ЛЕКЦИИ ПО АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Федеральное агенство по здравоохранению

И социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Санкт - Петербургская Государственная

Медицинская академия им. И.И. Мечникова

 

ЛЕКЦИИ ПО АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ДЛЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Под ред. проф. С.М.Лазарева

  Санкт-Петербург  

СОДЕРЖАНИЕ

Филенко Б.П.

Острый аппендицит …………………………………………………………6

 

Филенко Б.П.

Осложнения острого аппендицита ………………………………………13

 

Филенко Б.П.

Грыжи передней брюшной стенки ………………………………………20

 

Филенко Б.П.

Желчно-каменная болезнь ………………………………………………..31

 

Филенко Б.П.

Осложнения желчно-каменной болезни ………………………………….38

 

Филенко Б.П.

Острый панкреатит ………………………………………………………..49

 

Филенко Б.П.

Осложнения острого панкреатита …………………………………….57

 

Филенко Б.П.

Острая кишечная непроходимость ……………………………………..66

 

Филенко Б.П.

Хирургические аспекты язвенной болезни …………………………….75

 

Филенко Б.П.

Осложнения язвенной болезни ………………………………………….84

 

Кораблева Н.П.

Хирургические заболевания толстой кишки …………………………96

 

Кораблева Н.П.

Хирургические заболевания прямой кишки ………………………..106

 

Борсак И.И., Воронина О.В.

Острый перитонит …………………………………………………… ..117

 

Барсуков А.Н.

Ишемическая болезнь органов пищеварения ………………………128

 

Хирургические болезни на медико-профилактическом факультете являются одной из ведущих клинических дисциплин. Профилактическая врачебная специальность нацелена на предупреждение развития болезней, и в том числе хирургических. Наш ВУЗ, готовя врачей-профилактиков, вносит свой весомый вклад в оздоровление нации. Издаваемые лекции помогут будущим врачам квалифицированно подходить к проведению профилактических мер. Знание клинической картины экстренных хирургических заболеваний брюшной полости поможет в принятии срочных мер по ликвидации болезни и предупреждению развития осложнений.

 

 

Зав. кафедрой

хирургических болезней №2

профессор С.М. Лазарев

Филенко Б.П.

Острый аппендицит

Определение понятия. Червеобразный отросток – processus vermicularis. Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка. Этот термин был… История вопроса. Впервые червеобразный отросток был удален (аппендэктомия) в… Первая аппендэктомия была выполнена в 1890 году А.А. Трояновым, в Обуховской больнице Санкт-Петербурга.

Б. Внутристеночное (ретроцекальное интрамуральное) расположение - отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки.

Кровоснабжение илеоцекального угла происходит за счет ветви верхней брыжеечной артерии a. iliocolica. От нее отходит а. аppendicularis. В илеоцекальном углу имеется несколько групп лимфатических узлов, в которые… Иннервация осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного и солнечного сплетений.

Клиника. Острый аппендицит начинается внезапно, возникшей беспричинной болью в животе. Это основная жалоба. Боль носит постоянный характер различной интенсивности, но чаще она терпима пациентом. Боль чаще локализуется в правой подвздошной области, что соответствует расположению червеобразного отростка. Возможна различная ее локализация. Так же она может носить разлитой характер. В ряде случаев боль начинается в эпигастральной области (висцеро-висцеральный рефлекс). Через 1 – 2 часа после возникновения, она перемещается в правую подвздошную область (с-м Кохера).

Кроме болей в животе нередко бывают тошнота и рвота. Они возникают при начавшемся воспалении или раздражении брюшины

Иногда может быть задержка стула, как следствие пареза кишечника, который наступает при воспалительном раздражении брюшины. При тазовом расположении острого аппендицита могут быть понос, учащенное мочеиспускание.

Обычно температура тела повышается до субфебрильных цифр – 37,2 – 37,6^о.

Общее состояние больных остается удовлетворительным .

При объективном исследовании отмечается незначительное учащение пульса. Язык может быть обложен.

При пальпации живота в правой подвздошной области может определяться напряжение мышц передней брюшной стенки – симптом мышечной защиты (defens musculaire). Степень его выраженности зависит от глубины изменений в червеобразном отростке. Во время пальпации живота определяются болевые симптомы, характерные для острого аппендицита.

Основными из них являются:

Симптом Щеткина-Блюмберга – вследствие раздражения брюшины в правой подвздошной области, в результате сотрясения брюшной стенки. Встречается в 65-92% случаев.

Симптом Воскресенского – скольжения. Во время выдоха больного, по натянутой рубашке, проделывают быстрое скользящее движение рукой от эпигастральной области к левой и правой подвздошной. В момент окончания скольжения пациент, страдающий острым аппендицитом, отмечает справа резкое усиление боли. Положителен при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Встречается у 60-90% больных.

Симптом Ровзинга – перемещение газов при толчке в левой подвздошной области проксимально по толстой кишке с сотрясением стенки слепой кишки и появлением боли. Встречается у 60-75% больных.

Симптом Ситковского – у пациента на левом боку появляются, или усиливаются боли в правой подвздошной области. Встречается у 50% больных.

Существует более 100 симптомов острого аппендицита, но в связи с тем, что они бывают положительными в небольшом проценте случаев, к их использованию прибегают редко. Наличие 3-4 положительных симптомов является признаком острого аппендицита.

В зависимости от расположения отростка, клиническая картина может носить различный характер. В ряде случаев, при ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, мышечный дефанс и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, что затрудняет его диагностику. Поэтому помимо клинических симптомов необходимо исследование изменений в крови. Лабораторные данные не являются специфическими для острого аппендицита, однако клиническое исследование крови позволяет выяснить наличие воспалительных изменений в организме. Оно проявляется увеличением количества лейкоцитов, до 10 – 15 000, со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. СОЭ – ускорена. Моча – не изменена.

В зависимости от локализации червеобразного отростка клиническая картина его может быть различной и сходной с целым рядом других заболеваний органов брюшной полости.

Основными из них являются: острый гастрит, пищевые токсикоинфекции, перфоративная язва, острый холецистит, острый панкреатит, терминальный илеит (болезнь Крона), рак слепой кишки, острое воспаление придатков матки, внематочная беременность с нарушением целостности плодного яйца (без разрыва стенки трубы или с ее разрывом), разрыв кисты яичника, почечная колика, мочекаменная болезнь и другие (плевропневмония, свинцовая колика, заболевания сердца).

В таких случаях объективные методы исследования дополняются ректальным осмотром больного, исследованием органов грудной клетки, при необходимости выполнением фиброгастродуоденоскопии, лапароскопии брюшной полости.

При невозможности подтверждения или исключения острого аппендицита после проведенного обследования, осуществляют динамическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторным осмотром через 2-3 часа. При необходимости приглашаются на консультацию другие специалисты. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только консилиумом!

При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности и исключить острый аппендицит, больного необходимо перевести в хирургическое отделение инфекционной больницы.

Лечение – чем раньше удаляется измененный червеобразный отросток, тем лучше результаты хирургического лечения.

На результат лечения оказывают влияние: своевременная обращаемость, атипичное течение в различных возрастных группах, при различной локализации отростка.

Общее обезболивание является наилучшим видом анестезии.

Основные оперативные доступы (Мак-Бурнея – Волковича-Дьяконова (косой в правой подвздошной области), Ленандера (пара-, трансректальный), Шпренгеля (поперечный), нижне-срединная лапаротомия).

Возможна аппендэктомия с использованием эндовидеотехники.

Эндоскопическая апппендэктомия выполняется из проколов брюшной стенки (не менее трех) на фоне карбоксиперитонеума. Противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии является спаечный процесс в брюшной полости, дооперационные осложнения острого аппендицита, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Виды аппендэктомий: антеградная, ретроградная.

После выполнения аппендэктомии, в послеоперационном периоде продолжается лечение, направленное на быстрейшее выздоровление пациента. В зависимости от выраженности изменений в червеобразном отростке и в брюшной полости, характер послеоперационного лечения меняется.

При простом аппендиците из лекарственных средств назначают только аналгетики. Флегманозная и деструктивная формы острого аппендицита требуют назначения антибиотиков (как правило цефалоспорины I-III поколений). При наличии воспалительного выпота и других изменений в брюшной полости возможно введение антибиотиков в брюшную полость или парэнтерально. Помимо антибиотиков проводится инфузионное детоксикационное лечение.

Обычно, при неосложненных формах, рана заживает к 7-8 суткам. К этому времени пациенты могут быть отпущены на амбулаторное лечение. После лапароскопических аппендэктомий этот срок сокращается до 3-4 дней.

При развитии послеоперационных осложнений, лечение их осуществляется в соответствии с их характером.

Острый аппендицит у детей. Это наиболее частое заболевание у детей среди неотложных заболеваний живота. Диагностика затруднена из-за особенностей возраста, вариабельности топографии слепой кишки и отростка, наличия пороков развития.

У детей младшего возраста (до 7-8 лет) недоразвит большой сальник, что исключает отграничение воспалительного процесса. Кроме того пластические свойства брюшины недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекции понижена. Поэтому острый аппендицит у детей развивается исключительно быстро и протекает тяжело. В первые 12 часов от начала заболевания уже возникает деструкция и перфорация.

Диагностика острого аппендицита у них затруднена. Анамнез только со слов матери. Исследовать себя ребенок не дает. Может находиться в вынужденном положении, с приведенными к животу ногами, на правом боку. Может быть на спине, рука на правой подвздошной области (с-м Эрдмана). Выраженная боль. Иногда иррадиация боли в бедро, сведение конечности в тазобедренном суставе (переход воспаления на m. psoas). В первый день заболевания рвота и тошнота. Остальные симптомы как у взрослых.

В крови изменения как у взрослых, только более выражены. Сдвиг формулы влево.

Необходимо выполнять ректальное исследование. Может быть нависание стенки прямой кишки с болезненной пальпацией. Ни при каких заболеваниях не встречается столько ошибочных диагнозов, как при остром аппендиците. Частота ошибок колеблется от 15 до 80%.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с глистной инвазией, воспалением мезентериальных лимфоузлов, ревматизмом.

Острый аппендицит у пожилых. Боль в животе слабо выражена, поэтому долго не привлекает внимания. Пациенты поздно обращаются за медицинской помощью – много деструктивных и осложненных форм.

В послеоперационном периоде склонность к тромбоэмболическим осложнениям. С раннего послеоперационного периода к лечению необходимо присоединять лечебную физкультуру. Необходимо дифференцировать с опухолью слепой кишки.

Острый аппендицит у беременных. При увеличении матки смещается червеобразный отросток и изменяется локализация боли. Это усугубляет послеоперационный период – может быть ухудшение перистальтики, запоры

Для острого аппендицита характерно наличие 3-х признаков: внезапное начало, боли в животе, болезненность при пальпации. При подозрении на острый аппендицит показана госпитализация.

Профилактика. Профилактикой развития воспаления в червеобразном отростке является нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, регулярное полноценное питание, контроль за ежедневным актом дефекации. Инфекция не развивается при хорошем иммунитете, отсутствии воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки, ротоглотки, дыхательных путей. Здоровые зубы являются профилактикой развития заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и острого аппендицита. Здоровый образ жизни позволяет предупредить развитие острых воспалительных заболеваний.

Прогноз.Если аппендэктомия выполнена своевременно, т.е. явления воспаления не вышли за пределы органа (червеобразного отростка), прогноз благоприятный. После перенесенного оперативного вмешательства пациент забывает о болезни.

Если аппендэктомия проводилась по поводу осложненного червеобразного отростка, то в послеоперационном периоде возможно возникновение различных осложнений как со стороны брюшной стенки, так и внутренних органов. Поэтому профилактикой развития осложнений является ранняя аппендэктомия.

Летальность.Летальность от острого аппендицита зависит от срока госпитализации пациента от начала заболевания. Чем длительнее срок, тем тяжелее послеоперационное течение, хуже исход. Важное значение для послеоперационного лечения играют возраст пациента, сопутствующие заболевания. Средняя летальность по России, в том числе в Санкт-Петербурге составляет 0,1-0,2%.

Литература.

Калитиевский П.Ф.- Болезни червеобразного отростка. М.,1970, 202 с.

Колесов В.И.-Клиника и лечение острого аппендицита. Ленинград, 1972,343 с.

Арсений А.К.-. Диагностика острого аппендицита. Кишинев, 1978, 122 с.

Под ред. Ю.М. Панцырева.- Клиническая хирургия. М.,1988, 635 с.

Томашук И.П.- Острый аппендицит. Киев, 1994, 72 с.

Стиллман Ричард М.- Хирургия. СПб, 1995, 443 с.

Матяшин И.М., Ольшанецкий А.А., Глузман А.М.- Симптомы и синдромы в

хирургии. «Здоровье», Киев, 1975. 190 с.

 

 

Филенко Б.П.

Осложнения острого аппендицита

 

Актуальность проблемы. Аппендэктомия является одной из первых операций, выполняемых начинающим хирургом. Это связано с тем, что при типичном расположнении червеобразного отростка и неосложненном течении, выполнение аппендэктомии не представляет технических трудностей. Это создает ложное представление о простоте данного хирургического вмешательства. Однако, в определенном проценте случаев, во время аппендэктомии возникает весьма сложная хирургическая ситуация, когда казалось бы простая операция становится чрезвычайно сложной, а выполнение ее чревато развитием различных осложнений, которые могут приводить к повторным хирургическим вмешательствам, инвалидизации больного или его смерти. За всеми этими осложнениями стоит вовремя нераспознанное заболевание или его осложнение, техническая или тактическая ошибка врача.

История вопроса. Проблема осложнений острого аппендицита и аппендэктомии, со времени произведенной впервые операции (Mahomed, 1884; Krenlein, 1887) изучалась параллельно с изучением болезней червеобразного отростка. Изучение причин летальности позволило выявить наиболее грозные осложнения. Ими занимались: Г.Я. Иоссет, 1958; М.И. Кузин, 1968; М.И. Лупинский с соавт., 1971; Т.Г. Мрозек, 1971; Б.П.Филенко, 2000; Б.Д. Чомаева, 2003. Изучение осложнений позволило их классифицировать.

Классификации осложнений острого аппендицита предлагали Г.Я. Иоссет, 1959; Л.Д. Розенбаум, 1970. По нашему мнению наиболее полной, отвечающей интересам клинициста, является классификация, предложенная И.М. Матяшиным с соавт., 1972. Они делят все возникшие осложнения острого аппендицита на 4 группы. Приводим ее.

Классификация осложнений острого аппендицита

ДООПЕРАЦИОННЫЕ

- аппендикулярный инфильтрат

- периаппендикулярный абсцесс

- перитонит

ОПЕРАЦИОННЫЕ

- кровотечение

- инфицирование брюшной полости

- повреждение кишки

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

- кровотечения из раны, гематомы - инфильтрат, нагноение по раны - эвентрация

НЕ СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАЦИЕЙ

- со стороны дыхательной системы - со стороны нервной системы - со стороны выделительной системы

К назначению физиотерапевтических процедур у лиц пожилого возраста следует относиться с осторожностью. Если диагноз вызывает сомнение или клинические проявления его нетипичны, лучше, у этой группы пациентов, от проведения физиопроцедур воздержаться. Если через 3 недели инфильтрат уменьшился незначительно или сохраняется, необходимо помнить, что причиной инфильтрата может быть опухоль слепой кишки. При сниженной реактивности организма, без медицинской помощи или на ее фоне, аппендикулярный инфильтрат может нагнаиваться и переходить в следующую стадию – периаппендикулярного абсцесса.

 

Таблица 1

Течение аппендикулярного инфильтрата

 

	периаппендикулярный абсцесс		разлитой перитонит

 

 

	флегмона забрюшинного пространства

 

Варианты течения аппендикулярного инфильтрата представлены в таблице 1. При развитии абсцесса состояние пациента ухудшается, клиническая картина меняется – появляются общие симптомыинтоксикации, такие как лихорадка, тахикардия, энцефалопатия, олигурия, боль в правой подвздошной области. При пальпации боль усиливается, определяется болезненное, флюктуирующее образование, занимающее всю правую подвздошную область. Несвоевременное хирургическое вмешательство приводит к прорыву абсцесса в свободную брюшную полость – развитию разлитого перитонита.

Иногда (крайне редко) может наступить самоизлечение – если абсцесс вскрывается в просвет кишки. В таких случаях явления воспаления и интоксикации постепенно снижаются, состояние улучшается, образование в правой подвздошной области уменьшается в размерах и постепенно исчезает. Наступает выздоровление.

Как следует из таблицы 1, развивающийся периаппендикулярный абсцесс вовлекает в воспалительный процесс близлежащие органы брюшной полости и может приводить к развитию таких осложнений как мезентериальный тромбофлебит, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит. Каждое из осложнений имеет специфические клинические признаки. Общим для всех является нарастание симптомов интоксикации, сопровождающееся нарушением сознания, развитием сопорозного состояния, анурией, с последующим нарушением функций жизненно важных органов, заканчивающееся летальным исходом. Развившийся пилефлебит приводит к возникновению желтухи, развитию абсцессов печени, генерализации инфекционного процесса – сепсису.

Для предупреждения распространения инфекции, при установлении диагноза периаппендикулярного абсцесса, пациентам показано экстренное хирургическое вмешательство – внебрюшинное вскрытие абсцесса, санация и дренирование гнойной полости, с проведением в последующем детоксикационной и противовоспалительной терапии. Обычно вскрытие аппендикулярного абсцесса проводят внебрюшинно, из доступа Пирогова – вдоль крыла правой подвздошной кости, латеральнее классического аппендикулярного доступа на 2 см.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯобычно являются следствием проведенного хирургического вмешательства не по показаниям, чаще при наличии аппендикулярного инфильтрата.

После лапаротомии и обнаружении аппендикулярного инфильтрата хирург должен зашить брюшную полость наглухо и лечить инфильтрат консервативно. Если же врач пытается выделить и удалить червеобразный отросток во что бы то ни стало, то во время его поиска, при попытке разделить петли кишок, происходит их травматизация, сопровождающаяся нарушением целостности кишечной трубки, что приводит к инфицированию брюшной полости. Повреждение брыжейки, ее сосудов обычно осложняется кровотечением, нередко ишемией или некрозом стенки кишки. К успеху такая операция обычно не приводит, а развившиеся осложнения в последующем требуют повторных операций, длительного лечения, которое может заканчиваться формированием кишечных свищей. Поэтому очень важно, чтоб в хирургической бригаде был опытный хирург.

Иногда больные поступают в стационар спустя продолжительное время после начала болезни, с уже развившимися осложнениями. Чаще всего таким осложнением является местный или разлитой перитонит. В таких случаях до операции установить причину перитонита не представляется возможным и к пациенту относятся как к больному с перитонитом.

При распространении воспаления с червеобразного отростка на близлежащие ткани возникает их отек. Во время манипуляций на измененных тканях и лигировании сосудов, лигатуры могут прорезываться, соскальзывать, что опасно возникновением кровотечения в брюшную полость. Обычно кровотечение навозникает из a. appendicularis. Найти сосуд и остановить кровотечение в воспалительных тканях бывает трудно. Необходимо расширить операционную рану, пригласить опытного хирурга.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ могут проявляться как со стороны раны, так и брюшной полости.

Со стороны раны. В послеоперационном периоде из раны могут возникать кровотечения, в результате небрежно выполненного гемостаза. Кровь может изливаться как наружу, так и в подкожную клетчатку, под апоневроз, между мышцами. Образуются гематомы, которые в последующем инфицируются и приводят к развитию инфильтратов, абсцессов в области послеоперационного рубца. Появляются местные признаки воспаления брюшной стенки, лихорадка.

Инфицирование раны может происходить во время операции, при устранении деструктивно измененного червеобразного отростка, санации брюшной полости. Такие гнойники требуют разведения краев раны, промывания и дренирования сформировавшейся полости абсцесса.

Со стороны брюшной полости.Недостаточная санация брюшной полости может быть причиной развития в ней абсцессов, формирования полостей, развития перитонита. При стихании явлений воспаления в брюшной полости, может развиться ранняя спаечная кишечная непроходимость. Для предупреждения развития осложнений в раннем послеоперационном периоде пациенту должно проводиться лечение, направленное на ликвидацию патогенной микрофлоры, восстановление резистентности организма, раннее восстановление перистальтики.

Сохранение инфицирования брюшной полости, пониженная реактивность организма, инфицирование послеоперационной раны являются причиной расхождения краев раны и выхода наружу петель кишок – возникновению эвентрации.

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ могут образовыватьсятак же как и ранние со стороны раны и брюшной полости. Они обычно проявляются в разные сроки после выписки пациента из стационара, от нескольких месяцев, до нескольких лет.

Со стороны раны. При снижении защитных сил организма, сохранившаяся как в брюшной полости, так и в брюшной стенке патогенная микрофлора может развиваться, инфицировать лигатуры, которыми ушита рана и способствовать возникновению таких осложнений как воспалительные инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи. В послеоперационном периоде, по различным причинам, можетдефект в апоневрозе, что в последующем ведет к формированию послеоперационной вентральной грыжи.

Со стороны брюшной полости. Операции, по поводу осложненных форм острого аппендицита, особенно в ночное время молодыми хирургами, могут осложняться оставлением в брюшной полости инородных тел: чаще операционного материала в виде марлевых шариков, салфеток, реже инструментов, резиновых катетеров, дренажей (corpus аlienum). Они могут инкапсулироваться и тогда не беспокоят пациента. Если они инфицированы, то вокруг инородного тела образуется инфильтрат, абсцесс. Абсцессы брюшной полости могут возникать вокруг оставленных длинных лигатур в брюшной полости, при оставлении в замкнутых пространствах (поддиафрагмальном, подпеченочном и других) инфицированного содержимого. Такие пациенты нуждаются в хирургическом лечении.

Длительное наличие дремлющей инфекции в брюшной полости приводит к гибели мезотелия брюшины и потере им фибринолитической функции. Это, в свою очередь, способствует стабилизации выпавшего фибрина и замещению его коллагеновой тканью, с формированием в последующем рубцовой ткани в брюшной полости. Распространение рубцово-спаечного процесса на петли кишок, с последующей их фиксацией, приводит, в конечном счете, к нарушению функции желудочно-кишечного тракта, что проявляется либо рвотой, либо болевыми приступами, либо задержкой акта дефекации.

Развивается спаечная болезнь. Распространяющийся рубцовый процесс, поражая тонкую кишку, может приводить к нарушению пассажа по желудочно-кишечному тракту и развитию острой спаечной кишечной непроходимости, которая требует экстренного хирургического лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕ СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАЦИЕЙ. Под осложнениями, не связанными с операцией подразумеваются различные расстройства функции других органов и систем, возникающие в результате перенесенной операции. Чаще всего это изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем. Возможно возникновение гипертонического криза, острой задержки мочи у больных, страдающих аденомой предстательной железы, возникновение нарушения мозгового кровообращения у больных страдающих гипертонической болезнью и другие. Поэтому перед хирургическим вмешательством необходимо выяснить, какими сопутствующими заболеваниями страдает пациент, принимает ли постоянно какие-то лекарства. После аппендэктомии, для предупреждения развития осложнений со стороны других органов и систем требуется прием препаратов, поддерживающих слаженную работу всего организма. Помимо назначения препаратов, улучшающих восстановительные и обменные процессы, назначают лекарственные средства по показаниям. Лицам пожилого возраста, для профилактики развития таких осложнений как тромбоэмболия, послеоперационная пневмония, показано раннее вставание, проведение лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, назначение средств восстанавливающих перистальтику.

Профилактикой развития осложнений острого аппендицита является своевременное обращение за медицинской помощью при появлении жалоб на боль в животе, диспептические расстройства Своевременная аппендэктомия, до развития осложнений.

Исход и прогноз лечения. Исход лечения зависит от тяжести развившегося осложнения, возраста больного. Любое осложнение может закончиться как выздоровлением, так и развитием последующих, более грозных осложнений. Чем большее число осложнений, тем хуже исход. Развитие нескольких однотипных (напр. кишечные свищи) или различных (напр. тромбоэмболия, пневмония, острая задержка мочи) осложнений могут привести пациента к длительному нарушению трудоспособности или инвалидности.

Летальность после аппендэктомии на протяжение многих десятилетий колеблется в пределах 0,1 – 0,2%. Обычно причиной летальных исходов является осложненное течение острого аппендицита, сопутствующие заболевания..

Литература:

И.М. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. - Осложнения аппендэктомии. Киев, 1974, 223 с.

Сачек М.Г., Аничкин В.В. - Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии.- Минск, 1986, 191 с.

 

Филенко Б.П.

Грыжи передней брюшной стенки

 

Актуальность. Грыжи передней брюшной стенки являютсянаиболее распространенным хирургическим заболеванием. На протяжение более 150 лет количество пациентов, страдающих грыжами остается стабильным, составляя 3-4%. В хирургических стационарах больные с грыжами составляют 8-18 % от общего числа оперируемых. 85 % всех грыж - это грыжи пахово-бедренной области.

Несмотря на наличие более 300 способов пластики пахового канала и их модификаций, частота рецидивов, после устранения грыжи, колеблется от 3 до 16%, а при трудных формах (прямых, обширных пахово-мошоночных, комбинированных, сочетанных, бедренных, двусторонних), рецидивных и ущемленных их число достигает 15-35 %.

История вопроса. Первое подробное описание оперативного лечения паховой грыжи с удалением грыжевого мешка было изложено в трудах Цельса (30 г. до н. э.- 45 г. н. э.). Он первым ввел термин « Hernia » - грыжа. На первоначальном этапе лечение заключалось в облитерации грыжевого мешка. С этой целью область грыжевого выпячивания прижигали каленым железом. На смену данному способу пришел метод инъекций, предложенный Schreger^,ом в конце 18 столетия, при котором в грыжевой мешок вводились различные вещества (экстракт дубовой коры, спирт, вино, парафин, спиртовой раствор йода и т.д.). С целью предупреждения ущемления грыжи «грыжесеки» специально рассекали наружное паховое кольцо. На 20-м съезде немецких хирургов в 1891 году Bergmann заявил, что ни один из способов устранения грыжи не может быть вполне надежным, поскольку семенной канатик препятствует плотному, прочному зашиванию пахового канала наглухо. По его мнению, только кастрация способна гарантировать от рецидива.

Для выведения семенного канатика в поверхностные слои предлагали выдалбливать отверстие в лобковой кости, проводить через предварительно проделанный ход позади прямой мышцы; перемещать семенной канатик в бедренный канал или погружать вместе с яичком в брюшную полость. Все эти весьма сложные и травматичные приемы не нашли применения в клинической практике, и представляют сегодня лишь исторический интерес, указывая на актуальность этой проблемы на протяжение уже нескольких столетий.

Определение. Грыжа - это перемещение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественное или искусственно созданное отверстие в соседние полости или под кожу.

Грыжа состоит из:

- грыжевого мешка - выпячивания пристеночной брюшины;

- грыжевого содержимого - каждый орган брюшной полости, покрытый

брюшиной;

- грыжевых ворот - щели брюшной стенки.

Грыжи бывают истинные и ложные. Истинные – имеющие все элементы. Ложные, когда один из элементов отсутствует. Чаще это грыжевой мешок.

Анатомия паховой области. Нижняя граница паховой области проходит по паховой связке, верхняя – по межостистой линии, внутренняя – по наружному краю прямой мышцы живота. Более глубокий, нижний участок паховой области получил название пахового треугольника. Сторонами его являются: вверху-нижний край внутренней косой и поперечной мышц, внизу-паховая связка, медиально-наружный край прямой мышцы живота (рис.1). Нижний угол пахового треугольника представлен паховым каналом, который ограничен сверху – нижним краем внутренней косой и поперечной мышц; снизу – паховой связкой; задняя стенка – поперечная фасция; передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Рисунок 1. Границы паховой области и пахового промежутка.

ABE-паховая область; CDE-паховый треугольник; F-паховый канал.

 

В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин круглой связкой матки.

На брюшинной, внутренней поверхности передней брюшной стенки ориентирами элементов пахового канала являются паховые ямки и складки брюшины:

Наружная паховая ямка– глубокое паховое кольцо. Средняя паховая ямка– поверхностное паховое кольцо. Срединная паховая ямка – надпузырная

Знание этой части анатомии особенно актуально при лапароскопических герниопластиках.

Физиология.При сокращении волокон наружной косой мышцы, ножки ее апоневроза сближаются и выполняют замыкательную функцию. У внутренней косой мышцы нижние волокна могут начинаться короткой сухожильной частью на различном протяжении от паховой связки (3-9 см. кнаружи от лобкового бугорка), прикрепляясь к лобковой кости. При крайнем варианте низкого расположения внутренней косой мышцы ее волокна хорошо прикрывают глубокое паховое кольцо. Перекидываясь через семенной канатик или круглую связку матки, при сокращении, выполняют функцию клапана. В таких случаях паховый промежуток приобретает щелевидно-овальную форму, что чаще встречается у женщин. При другом крайнем варианте, мышечные волокна, начавшись высоко от лобкового бугорка (до 9 см.), не образуют дугообразного хода, а направляются к средней линии горизонтальными пучками и входят в состав влагалища прямой мышцы. Площадь неприкрытая мышцами увеличивается, приобретая высокую треугольную форму, с утратой клапанной функции.

Классификация. Грыжи живота делятся:

1. По этиологическим признакам на:

n врожденные

n приобретенные

n послеоперационные

n рецидивные

n травматические

2. По анатомическим признакам на:

n паховые

n бедренные

n пупочные

n эпигастральные

n редкие (спигелевой линии, поясничные и др.)

3. По клиническим признакам на:

n вправимые

n невправимые

n скользящие

n осложненные (каловый завал, воспаление грыжи, инородные тела, ущемление).

ЭтиологияИмеет значение анатомическое строение паховой области ( дивертикулы брюшины, слабо развитая мускулатура, слабость апоневроза, наличие незакрытого влагалищного отростка брюшины). В таком состоянии это место не противостоит повышающемуся внутрибрюшному давлению и начинает образовываться грыжа.

Патогенез. Важным патогенетическим моментом возникновения и развития любой грыжи является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью передней брюшной стенки ему противостоять, особенно, при наличии уже имеющихся к тому анатомических предпосылок. К ним относятся такие конституционально-анатомические особенности как узкая сухожильная часть прямой мышцы живота, которая не в состоянии перекрыть медиальную часть пахового промежутка, комбинация треугольного «поверхностного» с треугольным «глубоким» паховым промежутком, наличие слабой поперечной фасции.

Предрасполагающие факторы: Это наличие влагалищного отростка брюшины (ВОБ) и степень его облитерации.

Существует 3 степени нарушения облитерации ВОБ:

1 степень - брюшинная воронка в области наружной паховой ямки.

2 степень - брюшинная воронка, уходит в паховый канал, но не достигает яичка.

3 степень - полностью открытый влагалищный отросток (врожденная грыжа).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, хронические запоры, постоянный кашель, чихание, задержки мочеиспускания, асцит, беременности, потери массы тела в связи с уменьшением объема жировой ткани и др..

Частота.Грыженосители составляют 3-4% ко всему населению. По частоте встречаемости: паховые грыжи-73% (мужчины- 96%, женщины – 4%). Бедренные грыжи 5-8% ( мужчины - 2%, женщины – 98%). Пупочные грыжи 8-11% (мужчины -20%, женщины - 80%). Прочие грыжи - 1%.

Пик заболевания наружными грыжами падает на ранний детский возраст до 1 года. Второй подъем достигает максимума в 30-40 лет.

Клиника. При выходе внутренностей через расширенные грыжевые ворота больные жалуются на появление выпячивания в вертикальном положении, которое может самостоятельно вправляться. Так проявляется вправимая грыжа. В наличии грыжи можно легко убедиться, исследуя грыжевые ворота. Это подтверждает положительный симптом «кашлевого толчка».

При вправимых грыжах пациенты жалуются на периодическую боль в месте появляющегося выпячивания. Боль может быть единственным симптомом грыжи. Выпячивание может отсутствовать. Для уточнения наличия грыжи необходимо выполнение герниографии или ультразвукового исследования паховых промежутков.

Невправимой грыжей считается такая, при которой выпячивание появившись, самостоятельно и при вправлении не исчезает.

Невправимая грыжа вызывает боль, расстройства функции желудочно-кишечного-тракта (тошноту, рвоту, метеоризм, запоры). Невправимая грыжа формируется из вправимой.

Скользящей грыжей считается такая, при которой стенка органа, покрытого с одной стороны брюшиной (чаще мочевого пузыря), является одной из стенок грыжевого мешка.

ГРЫЖИ ПО МЕСТУ ОБРАЗОВАНИЯ

Паховые грыжи

Прямая паховая грыжа встречается чаще у лиц пожилого возраста. Выходит через медиальное паховое кольцо, ослабив заднюю стенку пахового канала.… Выбор способа пластики при паховых грыжах зависит от состояния и диаметра… 1. При диаметре глубокого пахового кольца 1,5 - 2,0 см. производится пластика передней стенки пахового канала.

Бедренные грыжи

Наружное бедренное кольцо – овальная ямка. В поверхностной фасции бедра, покрывающей сосуды имеется овальная ямка, края которой ограничены верхним и… Грыжа проходит через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное сверху и… Бедренные грыжи делятся на:

Пупочные грыжи

Способ Лексера – при маленьких грыжах. Используют в основном у детей. Расширенное пупочное кольцо суживают кисетным швом вокруг пупка в области… Способ Мейо– При небольших пупочных грыжах выполняют окаймляющий поперечный… Способ Сапежкопри больших грыжах белой линии живота, околопупочных. Вертикальный разрез по средней линии. После…

Литература.

1. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи.-М.-1969.-439 с.

2. Мариев А.И., Ушаков Н.Д. Наружные грыжи живота // Петрозаводск. – 1998. - 26 с.

3. Седов В.М., Гуслеев А.Б., Стрижелецкий В.В. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах // СПб. – 1995. – 52 с.

4. Тоскин К.Д. , Жебровский В.В. Грыжи передней брюшной стенки.

– М. – 1990. – 69 с.

5. Тимошин А.Д. и др. Современные методики хирургического лечения паховых грыж. (Методические рекомендации) // М.-2003.- 28 с.

 

 

Филенко Б.П.

Желчно-каменная болезнь

История. Желчно-каменная болезнь является медицинской проблемой, разрешить которую пытаются на протяжение нескольких столетий. Ее симптомы были… Первая холецистэктомия по поводу хронического холецистита была выполнена в.… Основоплагающими монографиями, способствовавшими бурному прогрессу в изучении желчно-каменной болезни явились труды…

Этиология. Желчно-каменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, основными причинами развития которого являются: возраст, пол, беременность, географический фактор (вид пищи), алиментарный фактор (переедание, ожирение), малоподвижный образ жизни, приводящий к гипомоторной дискенезии желчных путей, реже другие.

Патогенез. Существует несколько теорий камнеобразования: инфекционная (Naunyn), гиподинамии (Aschoff, Berg, Westphal), нарушения обменных процессов (Shoffar) и др.. Современная, триангулярная литогенная теория камнеобразования (Admirand, Small), предложена в 1968 г..

Заключается она в том, что нарушение сократительной функции желчного пузыря (гипомоторная дискенезия) приводит к застою в нем желчи. Возникают т.н. первичные ядра преципитации, служащие основой для выпадения основных составных частей желчи. Это первый фактор, предрасполагающий к камнеобразованию. Следующим является нарушение биохимического соотношения компонентов желчи, таких как холестерин, липидный комплекс, желчные кислоты. Увеличивается количество холестерина, фосфолипидов. Количество желчных кислот уменьшается, что приводит к увеличению холато-холестеринового коэффициента (в норме меньше единицы). Желчь переходит в стадию литогенной, т.е. способной к камнеобразованию. Образующиеся в желчном пузыре мицеллы желчи фиксируются к образованным ядрам преципитации. Происходит накопление мицелл с их стабилизацией и переходом в твердое состояние - образуются камни.

Состав камней . По своей структуре камни могут быть различными. От чистых пигментных (состоящих из билирубина), холестериновых, до смешаных, включающих в состав различные соли, холестерин, билирубин, известь. Размер камней так же может варьировать от мелких, диаметром до 1мм.,до крупных, повторяющих контуры желчного пузыря.

Частота. Болезни желчной системы встречаются у 17% гастроэнтерологических больных - 4,7 случая на 1000 человек. По данным аутопсий – у каждого 10-го умершего, в желчном пузыре обнаруживают камни.

Частота заболеваемости от года к году растет. В Англии частота увеличилась в 2,4 раза, в Японии с 3% до 9%.

Болеют чаще женщины второй половины жизни. Соотношение женщин и мужчин – 6-8 к 2-4.

Клиническая картина желчно-каменной болезни вне приступа обычно скудна. Пациенты жалуются на ноющую периодическую или постоянную боль в правом подреберье различной интенсивности. Пациенты могут отмечать тяжесть в правом подреберье. Боль может носить приступообразный характер различной интенсивности, по типу желчной колики, обычно возникающей после приема жирной или обильной пищи. Желчная колика может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. В одних случаях боль исчезает так же внезапно как и появилась, в других затихает постепенно, оставляя после себя чувство тяжести в правом подреберье, неприятные ощущения или тупые боли в этой области.

Отдельную группу составляют камненосители. Это лица, у которых образованные в просвете желчного пузыря камни клинически никак себя не проявляют, являясь случайной находкой. Такие пациенты в лечении не нуждаются.

При объективном исследовании: состояние пациентов удовлетворительное. Температура тела нормальная. Пульс 72 - 76 ударов в 1 минуту удовлетворительных качеств. Во время приступа может появляться тахикардия - частота пульса увеличивается до 100 уд в 1 минуту. Пульс может быть напряженным. При наличии заболеваний сердца характеристика его работы может меняться. Язык обычно влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий. Глубокая пальпация в правом подреберье может вызывать умеренную болезненность. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При исследовании клинической крови грубых изменений не выявляется. Биохимические исследования крови без патологических изменений. В моче изменений нет.

При пальпации живота, на высоте приступа, определяется болезненность в правом подреберье, наиболее выраженная в проекции желчного пузыря. Мышцы правой половины живота умеренно напряжены, дыхательные движения передней стенки живота ограничены. Могут быть положительными симптомы:

· Ортнера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге;

Мюсси-Георгиевского– боль при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на ствол диафрагмального нерва.

- ультразвуковое исследование желчного пузыря -УЗИ (сонография); - рентген желчного пузыря – холецистография пероральная, внутривенная; - фиброгастродуоденоскопия.

Основным методом лечения желчно-каменной болезни на сегодняшний день является хирургический - удаление желчного пузыря с камнями - холецистэктомия.

· удаление желчного пузыря традиционным способом - из лапаротомного доступа. Лапаротомный доступ может быть продольным или косым. Наиболее… · Операции с использованием аппарата “Мини-ассистент.” Это вмешательство из… · Операции с использованием лапароскопической техники - эндовидеохирургическая холецистэктомия. Особенностью этого…

Литература.

Борисов А.Е., под ред. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей,Т.1,2.- СПб: Скифия, 2003. 1030 с.

Вишневский А.А., Гришкевич Э.В., Саркисов Д.С.. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение. М., 1967.- 260 с.

Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.- Л., 1963.- 431 с.

Шмидт Р., Тевс Г. под ред. Физиология человека. 3 кн.- М., 1996.- 875 с.

Филенко Б.П.

Осложнения желчно-каменной болезни»

 

Использованные сокращения:

БДС – большой дуоденальный сосочек;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

СКТ – спиральная компьютерная томография;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия;

ЧЧХ – чрескожная чреспеченочная холангиография;

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Актуальность. Желчные камни, образовавшись в желчном пузыре, мигрируют по протокам, приводя к развитию целого ряда осложнений, связанных с их перемещением, которые нередко становятся ведущими и приводят к развитию необратимых изменений в организме, что делает пациента хроническим больным.

Анатомия. Образованная в печени желчь, собираясь из долек в капиллярные желчные ходы, соединяющиеся в сегментарные, выходя из ее паренхимы, поступает во внепеченочные желчные протоки – правый и левый. Последние, сливаясь формируют общий печеночный проток (ductus hepaticus). После впадения в него пузырного протока появляется новое анатомическое образование – общий желчный проток (ductus choledochus). Холедох, в зависимости от локализации делится на 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и дуоденальную. Длина его в среднем около 8 см., диаметр - 6-10 мм. Холедох впадает в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки через анатомическое образование – большой дуоденальный сосок (фатеров), диаметром 0,3 см.. Все вместе эти анатомические образования именуются внепеченочными желчными путями.

Физиология. Печень вырабатывает за сутки 1000,0 – 1500, мл. желчи, которая транспортируется по желчным путям в желудочно-кишечный тракт (ж-к-т), участвуя в пищеварении. Желчь, вырабатываясь непрерывно, поступает в ж-к-т порциями. У желчных протоков нет мышц (кроме сфинктеров). Ее передвижение обеспечивается упругим расширением протоков. Поступление в кишку регулируется нервной системой и обменом веществ. В желчных путях, по мере перемещения к кишке, она смешивается с пузырной желчью и панкреатическим соком. Главным регулятором моторной функции желчной системы является энтерогормон холецистокинин – панкреозимин, выделяемый кишками, под влиянием жировых и белковых компонентов пищи.

Частота. В среднем, в 40% случаев, желчно-каменная болезнь приводит к развитию осложнений.

Основными осложнениями являются:

1. Водянка и хроническая эмпиема желчного пузыря

2. Острый холецистит

3. Холедохолитиаз

4. Стеноз большого дуоденального соска

5. Хронический холецистопанкреатит

6. Холангит

7. Механическая желтуха. Она, являясь осложнением осложнений развивается у 13,9 – 43,6% пациентов, страдающих желчно-каменной болезнью.

К ее возникновению могут приводить:

- холедохолитиаз,

- холангит,

- стеноз большого дуоденального соска,

- индуративный панкреатит,

- перихоледохеальный лимфаденит,

- склерозирующий холангит,

- глистная инвазия (аскаридоз,)

- гемобилия.

В свою очередь, развившаяся механическая желтуха является причиной нарушения функции и структуры таких органов как печень, поджелудочная железа, свертывающая система крови, вызывая развитие:

● желчной гипертензии

● холемии

● жировой дистрофии печени,

● билиарного цирроза,

● печеночно-почечной недостаточности.

К наиболее частым осложнениям желчно-каменной болезни относятся: острый холецистит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска. На них мы остановимся подробнее.

 

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Определение. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Наиболее частой причиной его (95%) является желчно-каменная болезнь, приведшая к закупорке шейки желчного пузыря камнем.

Классификация. По клиническим признакам острый холецистит может быть:

- неосложненным;

- осложненным.

По морфологическим признакам:

- катаральный;

- флегманозный;

- ганренозный.

Этиопатогенез.

1. Предрасполагающим фактором, способствующим развитию острого холецистита является нарушение оттока из желчного пузыря. Это может происходить в результате обтурации пузырного протока камнем, слизью, спазмом сфинктера пузырного протока.

2. В результате обтурации может повышаться внутрипузырное давление до 200-300 мм. водн. столба.

3. При повышении давления происходит сдавление сосудов желчного пузыря, что приводит к ухудшению кровоснабжения его слизистой и снижению гемоперфузии стенки желчного пузыря (особенно у лиц пожилого возраста, при наличии склеротических изменений в сосудах).

4. Это в свою очередь приводит к нарушению слизистого барьера, что способствует проникновению и росту микрорганизмов в желчном пузыре – возникает инфицирование желчи.

5. В результате развивается воспаление в стенке желчного пузыря, увеличивается экссудация в его просвет, повышается внутрипузырное давление (п. 2) – развивается порочный круг.

6. В последующем, нарастающие воспалительные изменения в стенке желчного пузыря становятся необратимыми – происходит ее деструкция, неосложненный холецистита переходит в осложненный - развивается желчный перитонит.

Частота: Среди острых хирургических заболеваний живота острый холецистит занимает третье место, после острого панкреатита и аппендицита, что составляет 12-15%. Среди больных желчно-каменной болезнью частота этого осложнения достигает 25%.

В 1-10% случаев острый холецистит может быть бескаменным.

Клиника: Нередко заболевание возникает внезапно. В других случаях болезни предшествуют тупая боль, даже приступы боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Боль похожа на желчную колику, но не утихает, а продолжает усиливаться. Она становится более интенсивной при сотрясении, дыхании, что заставляет пациента щадить область живота. Возможна рвота с желчью, однако она не приносит облегчения. Появляется озноб, затем резко повышается температура.

При объективном исследовании: пальпация в правом подреберье резко болезненна, имеется мышечный дефанс, пальпируется увеличенный желчный пузырь. Могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины. Приблизительно у трети больных временно появляется незначительная желтуха.

Симптомы, характерные для острого холецистита:

Мэрфи – кисть на реберной дуге, большой палец в месте проекции желчного пузыря – глубокий вдох – палец упирается в дно воспаленного желчного пузыря – резкая боль, пациент прекращает вдох.

Мюсси-Георгиевского – болезненность при надавливании пальцем над правой ключицей, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на ствол диафрагмального нерва.

Образцова – резкая боль при введении кисти в область правого подреберья при вдохе больного.

Ортнера – резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

У 2% больных острый холецистит протекает атипично. Может отсутствовать боль в правом подреберье, живот может оставаться мягким и др. При кардиальной форме острого холецистита основная жалоба пациентов – боль в области сердца, как проявления гепатокардиального синдрома. Прием сердечных препаратов у таких пациентов не ликвидирует боль, а на ЭКГ изменения со стороны сердца не регистрируются.

Распространение воспалительного процесса за пределы желчного пузыря, чаще вследствие его перфорации, приводит к развитию осложнений. Ближайшим осложнением является желчный перитонит. Инфицированная желчь, изливаясь в подпеченочное пространство, приводит к развитию ограниченного перитонита. В последующем инфицированное содержимое распространяется по правому боковому каналу, к корню брыжейки. Развивается разлитой перитонит. Если и на этом этапе не оказана хирургическая помощь, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, на первый план выходит картина разлитого перитонита.

Помимо перитонита могут развиваться такие осложнения как холангит, механическая желтуха, панкреатит, перивезикальный абсцесс, сепсис.

При исследовании крови у больных острым холециститом отмечается повышенное содержание лейкоцитов в крови, нейтрофилез. Полезным оказывается проведение УЗИ органов билиарной системы. Это косвенный диагностический метод. С помощью его можно регистрировать толщину стенки желчного пузыря, наличие в нем конкрементов, размеры внепеченочных желчных путей поджелудочной железы. Проведение СКТ позволяет установить очаг воспаления. Сбор анамнеза, объективные данные, проведение лабораторных и инструментальных методов позволяют правильно поставить диагноз.

К лечению острого холецистита подходят избирательно. Лечение неосложненного острого холецистита начинают с консервативных мер. При осложненном холецистите выполняют экстренную операцию.

Консервативное лечение заключается в исключении питания, холод на живот (правое подреберье), парэнтеральное введение лекарственных препаратов. Среди них дезинтоксикационные растворы, введение противовоспалительных средств, в первую очередь антибактериальных, назначение аналгетиков, препаратов, повышающих реактивность организма, нормализующих функции органов и систем.

Хирургическое. При эффективном консервативном лечении явления воспаления стихают, что позволяет выполнить отсроченную холецистэктомию. Обычно ее выполняют в сроки 3-10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болезнью через 1-3 месяца после купирования приступа острого холецистита, одним из указанных в предыдущей лекции способом.

При безуспешности консервативного лечения в течение 24 - 48 часов, сохранении признаков воспаления и интоксикации, выполняют срочную операцию, в дневное время.

При остром холецистите, осложненном перитонитом, показано экстренное (неотложное) хирургическое лечение в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации, необходимых для проведения предоперационной подготовки и проведения минимально достаточных диагностических исследований.

Исход, прогноз. Отдаленные результаты после холецистэктомии, выполненной по показаниям, и в ранний срок заболевания - хорошие. Возникающие изменения или нарушения функций билиарной системы обычно связаны с другими заболеваниями или проявлением ранее незамеченных осложнений состороны желчных протоков, поджелудочной железы, которые требуют уточнения.

 

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

Определение. Холедохолитиаз – это наличие камней во внутри- и внепеченочных желчных протоках. Камни в протоки, в большинстве случаев, попадают из желчного пузыря и находятся во внепеченочных желчных протоках. Крайне редко они образуются во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз, обычно во врожденно дилатированных участках протоков (интрагепатальный литиаз). Такое заболевание чаще встречается в восточных регионах.

Количество камней в протоках может быть от одиночных до нескольких. Число камней может достигать десяти и более. Чаще их число не превышает 4-5. Размер камней так же различен: от мелких (1-2 мм.) до крупных (10 мм. и более). Камни могут быть фиксированы к стенке гепатохоледоха (редко), чаще они перемещаются в желчных путях, приводя к развитию такого осложнения как ундулирующая (перемежающаяся) желтуха. Камни в желчевыводящих протоках не всегда проявляются желтухой. Даже тяжелые формы холедохолитиаза могут быть безжелтушными.

Частота. Камни в желчных протоках определяются у 5-20% больных, обычно длительно страдающих желчно-каменной болезнью, чаще в пожилом возрасте.

Клиническое течение: Наличие и перемещение камней в дистальные отделы холедоха приводит к закупорке БДС, нарушению пассажа желчи в 12-перстную кишку, расширению холедоха и возникновению желтухи. Присоединение инфекции приводит к развитию холангита. Это проявляется возникновением болей в правом подреберье, появлением лихорадки, ознобов. В последующем может присоединяться рвота.

Симптомы. Триада Чаркота – лихорадка, потрясающие ознобы, желтуха.

Синдром Ослера – перемежающаяся желтуха с лихорадкой и ознобом.

Диагностика. На наличие холедохолитиаза, помимо перечисленных симптомов указывают изменение цвета мочи и кала: моча темная – цвета темного пива кал – обесцвечен. Это обычно происходит при нарушении прохождения желчи через БДС. При смещении камня в проксимальном направлении – ликвидации непроходимости соска – боль проходит, желтуха исчезает, моча становится светлой, кал темным – исчезают желчные пигменты из крови и появляются в желудочно-кишечном тракте.

Изучение крови указывает на наличие в ней повышенного количества билирубина. Исследование мочи показывает присутствие желчных пигментов.

Из инструментальных методов исследования используются: фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов правого подреберья, чрескожная чреспеченочная гепатохолангиография, ретроградная панкреатохолангиография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Использование для диагностики того или иного инструментального метода зависит от клинической картины, состояния пациента. Каждый из них может применяться как самостоятельно, так и дополнять предыдущие методы исследования. Показаниями для исследования желчных путей являются:

● механическая желтуха в анамнезе или в наличии

● клиническая картина холангита

● мелкие камни в желчном пузыре при исследовании больного

Помимо приступа болей, сопровождающихся ундулирующей желтухой и ознобами, наличие камней в желчных протоках является провоцирующим фактором для развития вторичных изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Поэтому больные холедохолитиазом нуждаются в срочном хирургическом лечении.

Лечение. Основным видом лечения холедохолитиаза является удаление камней из желчных протоков – холедохолитотомия. Тактика лечения этой группы больных складывается из применения лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии, эндобилиарных и эндоскопических вмешательств на желчных протоках и большом дуоденальном соске, в различных их сочетаниях и последовательности. Она может осуществляться так же традиционным хирургическим способом. Приоритетную позицию имеет лечение холедохолитиаза с использованием эндоскопического вмешательства на терминальном отделе общего желчного протока.

При эндоскопических манипуляциях производится ретроградная эндоскопическая папиллотомия и чреспапиллярное антеградное удаление конкрементов. Для ее проведения используется введенный в 12-перстную кишку эндоскоп, через который рассекается большой дуоденальный сосок, с последующей механической экстракцией камней из холедоха или предварительным их дроблением (механической литотрипсией), при их больших размерах, с последующим удалением фрагментов. Удаление конкрементов, при их большом количестве, может производиться в несколько приемов. В последующем выполняется лапароскопическая холецистэктомия. Ретроградная эндоскопическая папиллотомия и чреспапиллярное антеградное удаление конкрементов из гепатохоледоха показано при:

- крупных и множественных камнях;

- осложненном течении холедохолитиаза;

- у лиц с высокой степенью операционного риска и печеночной недостаточностью.

Ретроградная холедохолитотомии выполняется с использованием эндовидеохирургической техники с литоэкстракцией камней холедоха через пузырный проток, либо с помощью лапароскопической холедохотомии.

Ограничениями к применению этого способа лечения являются технические трудности оперирования на протоках, продолжительность вмешательства, риск просматривания камней и послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день основным способом решения ситуации, нерешаемой другим способом, остается классическая операция из широкого доступа, с пальпацией протоков, открытой холедохотомией и удалением камней. Несмотря на то, что этот способ хирургического вмешательства не имеет технических ограничений, основным его недостатком является высокая травматичность. Повреждения затрагивают значительную часть брюшной стенки и брюшную полость.

Для эффективного хирургического лечения, поиск камней в холедохе, продолжается во время операции. Для этого используются следующие диагностические приемы:

- операционная холангиография

- пальпация внепеченочных желчных протоков

- зондирование желчных протоков

- трансиллюминация

- зондирование желчных путей с использованием эхолокации

- холедохоскопия.

Операционная диагностика позволяет определить показания для выполнения холедохотомии. Таковыми являются:

- Расширение общего желчного протока.

- Пальпируемые камни в желчных путях.

- Мутная или гнойная желчь при пункции протока.

- Плохая проходимость желчных путей (повышенное внутрипротоковое давление) измеряется с помощью манометрии. (В норме до 100 мм. водного столба).

Операции на желчных путях, и даже диагностическая холедохотомия, требуют определенных мер по отношению ко вскрытому холедоху. Таковыми являются:

1. Глухой шов холедоха – идеальная холедохолитотомия. Опасен развитием несостоятельности шва холедоха, в связи с развивающейся в желчных путях в послеоперационном периоде желчной гипертензией.

2. Наружное дренирование холедоха Наиболее предпочтительный метод холедохотомии, когда проходимость по желчным путям восстановлена, а гипертензия носит временный характер. Существуют различные способы наружного дренирования. Наиболее распространенными являются: по Керу, Вишневскому, Керте, Холстеду, двойное дренирование. Наружное дренирование является временным. В срок от 7 суток и больше дренаж из желчных путей удаляется, после контроля за восстановлением пассажа желчи естественным путем.

3. Внутреннее дренирование (билиодигестивный анастомоз). Это создаваемое соустье между желчными путями и начальными отделами желудочно-кишечного тракта – холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоз. Применяется как вынужденная мера. Выполняется при невозможности восстановить пассаж желчи естественным путем.

 

СТЕНОЗ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА

Анатомия. Большой дуоденальный сосочек (описан A.Vater в 1720г.) – располагается на заднемедиальной стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки, в… 1. Фатеров сосочек – дистальная, наиболее мощная часть системы сфинктеров,… 2. Средний интрамуральный сфинктер, имеющий косонаправленные волокна (5-27мм).

Стеноз БДС 1 степени

- холедох диаметром – 1,0 – 1,5 см

- остаточное давление 150- 200 мм.водн. ст.

- дебит 15 млмин.

Стеноз БДС 2 степени

- холедох диаметром до 2,0 см.

- остаточное давление 150-200 мм. водн. ст.

- дебит 5-12 мл.мин.

Стеноз БДС 3 степени

- остаточное давление 300 мм. водн. ст. и выше - дебит снижен до 3-5 мл.мин. Лечение. Лечение стеноза большого дуоденального сосочка – хирургическое. Показанием к ее проведению может служить:

Литература

1. Борисов А.Е., под ред.. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей, Т.1,2.- СПб: Скифия, 2003. 1030 с.

2. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.,1990.-239 с.

3. Нидерле Б. и соавторы Хирургия желчных путей.- Прага, 1982.- 492 с.

4. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Качурин В.С. Пластика терминального

отдела желчного и панкреатического протоков.-Л.-1980- 182 с.

5. Тагиева М.М. Осложнения желчно-каменной болезни.- Баку, 1978.-150 с.

6. Материалы пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии.

– СПБ, 2003.-127 с.

 

 

Филенко Б.П.

Острый панкреатит

ПЖ – поджелудочная железа ОП – острый панкреатит ОЦК – объем циркулирующей крови

Панкреатическая гиперсекреция

Наиболее частый фактор - панкреатическая гиперсекреция. К ней приводят:

Частое и обильное употребление алкоголя. Оно сопровождается:

- гастродуоденитом

- отеком БДС

- повышением вязкости сока поджелудочной железы

Панкреатическая протоковая гипертензия

Ишемия поджелудочной железы

4. токсическое воздействие на поджелудочную железу (тропизмом к П.Ж. обладают токсины некоторых бактерий и вирусов - сальмонеллы, энтеровирусы, органические вещества, некоторые лекарственные средства)

Травма поджелудочной железы

О.П. развивается при наличии как минимум 2-х из перечисленных факторов. Патогенез. В результате гиперсекреции и повышения давления в протоковой… Кроме того в патогенезе О.П. имеют значение так же липолитические ферменты, особенно липаза и фосфолипаза А.…

Симптомы заболевания. Перкуссия брюшной стенки в зоне проекции П.Ж. вызывает легкую болезненность - симптом Раздольского.

Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу - симптом Мейо-Робсона. При прогрессировании процесса и появлении экссудата в брюшной полости… Клиника О.П. является классической моделью токсического геморрагического и болевого шока, что характеризуется резко…

Осложнения острого панкреатита

Принятые сокращения: ОП – острый панкреатит ХП – хронический панкреатит

Классификация осложнений. Все осложнения, развивающиеся у больных острым деструктивным панкреатитом, делятся на две группы: ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся:

А. Гнойные осложнения. В их число входят:

1. Разлитой перитонит

2.Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный,

межкишечный, тазовый и др.)

3. Абсцесс поджелудочной железы и сальниковой сумки

4. Парапанкреатит - забрюшинная флегмона

5. Гнойный паранефрит

6. Абсцессы печени

7. Гнойный медиастенит

8. Абсцедирующая пневмония

9. Реактивный гнойный плеврит

10. Фибринозный перикардит

11. Сепсис

Б. Печеночно-почечная недостаточность

В. Нарушения функции с-с-с, возникающие в 15-74% случаев.

Г. Тромбо-геморрагические и гемокоагуляционные изменения (в ранние

сроки гиперкоагуляция в результате действия трипсина, а в более поздние –

гипокоагуляция). Они могут приводить к острым инфарктам миокарда,

нарушениям мозгового кровообращения, тромбоэмболиям легочных

артерий.

Д. Желудочно-кишечные кровотечения

Е. Кишечная непроходимость, свищи

Ж. Тромбоз вен воротной системы

З. Интоксикационный психоз – делирий.

Может быть сразу 2, 3 и больше осложнений.

Поздние осложнения:

1. Кисты поджелудочной железы

2. Панкреатические свищи

Исход – хронический панкреатит.

Из ранних осложнений в первую очередь проявляется интоксикационный психоз – делирий. Задачей врача является выяснить причину мозговых нарушений. Если в их основе лежит чрезмерное употребление алкоголя, а признаков острого панкреатита нет, то такой пациент нуждается в принудительном лечении в специализированном отделении психиатрической клиники. Если психомоторное возбуждение и неадекватное поведение связаны с эндотоксикозом, то такому пациенту необходимо проводить интенсивное лечение в хирургической клинике. Чаще всего интоксикация носит смешанный характер и тогда пациенты госпитализируются в хирургический стационар. Их лечение должно начинаться с выведения токсинов из крови. С этой целью, после катетеризации крупного сосуда (чаще всего подключичной вены), под контролем диуреза проводится массивная инфузионно-детоксикационная терапия. Объем вводимых растворов колеблется от 3,0 до 12,0 литров в сутки. Количество вводимой жидкости зависит от возраста пациента, состояния сердечно-сосудистой системы, степени выраженности интоксикации, ответа пациента на проводимое лечение. Если диурез не соответствует количеству вводимой жидкости, то его стимулируют диуретиками, чаще фуросемидом. Количество вводимого препарата зависит от реакции организма – количества выделяемой мочи и может колебаться от 20-40 мг до 200 мг в сутки и более. Введение и выведение большого количества жидкости из организма больного с токсинами с использованием диуретиков называется форсированным диурезом. Проведение форсированного диуреза является хорошей дезинтоксикационной мерой, позволяющей, в большинстве случаев, вывести пациента из тяжелого токсикоза, уменьшить энцефалопатию. Нередко проведение дезинтоксикационного лечения затруднено, из-за неадекватного поведения больного, включающего элементы агрессии, возбуждения. В таких случаях необходимо назначение седативных препаратов – переведение пациента в состояние медикаментозного сна. Параллельно с выведением больного из эндотоксикоза, необходимо проводить лечебно-диагностические меры по определению фазы и формы острого панкреатита. При гнойно-некротической форме, в первую очередь, развиваются гнойные осложнения. Они провоцируют нарушения функции сердечно-сосудистой системы, усугубляют печеночно-почечную недостаточность, приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Клиническая картина гнойных осложнений, независимо от локализации гнойника, характеризуется двумя группами симптомов: местными и общими. Наличие гнойного осложнения является показанием для экстренного хирургического лечения. Вид и объем его чаще всего определяется локализацией и степенью воспалительных изменений. Хирургическое лечение может быть как из традиционного доступа – верхне-срединная лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки, санация области ПЖ с выполнением, при необходимости, марсупиализации (отрытие сальниковой сумки наружу, путем фиксации желудочно-ободочной связки к лапаротомной ране). При локализации гнойного очага забрюшинно или ограничении его капсулой, возможно его вскрытие и дренирование лапароскопическим способом, с использованием эндовидеотехники. Характер и объем вмешательства определяется распространенностью гнойного поражения. При наличии свободно лежащих секвестров их удаляют. В послеоперационном периоде регулярно, 2-3 раза в неделю проводится санация сальниковой сумки, забрюшинного пространства, вновь сформировавшихся секвестров. Такие процедуры обычно проводятся под общим обезболиванием.

Длительно протекающий гнойный процесс истощает организм. Интоксикация, анемия и гипопротеинемия приводят к снижению иммунитета и возникновению общих осложнений, таких как нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.. Расплавление парапанкреатической клетчатки может приводить к аррозии сосудов и кровотечению из них, которые нередко являются смертельными. Возможно развитие желудочных кровотечений, причинами которых чаще всего являются острые язвы желудка Инфицированная парапанкреатическая клетчатка может быть причиной развития тромбоза воротной вены, с колонизацией очагов инфекции в паренхиме печени и образованием в ней гнойников. Это проявляется появлением желтухи, которая угнетая функцию печени приводит к развитию печеночно-почечной недостаточности, анурии, нарастанию интоксикации, генерализации процесса – сепсису, нередко заканчивающимся летальным исходом.

Длительное дренирование парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки, наличие панкреатического отделяемого, как результат деструкции ПЖ, может приводить к возникновению кишечных свищей. Обычно это свищи толстокишечные (восходящей или поперечно-ободочной кишки). Но могут быть и тонкокишечные, если петли тонкой кишки фиксированы в зоне послеоперационной раны. В таких случаях присоединяется дополнительный источник инфицирования брюшной полости – поврежденная кишка, что усугубляет состояние пациента.

В основе ранних осложнений ОП лежит гнойная интоксикация как из некротизированной ПЖ, так и гнойных очагов околопанкреатической клетчатки. Если удается ликвидировать очаги инфекции, возможна стабилизация состояния, улучшение.

Поздние осложнения.

После перенесенного острого деструктивного панкреатита, сопровождавшегося гнойными осложнениями обычно выздоровления не наступает. Погибшая ткань поджелудочной железы замещается рубцовой, что ведет к последующему развитию ферментативной недостаточности и возникновению хронического панкреатита.

Нередко перенесенный острый панкреатит приводит к развитию рубцовой деформации протоковой системы, что нарушает отток панкреатического секрета, способствует развитию панкреатической гипертензии и образованию ложных кист или свищей, являющихся поздними осложнениями.

Кисты ПЖ. Киста – соединительно-тканная капсула, заполненная панкреатическим содержимым. Т.к. кисты, возникающие после перенесенного ОП воспалительной природы, они являются ложными.

Обычно кисты образуются в тех отделах ПЖ, которые во время деструктивного процесса были разрушены.

Кисты, развиваясь в послеоперационном периоде, заполняются панкреатическим секретом, растягиваются и могут разрываться. Немаловажную роль играет скорость поступления панкреатического содержимого в полость кисты. Если она большая, а срок после операции мал, опасность разрыва возрастает. Она может вскрыться, с поступлением панкреатического содержимого или крови:

- в свободную брюшную полость;

- в плевральную полость.

При образовании кисты кровотечение может быть не только как следствие ее разрыва. При аррозии сосудов кровотечение может быть в полость кисты, с последующим прорывом в полый орган и возникновением желудочно-кишечного кровотечения; в кисту, из нее в протоки ПЖ, 12-п кишку.

Помимо перфорации, увеличивающаяся киста может сдавливать внепеченочные желчные протоки, что приводит к нарушению оттока желчи и развитию стойкой механической желтухи.

Содержимое кисты может инфицироваться, и тогда появляются общие симптомы гнойного процесса в брюшной полости - воспаления. Разрыв такой кисты приводит к возникновению гнойного перитонита.

Может наступить самоизлечение - при перфорации кисты в 12-п. кишку.

Пациенты, у которых сформировалась киста, должны находиться на под наблюдением гастроэнтеролога, получать медикаментозное лечение, направленное на угнетение функции ПЖ с целью снижения образования панкреатического секрета, заместительную ферментную терапию. Это необходимо для того, чтоб киста успела созреть, т.е. сформировалась плотная фиброзная капсула. Наличие плотной капсулы позволяет выполнить пациенту хирургическое лечение.

Лечение кист только хирургическое. Оптимальный срок - после сформирования капсулы, через 6 мес. Угроза осложнений заставляет сокращать этот срок до 1,5 - 2 месяцев. Возможны различные способы операций. Наиболее распространенными являются: наружное дренирование кист, анастомоз кисты с желудком или кишкой, резекция ПЖ с кистой.

Другим, не менее грозным поздним осложнением, является формирование наружного панкреатического свища. Причины образования свищей:

- деструктивные формы ОП;

- наружное дренирование кист;

- закрытые и открытые повреждения железы.

Свищи бывают: полные, когда весь панкреатический секрет поступает через свищевой ход наружу. Неполные, когда часть панкреатического содержимого, через рубцово - измененные протоки, все же попадает в 12-перстную кишку.

Наличие свища ПЖ может приводить к развитию следующих осложнений:

1. В связи с уменьшением или прекращением поступления панкреатического содержимого в 12-перстную кишку, в результате потерь пищеварительных ферментов, происходит нарушение функции пищеварительного тракта, приводящее к разбалансированию работы всех органов и систем.

1. Так как панкреатический секрет является агрессивным веществом, выделяясь в свищевой ход, проходящий в брюшной полости, он повреждает окружающие ткани, что может привести к возникновению кишечных свищей, аррозивного кровотечения.

2. Попадая на кожу, панкреатический секрет способствует ее мацерации, воспалению (дерматиту), разрушению жировой клетчатки. Этот процесс сопровождается выраженным болевым синдромом, инфицированием раны на поверхности брюшной стенки. Постоянная нарастающая боль приводит к раздражительности, возбуждению. Она становится невыносимой. Появляются суицидные мысли. Пациенты для уменьшения боли принимают спиртные напитки, применяют другие средства, направленные на уменьшения боли. Для уменьшения боли необходимо помимо назначения аналгетиков, защищать кожу от попадания на нее панкреатического сока: организация оттока с установкой дренажа, обработка кожи защитными мазями (цинковая паста, паста Лассара), отграничение раны биологическими тканями, способными инактивировать панкреатический сок.

Наличие свища требует проведения активных мер по его устранению. Они делятся на консервативные и хирургические. Консервативные меры направлены на:

- Угнетение внешнесекреторной функции.

- Инактивацию ферментов панкреатического сока .

- Коррекцию нарушений гомеостаза.

- Улучшение оттока из ПЖ в 12-п. кишку.

Проведение консервативных мер снижает количество вырабатываемого панкреатического секрета, однако не ликвидирует сам свищ. Избавить пациента от свища можно только хирургическим путем. Прежде чем проводить хирургическое вмешательство, необходимо свищевой ход санировать,

ликвидировать мацерацию кожи.

Из хирургических методов лечения чаще всего используются:

- Анастомоз свища с ж-к-т.

- Панкреатофистулотомия, - эктомия.

- Резекция ПЖ со свищевым ходом.

- Окклюзия свищевого хода, главного панкреатического протока.

Хирургическое лечение панкреатических свищей является трудоемким, тяжелопереносимым хирургическим вмешательством, нередко осложняющимся несостоятельностью анастомоза, рецидивированием свищевого хода. Трудность хирургического вмешательства связана с тем, что операция проводится пациенту, длительно страдающему недостаточностью пищеварения, а следовательно с нарушенными белковым, углеводным, минеральным и другими видами обмена, со сниженным иммунитетом. К тому же в месте свища обычно формируется грубая рубцовая ткань, плохо поддающаяся регенерации и являющаяся плохим пластическим материалом.

Даже успешное лечение поздних осложнений ОП заканчивается переходом процесса в хроническую стадию – развитием хронического панкреатита.

Хронический панкреатит - это прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое поражение ПЖ с постепенным замещением железистых клеток соединительной тканью.

При таком поражении ПЖ процесс считается необратимым.

Классификация хронического панкреатита.

1. По этиологическим принципам

В зависимости от причины, приведшей к развитию, хронический панкреатит может быть:

§ Алкогольный

§ Билиарный

§ Гастродуоденальный

§ Лекарственный и токсический

§ Инфекционный

§ Идиопатический

§ Ишемический

§ Прочие

2. По клиническим принципам

Клинические варианты течения хронического панкреатита учитывают:

А. Клинические проявления. Среди них выделяют: болевой, диспептический, латентный, сочетанный хронический панкреатит.

Б. Нарушения функции могут быть как экзокринные, так и эндокринные.

В. По степени тяжести различают: легкую, среднюю и тяжелую.

Г. По течению хронический панкреатит может быть в стадии обострения или ремиссии.

Основными клиническими симптомами являются:

1.Боль – в верхней половине живота, постоянная или рецидивирующая. Является причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Боль мучительная, непрекращающаяся, усиливается после приема жирной, сладкой, горячей или холодной пищи. Возникает по ночам. Может усиливаться и носить характер приступов. Интенсивность и постоянство боли делают это заболевание наиболее трудным для медикаментозного лечения. С целью предупреждения боли, пациенты прибегают к приему аналгетиков, в том числе наркотических, что усугубляет тяжесть состояния. Пытаясь уменьшить боль многие пациенты постоянно употребляют алкоголь, который у некоторых, на какой-то период приглушает боль, а затем она проявляется с еще большей интенсивностью, особенно если алкоголь является этиологическим фактором ХП. Боль усиливается после приема пищи, в связи с чем пациенты вынуждены ограничивать себя в еде, во избежание появления боли, что приводит к потере веса.

Основной причиной возникновения боли является затруднение оттока панкреатического сока, приводящее к повышению внутрипротокового давления. Определенное значение имеют воспалительные и рубцовые изменения парапанкреатической ткани с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний. При сильных болевых приступах пациенты принимают сидячее или коленно-локтевое положение.

2.Расстройство пищеварения – результат проявления недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ. Сюда входят: диспептические расстройства – тяжесть в животе после приема пищи, отрыжка, вздутие. Нарушение стула – упорные запоры, а в последующем поносы, либо неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Диарея особенно характерна для больных алкогольным панкреатитом. При этом кал приобретает светлую окраску, зловонный, «жирный», с кусочками непереваренной пищи. Это является признаком значительного снижения секреции липазы и трипсина, что приводит к снижению массы тела больных. Несмотря на похудание, аппетит у больных сохранен.

3.Нарушение внутрисекреторной функции ПЖ – им страдает около 14 больных. Это относительно поздний симптом. Чаще развиваются симптомы сахарного диабета, реже – гипогликемии.

4.Синдром билиарной гипертензии. Его наиболее яркие проявления – механическая желтуха и холангит. Отмечается у 13 больных как осложнение ХП. Причины развития зависят от формы.

Для диагностики ХП используются функциональные, рентгенологические и инструментальные методы исследования.

1. Среди функциональных методов исследования основными являются:

- Исследование внешней секреции ПЖ. Оно включает в себя исследование секрета, определение его переваривающей способности (копрологическое исследование), определение панкреатических ферментов в крови и моче (амилазы, диастазы). Определение трипсина крови (N – 23,6 +- 8,4 мгмл). у больных ХП он снижен.

- Исследование внутрисекреторной функции ПЖ. Оно включает: определение сахара в крови и моче, радиоиммунологическое определение гормонов (инсулина, С-пептида, глюкагона). (В N сахар – 5,3 ммольл; инсулин 128,36+-7,1 ммольл; С- пептид вместе с инсулином составляет молекулу проинсулина 22,9+-8,2 ммольл). У больных сахар повышен, инсулин в номе или снижен, С-пептид, глюкагон – снижены.

2. К рентгенологическим методам исследования относятся:

- Обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявление обызвествлений в паренхиме поджелудочной железы;

- Томография ПЖ на фоне ретропневмоперитонеума и раздувания желудка:

- Дуоденография. При ХП определяются функциональные изменения 12-перстной кишки (атония, стаз и спазм луковицы – двигательные нарушения). Помимо функциональных изменений м.б. изменен рельеф слизистой (утолщение складок – картина дуоденита). Увеличение головки ПЖ – развернута петля 12-п кишки, оттеснение антрального отдела желудка кпереди, симметричные вдавления над- и под БДС – с-м Фростберга. Раздвоенность внутреннего контура нисходящей петли 12-п кишки – с-м кулис.

- Исследование желчных путей с целью выявления холелитиаза или вторичных поражений желчевыводящей системы.

3. Инструментальные методы.

- УЗИ – дает возможность установить изменение структуры паренхимы ПЖ.

- Панкреатосцинтиграфия метионином меченым 75. При этом получается изображение распределения радионуклида в ПЖ.

- КТ – т.к. плотность ПЖ при ХП такая же как и при опухолях, с помощью КТ трудно проводить дифдиагноз, т.е. установить ХП. Однако хорошо можно лоцировать уменьшенную ПЖ, кальцификаты, их локализацию.

- Селективная ангиография (целиакография) – большого значения в диагностике ХП не имеет.

- ЭРХПГ – позволяет определить распространенность патологического процесса в ПЖ, выявить его последствия и осложнения.

Лечение.Консервативное – коррекция функциональной недостаточности железы – соблюдение диеты, богатой продуктами растительного происхождения, прием спазмолитиков (папаверин, нош-па, метацин), применение средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока, прием ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, креон), витаминов группы В, борьба с болью.

Хирургическое – показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при развитии осложнений.

Операции при ХП могут быть разделены на несколько групп:

1. Операции на желудке – резекция желудка, гастроэнтеростомия.

2. Операции на желчных путях – один из видов билиодигестивного анастомоза, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

3. Операции на нервах – постганглионарная невротомия по Иошиока – Вакабаяши, маргинальная невротомия.

4. Операции на ПЖ – панкреатэктомия, резекция ПЖ, панкреатокишечные анастомозы (продольные, поперечные), панкреатогастростомия, панкреатолитотомия, окклюзия главного панкреатического (Вирсунгова) протока, аутотрансплантация ПЖ.

Профилактика. Меры по предупреждению развития хронического панкреатита должны быть направлены на исключение возникновения острого панкреатита. Для этого необходимо соблюдение профилактических мер, изложенных в лекциях «Желчно-каменная болезнь» и «Острый панкреатит».

Исход лечения и прогноз. В связи с гибелью части ткани ПЖ и развитием панкреатической недостаточности лечение должно быть постоянным, направленным на поступление недостающих ферментов в организм перед приемом пищи, для ее полноценного усвоения. Прекращение приема ферментов приводит к ухудшению состояния, нарушению всасывания пищевых продуктов, разрегулированию функции всех органов и систем, приближает летальный исход. Хирургическое лечение так же, ликвидируя некоторые клинические симптомы, не приводит к выздоровлению. Прием ферментов необходимо проводить в течение всей жизни.

Летальность. Послеоперационная летальность колеблется от 1 до 20%, в зависимости от объема и характера хирургического лечения, а положительные результаты от 40 до 80%. После хирургического лечения по поводу деструктивных форм острого панкреатита у 73% больных развиваются осложнения с исходом в хронический панкреатит, приводящие к инвалидности.

Литература.

Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Курыгин А.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита. Методические рекомендации. - СПБ, 2002.- 21 с.

Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д.. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы.- СПБ, 1996.- 140 с.

Смирнов А.В., Порембский О.Б, Фрид Д.И. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области.-Л., 1972, 387 с.

Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р. и др. – Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита.- СПБ, 2002.- 23 с.

Толстой А.Д., Панов В.П., Красногоров В.Б. и др. Парапанкреатит.- СПБ, 2003.- 255 с.

 

 

Филенко Б.П.

Острая кишечная непроходимость

Принятые сокращения. ОКН – острая кишечная непроходимость ОСКН – острая спаечная кишечная непроходимость.

Анатомия.

Верхние 25 кишки составляют тощую (jejunum, по латыни - пустой, голодный); а нижние 35 - подвздошную (ileum, от латинского слова елиос -… Анатомической границы между тощей и подвздошной кишками нет, однако следует… Стенка тонкой кишки состоит из 4 слоев: серозного, мышечного, подслизистого, слизистого.

Классификация

Острая кишечная непроходимость делится:

1. По морфофункциональной природе на:

ДИНАМИЧЕСКУЮ

● спастическую

● паралитическую

МЕХАНИЧЕСКУЮ

● обтурационную

● странгуляционную

● смешаную (инