеризацию здоровых и больных лиц в соответствии с действующими инструктивными документами;

10) противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами гигиены и эпидемиологии): прививки, выявление и госпитализация инфекционных больных, динамическое наблюдение за контактами с инфекционными больными и реконвалесцентами;

11) проведение лечебно-диагностических мероприятий по выявлению туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, своевременную передачу информации о выявленных больных в соответствующие медицинские организации;

12) экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности больных, выдачу листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций;

13) отбор на медицинскую реабилитацию на санаторно-курортном этапе, направление на МРЭК лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности;

14) санитарно-просветительную работу с населением;

15) проведение медицинской реабилитации больным с нарушениями
функций, ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью;

16) мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала;

17) осуществление деятельности по привлечению внебюджетных средств в соответствии с действующим законодательством;

18) учет деятельности персонала и структурных подразделений поликлиники, составление отчетов но утвержденным формам и анализ статистических данных, характеризующих работу поликлиники.

Постановлением Минздрава РБ от 13.12.2007г. №161 утверждены отраслевые нормы времени обслуживания взрослого населения врачами государственных организаций (подразделений) здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета. В нижеприведенной таблице представлены расчетные нормы времени для амбулаторных врачей некоторых специальностей:

 

 

Наименование должности врача	Первич-ный прием	Время (в минутах) на 1 посещение
профилактический осмотр в выделен­ные дни или часы (в поликлинике и на выездах)	консультативное посещение в городской (районной) поликлинике
Врач общей практики			_
Врач-терапевт
Врач-терапевт участковый			-
Врач-акушер-гинеколог
Врач-хирург
Врач-невролог
Врач-реабилитолог		-
Врач-гериатр		-
Врач-кардиолог
Врач-ревматолог
Врач-инфекционист		-

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ РАБОТЫ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Главной задачей участкового терапевта является своевременная постановка диагноза и проведение адекватного лечения с оптимальным использованием доступных методов и средств.

При первичном обращении в поликлинику у пациента за краткий промежуток времени должен быть тщательно собран анамнез болезни и жизни. Так как правильно собранный анамнез является залогом точного диагноза.

Следующий этап исследования детальный осмотр больного по органам и системам.

Диагностический процесс, особенно при многообразной и неясной клинической картине (а «классическое» течение болезней встречается все реже и реже), складывается из нескольких этапов:

1) выявление симптомов и синдромов;

2) выбор ведущего синдрома;

3) определение патофизиологических механизмов, формирующих данный синдром;

4) выявление круга нозологических форм, при которых имеются данные механизмы;

5) выбор окончательного диагноза путем сопоставления имеющихся у больного клинических, лабораторных и других данных с клинической картиной каждого из круга подозреваемых нозологических форм (т.е. дифференциальная диагностика).

При первичном осмотре больного важно выделить основной синдром и выбрать схему дополнительного исследования. Примерные схемы обследования больных при определенной патологии должны храниться в папке участкового терапевта. При этом необходимо учитывать следующее:

· во-первых, недостаточный объем исследования ведет к снижению качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;

· во-вторых, избыточное исследование без достаточных оснований ведет к перегрузке диагностических подразделений поликлиники, стоит немалых денег и может затруднить диагностику, уводя врача от главного к второстепенным симптомам.

Врач должен хорошо знать объем лабораторных, функциональных и прочих исследований, которые возможно выполнить в данном ЛПУ, а также в районном, межрайонном, областном подразделениях. Туда следует направить больных при невозможности их выполнения на месте. В этой связи следует отметить важную роль диагностических центров, имеющих­ся во всех областных центрах и столице республики. Врач обязан уметь правильно интерпретировать полученные клинико-лабораторные и инструментальные данные.

Часто у терапевта возникает необходимость в консультации больного у врача другой специальности (невропатолога, окулиста, ЛОР и др.). Для этого терапевт должен провести максимально возможное обследование больного для исключения терапевтической патологии и только потом направить к «узкому» специалисту. Основание для такой консультации: 1) выявленное у больного заболевание, не относящееся к компетенции терапевта (или врача общей практики); 2) неясность диагноза с подозрением на определенную патологию; наличие таких заболеваний внутренних органов, которые предполагают оказание спе­циализированной консультационной или лечебной помощи (консультация окулиста при артериальной гипертензии, ЛОР-врача при ревматизме и т.д.).

Особенностью работы врача в амбулаторных условиях является решение вопросов медико-социальной экспертизы. При первом осмотре пациента надо определить –– трудоспособен он или нет. Если нетрудоспособен — выдать ему листок нетрудоспособности или справку. При этом на врача ложится юридическая ответственность за правильную экспертизу. Для успешного выполнения этой задачи необходимо хорошо знать инструкции, изучать приказы и методические письма по вопросам совершенствования экспертизы трудоспособности. В сложных и конфликтных случаях необходимо прибегнуть к консультации заведующего отделением или ВКК.

Помимо непосредственного контакта с больным врач оформляет всю необходимую документацию (амбулаторную карту, рецепты, лист нетрудоспособности и др.). Значительную помощь в этой вспомогательной работе на приеме должна оказывать медсестра: оформлять статистические талоны, выписывать направления на исследования, участвовать в оформлении документации по диспансеризации и многое другое.

Ответственный момент при амбулаторном приеме и посещении больных на дому — назначение лечения. Терапия должна быть комплексной, включать рекомендации по режиму, питанию, медикаментозному лечению, физиотерапии и лечебной физкультуре. Фармакотерапия должна быть оптимальна для каждого конкретного больного, включать необходимый минимум препаратов с учетом сопутствующей патологии, продолжительности курса лечения, наличия лекарств в аптечной сети и, что немаловажно в нынешней экономической ситуации, их стоимости. Для того, чтобы врачи были осведомлены о наличии лекарственных препаратов в аптеках предусмотрена должность фармацевта-информатора в поликлиниках.

Если пациент нуждается в парентеральном введении лекарств, то он направляется в процедурный кабинет поликлиники, где делают внутримышечные и внутривенные инъекции. На дому такие манипуляции делает участковая медсестра 1–2 раза в день. Учитывая это обстоятельство, при амбулаторном лечении пациентов предпочтение отдается препаратам, используемым внутрь, либо имеющим кратность введения 1–2 раза в сутки. Не следует единовременно выписывать пациенту большие дозы препарата, особенно назначаемого впервые неизвестно, как больной будет его переносить, окажется ли он эффективным или его придется заменить другим. Иногда возможно и развитие аллергической реакции. Исключение могут составить препараты эффективные и апробированные у данного больного при необходимости их использования для длительного курсового лечения.

Оказание медицинской помощи на дому отличается рядом особенностей и сложностей по сравнению с амбулаторным приемом. Средние затраты времени участкового врача при посещении пациента на дому составляют 30–40 минут. Осмотрев больного на дому первоначально по вызову, в последующем врач, по мере необходимости, осуществляет активные посещения, частота которых зависит от состояния больного. Необходимо также организовать на дому адекватное лечение и обследование пациента. По заявке участкового терапевта на дому делается забор крови для клинического и биохимического анализов, мазки из зева, носа и прямой кишки, электрокардиография, проводятся консультации специалистов и другие мероприятия. О диагностически неясных и тяжелых больных лечащий врач обязан информировать заведующего отделением, который также осматривает их на дому и контролирует ход лечебно-диагностических мероприятий.

Иногда больным с острой патологией внутренних органов или с обострением хронического заболевания требуется госпитализация в терапевтический или специализированный стационар. Примерный перечень показаний для госпитализации больных следующий:

1. Тяжелое состояние больного и угроза его ухудшения; необходимость интенсивного наблюдения и лечения в специализированных отделениях больницы.

2. Больные с установленным или клинически предполагаемым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, острой пневмонией (крупозной или тяжело протекающей очаговой), острым гломерулонефритом, затянувшимся и тяжелым обострением хронических заболеваний и т.п.

3. Трудность установления достоверного диагноза с помощью средств и методов, имеющихся в распоряжении участкового врача; необходимость использования специальных методов диагностики, выполняемых только в стационаре (ангиография, экскреторная урография, ретроградная холецистохолангиография, бронхоскопия и др.).

4. Выявление (или подозрение) ряда инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, брюшной тиф, менингит, ботулизм и другие тяжелые инфекции). При решении вопроса о госпитализации больного с подозрением на острые кишечные инфекции (сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция и др.), при диагностированной кори, эпидемическом паротите, ветряной оспе и т.п. учитывается тяжесть состояния больного и социальные факторы — проживание в общежитии, отсутствие возможности ухода за боль­ным в домашних условиях.

5. Обязательна экстренная госпитализация в соответствующий стационар (хирургический, гинекологический) больных с картиной «острого живота», которые нередко вызывают на дом участкового терапевта.

Существует два вида госпитализации больных — срочная (экстренная) и плановая.

При экстренной госпитализации врач пишет направление в соответствующий стационар с указанием диагноза, результатов исследований (если таковые проводились), указывает причину срочности госпитализации (тяжесть состояния, «острый живот») и вызывает к больному на дом или в поликлинику по телефону «03» бригаду для перевозки больного в приемное отделение больницы.

Для плановой госпитализации больной должен быть обследован (лабораторно, рентгенологически, инструментально — в рамках необходимого перечня для имеющегося заболевания), обязательно осмотрен заведующим терапевтическим отделением и, если надо, врачами других специальностей. У заведующего отделением имеется журнал плановой госпитализации, в котором на каждую неделю расписаны дни (и количество больных), в какие можно направить пациентов в со­ответствующие отделения закрепленного за поликлиникой стационара (без предварительного согласования с заведующими этих отделений больницы). Если возникает необходимость в госпитализации большего количества больных, чем запланировано, заведующие отделениями поликлиники и стационара согласовывают этот вопрос по телефону.

Решив вопрос о госпитализации, терапевт заполняет «Направление на госпитализацию», в котором указывает диагноз, результаты выполненных исследований, проведенное амбулаторно лечение и его эффективность, длительность временной нетрудоспособности по данному случаю на поликлиническом этапе, при необходимости — физикальные и анамнестические данные, цель и дату госпитализации. Направление подписывается врачом и заведующим терапевтическим отделением, скрепляется печатью поликлиники и выдается больному на руки с объяснением когда и куда ему необходимо явиться в приемный покой стационара. Желательно передать в стационар «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у), особенно в диагностически неясных и конфликтных случаях, а также при тяжелой сочетанной патологии.

По окончании стационарного лечения в поликлинику передается эпикриз (подробная выписка из «Карты стационарного больного»). После тщательного ознакомления с эпикризом, который вклеивается в "Медицинскую карту амбулаторного больного», участковый терапевт должен организовать последующее лечение и наблюдение за пациентом с учетом рекомендаций стационара. Таким путем обеспечивается преемственность между поликлиникой и стационаром в оказании медицинской помощи населению.

При поликлиниках имеются отделения дневного пребывания (ОДП), которые являются составной частью отделения реабилитации. Дневной стационар используется для лечения больных не только терапевтического профиля, но и неврологического, хирургического и других. Отбираются пациенты, состояние которых не требует круглосуточного врачебного наблюдения и лечения. Преимущество отдается лицам трудоспособного возраста.

ОДП включает:

1. Кабинет заведующего (онже— заведующий отделением реабилитации поликлиники) и врача.

2. Процедурный кабинет.

3. Палаты (мужскую и женскую).

4. Комнату отдыха.

ОДП стационар работает в две–три смены, что позволяет лечить одновременно в 2–3 раза больше больных, чем развернуто коек. Мощность дневных стационаров может колебаться в широких пределах в зависимости от мощности поликлиники. Больной ежедневно осматривается врачом дневного стационара в назначенное время, выполняет необходимые исследования (дневной стационар пользуется без ограничений всеми лечебно-диагностическими службами поликлиники), получает медикаменты на сутки, инъекции, капельные инфузии, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Комната отдыха и палаты предусмотрены для отдыха больных после процедур и для ожидания. В среднем больной ежедневно 3–4 часа проводит в дневном стационаре. Медикаменты, перевязочные средства боль­ные получают бесплатно (за счет поликлиники), хотя возможно частичное использование лекарств, приобретенных больными в аптеке.

ОДП имеет оборудование и средства для оказания квалифицированной ургентной помощи — дефибриллятор, аппарат искусственного дыхания, лекарственные препараты и др.

Отбор больных в ОДП проводится лечащим врачом и заведующим отделением, согласуется с заведующим отделением реабилитации.

В амбулаторной карте больного врач ОДП делает ежедневные записи о состоянии пациента, намечает план обследования и лечения, оформляет эпикриз при выписке. Возможно и заведение отдельных историй болезни для пациентов дневного стационара. В таком случае эпикриз должен вклеиваться в амбулаторную карту.

Работающим или учащимся больным, госпитализированным в ОДП, выдается больничный лист (справка) на общих основаниях участковым терапевтом или другим специалистом, направившим больного.

В ОДП должны работать высококвалифицированные терапевты или другие специалисты (в зависимости от профиля стационара). ОДП имеют ряд преимуществ перед обычными, так как позволяют:

Ø оказывать своевременную медицинскую помощь в полном объеме в условиях территориальной поликлиники определенным контингентам

Ø больных, ранее лечившихся только в стационарах;

Ø сократить сроки временной нетрудоспособности (ВН) у этих больных за счет быстрого обследования и применения методов интенсивной терапии (капельные инфузии, активная физиотерапия и др.);

Ø освободить и рациональней использовать коечный фонд больниц, так как нахождение пациента в больнице обходится государству гораздо дороже амбулаторного лечения;

Ø заниматься активной реабилитацией больных, особенно благодаря широкому использованию немедикаментозных методов — физиопроцедур, ЛФК, массажа, иглорефлексотерапии, психотерапии и прочих.

Иногда возникают ситуации, когда больному показана госпитализация, но по каким-либо причинам она затруднена или невозможна по медицинским показаниям. На этот случай в принципе возможна организация больному стационара на дому. Эта форма оказания медицинской помощи предусматривает квалифицированное обследование и полноценное лече­ние в домашних условиях с последующим продолжением его амбулаторно. При этом у поликлиники должна иметься возможность осуществить все лечебные и диагностические мероприятияна дому, обеспечить ежедневное врачебное и сестринское наблюдение, что иногда вызывает затруднения в связи с недостаточной обеспеченностью ЛПУ автотранспор­том и горюче-смазочными материалами. Кроме того, должны позволять материальные и бытовые условия заболевшего (обеспечение хорошего ухода и правильного питания).

При посещении больного на дому или во время амбулаторного приема участковый терапевт может встретиться с инфекционным заболеванием или заподозрить его. Речь идет не о гриппе и прочих ОРВИ, а о других инфекциях, все еще достаточно распространенных в наше время:

Ø острый вирусный гепатит (болезнь Боткина);

Ø группа кишечных инфекций: брюшной тиф, пищевая токсикоинфекция, дизентерия, сальмонеллез, другие ОКИ (острые кишечные инфекции);

Ø иерсиниоз;

Ø инфекционный мононуклеоз;

Ø бруцеллез;

Ø менингококковая инфекция;

Ø СПИД.

К сожалению, все чаще взрослые люди заболевают «детскими» инфекциями — дифтерией, корью, ветряной оспой, краснухой, эпидемическим паротитом. Достаточно велика также распространенность гельминтозов.

Большинство названных инфекционных заболеваний требует как можно быстрой и правильной диагностики, т. к. представляют опасность не только для самого больного в плане тяжести течения и исходов, но и для окружающих из-за возможности распространения инфекции. Поставив диагноз или заподозрив у пациента инфекционное заболевание, врач немедленно сообщает по телефону (если это во время посещения на дому — прямо из квартиры больного или от соседей) в городской центр гигиены и эпидемиологии (ГЦГиЭ) паспортные данные о больном, о предполагаемом диагнозе, о своем решении в отношении госпитализации или лечения больного на дому. Последнее необходимо для логического завер­шения цепочки: ЦГиЭ сообщает на дезинфекционную станцию о случае инфекционного заболевания, необходимости выслать за больным санитарную машину для транспортировки его в инфекционный стационар и о дезинфекции в очаге. Участковый врач должен заполнить экстренное извещение (форма 058/у), в котором обязательно отмечает номер наряда (номер, под которым в ГЦГиЭ зарегистрировано данное сообщение, и ко­торый называется врачу после его информации о больном в данное учреждение). О случае инфекционного заболевания врач информирует заведующего терапевтическим отделением и врача-инфекциониста, сдает экстренное извещение в инфекционный кабинет, где данные из него вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у). При необходимости больной консультируется врачом-инфекционистом.

Обязательной госпитализации в инфекционный стационар подлежат больные с тяжело протекающими инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, менингококковой инфекцией, дифтерией, СПИДом, острыми кишечными инфекциями («пищевики» т.е. люди, работающие с пищевыми продуктами). Если же диагностируются такие заболевания, как корь, скарлатина, краснуха, острые кишечные инфекции (не у пищевиков), иони протекают в нетяжелой форме, без осложнений, то участковый терапевт совместно с врачом-инфекционистом организует соответствующее обследование и лечение на дому, а ЦГиЭ проводит эпидемиологическое обследование очага.

Оставляя больного дома, участковый терапевт делает все необходимое для максимальной изоляции его от окружающих, объясняет больному и проживающим с ним лицам эпидемическую опасность и меры ее профилактики. В обязанности участкового врача входят: динамическое наблюдение за состоянием пациента, контроль за соблюдением режима и назначений, а также наблюдение за всеми лицами, контактировавшими с заболевшими (в течение инкубационного периода данной инфекционной патологии).

Объем и продолжительность работы участкового терапевта (совместно с участковой медицинской сестрой и эпидемиологом) в инфекционном очаге зависит от конкретного заболевания. Правила работы в инфекционных очагах должны быть записаны в памятку и храниться в папке участкового врача.

После окончания случая инфекционного заболевания, когда диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, повторно заполняется экстренное извещение (форма 058/у) с пометкой «о подтверждении диагноза» и указанием номера наряда (того самого, под которым зафиксировано в ГЦГиЭ начало данного случая) и отсылается в ГЦГиЭ. Если диагноз инфекционного заболевания не подтвердился, то на отсылаемом в ГЦГиЭ извещении делается пометка «об изменении диагноза» и указывается заключительный диагноз. Отметки о заключительных диагнозах делаются также в журнале инфекционных заболеваний (форма 060/у). Если пациент был госпитализирован в инфекционный стационар, то экстренные извещения в ГЦГиЭ с заключительным диагнозом отсылаются лечащим врачом стационара. Благодаря такой организации работы, в республике налажен четкий контроль за инфекционной заболеваемостью.

Иногда участковый терапевт может столкнуться с неотложными состояниями. При этом врач должен быстро диагностировать ургентное состояние, уметь оказать первую врачебную помощь и организовать дальнейшие лечебные мероприятия (т.е. владеть тактическими вопросами). Если неотложное состояние развивается у больного в поликлинике, то врач для экстренной диагностики может использовать электрокардиографию, срочный анализ крови, фиброгастроскопию, рентгенологическое исследование, а для оказания помощи воспользоваться процедурным кабинетом, где имеется набор необходимых медикаментов. Для этого врач пишет больному направление в процедурный кабинет с пометкой «срочно», в котором указывается название лекарства и способ введения. Если по прошествии некоторого времени после введения лекарства (30–40 мин.) больному не стало лучше, необходимо вызвать бригаду скорой помощи прямо в поликлинику для транспортировки пациента в стационар. Не следует при отсутствии эффекта делать повторные инъекции этого же или другого препарата, т.к. это чревато усугублением состояния больного и потерями драгоценного времени. Особенно это касается затянувшихся приступов бронхиальной астмы, стенокардии, гипертонических кризов и т.п. Если же эффект достигнут (т.е. состояние больного улучшилось), то дальнейшая тактика в отношении пациента будет зависеть от конкретной ситуации: это может быть экстренная или плановая госпитализация, амбулаторное лечение с выдачей листа нетрудоспособности (ЛН).

В домашних условиях при возникновении каких-либо неотложных состояний первая помощь в легких случаях может быть оказана медикаментами, имеющимися в аптечке участкового терапевта, либо в домашней аптечке больного, а также немедикаментозными средствами. В более тяжелых случаях участковый врач должен вызвать скорую помощь и не оставлять больного до ее приезда.

Участковый терапевт должен уметь диагностировать, оказывать врачебную помощь на догоспитальном этапе и решать тактические вопросы в следующих наиболее часто встречающихся неотложных ситуациях (примерный перечень):

· шок (анафилактический, токсический, травматический, геморрагический, кардиогенный и др.);

· обморок;

· коллапс;

· кома (анемическая, гипогликемическая, гиперкетонемическая, мозговая, печеночная, неясной этиологии);

· острая дыхательная недостаточность;

· отек гортани, ложный круп;

· астматический статус;

· отек Квинке;

· открытый, закрытый клапанный пневмоторакс;

· ТЭЛА;

· острая сердечная недостаточность;

· нарушение ритма и проводимости сердца (пароксизм мерцания и трепетания предсердий, пароксизм наджелудочковой и желудочковой тахикардии, полная АВ-блокада);

· гипертензивный криз;

· стенокардия, ОИМ;

· печеночная колика;

· кровотечение (артериальное, венозное, желудочно-кишечное, носовое, маточное, легочное);

· почечная колика;

· острая задержка мочи;

· фимоз, парафимоз;

· острая печеночная недостаточность;

· острая почечная недостаточность;

· острая надпочечниковая недостаточность;

· сотрясение, ушиб, сдавливание головного мозга;

· «острый живот» (аппендицит, холецистит, прободная язва, ущемленная грыжа, панкреатит, острая кишечная непроходимость);

· мозговой инсульт;

· отек легких;

· отек мозга;

· судорожные стояния, эпилептический статус;

· алкогольный делирий, абстинентный синдром;

· психомоторное возбуждение;

· острый приступ глаукомы;

· химические и термические ожоги, отморожения;

· поражение электрическим током, молнией, тепловой и солнечный удары;

· отравления;

· утопления, удушения;

· тиреотоксический криз;

· пре-, эклампсия;

· переломы костей, вывихи, ушибы, раны, растяжения;

· клиническая смерть.

Участковый врач обязан:

1. Проводить амбулаторный прием больных в соответствии с графиком, утвержденным администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных больных.

2. Оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.

3. На основании данных всестороннего медицинского освидетельствования больного, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы, условий труда и руководствуясь инструкцией о порядке выдачи листов нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности решать вопрос о ВН в случае заболевания и травм.

4. Выдавать листки нетрудоспособности, в том числе при визитах на дому в пределах 6 дней единовременно или по частям. Продление листа нетрудоспособности сверх этого срока проводится лечащим врачом совместно с заведующим отделением, а при его отсутствии с заместителем главного врача по ВЭ и реабилитации, по медицинским вопросам, по амбулаторно-поликлинической помощи, либо с главным врачом.

5. Устанавливать дату явки на прием к врачу.

6. Посещать больного на дому в день вызова.

7. Представлять больного в любой срок ВН на консультацию зав. отделением, или заместителю главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности на ВКК в неясных и конфликтных случаях экспертизы ВН.

8. Представлять совместно с заведующим отделением длительно болеющих на ВКК через 1, 2, 3, 3,5 месяца от начала ВН, и больных имеющих признаки стойкой утраты трудоспособности независимо от продолжительности болезни, для решения вопроса о направлении их на освидетельствование в МРЭК.

9. Направлять, совместно с заведующим отделением больных на МРЭК после проведения всего комплекса диагностических, лечебных и лечебно-реабилитационных мероприятий и заключений ВКК о необходимости такого направления в любой период от начала временной нетрудоспособности, но не позднее установленного срока, заполнять направление на МРЭК, полностью освещая все его разделы

10. Фиксировать в дневниках медицинской карты амбулаторного больного объективные данные, послужившие основанием для выдачи листка нетрудоспособности, назначенные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятия, рекомендуемый режим, номер листа нетрудоспособности, отметки о его продлении или закрытии; в листе учета ВН медицинской карты отмечать дату выдачи листа нетрудоспособности, первичный диагноз, а при его закрытии –– окончательный диагноз и срок ВН.

11. Организовать контроль за соблюдением больным предписанного режима не позднее 3-х дней с момента освобождения от работы (с привлечением участковой сестры, страхделегатов), делать отметки в листе нетрудоспособности при нарушении больным режима предписанного врачом.

12. Своевременно выявлять больных, нуждающихся в проведении реабилитации, и направлять их на ВКК.

13. Давать рекомендации о нуждаемости в санаторно-курортном лечении санатории профилактории, дополнительном питании.

14. Проводить ежедневный учет количества выдаваемых ЛН и анализировать сроки ВН при основных заболеваниях, а также структуру (причины) ВН на своем участке.

15. Осуществлять комплекс мероприятий по диспансеризации населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача терапевта, с анализом эффективности и качества диспансеризации.

16. Обеспечивать организацию и проведение профилактических прививок населению участка.

17. Анализировать первичный выход на инвалидность и причины наступления стойкой утраты трудоспособности у больных своего участка.

18. Проводить шифровку законченных ЛН.

19. Анализировать заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидности в прикрепленных предприятиях и совместно с хозяйственными и профсоюзными органами принимать участие в разработке мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и инвалидности на предприятиях.

20. Проводить санитарно-просветительную работу среди населения участка.

21. Руководить работой младшего и среднего медицинского персонала, содействует выполнению ими своих должностных обязанностей.

22. Систематически повышать свою квалификацию и уровень медицинских знаний участковой медицинской сестры.

23. Составлять отчеты о работе.

Основные критерии оценки работы участкового терапевта.

Участковый терапевт должен ежеквартально корректировать и вносить необходимые данные в медицинский паспорт участка. В конце года составляется… · Паспорт участка (количество населения; контингент и социальный состав,… · Нагрузка на 1 час приема в поликлинике и работы на дому, показатели участковости; количество (%) активных посещений…

Группы диспансерного динамического наблюдения

Для граждан, состоящих в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІ), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения… Граждане, состоящие в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ),… Отказ гражданина от диспансерного динамического наблюдения фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного…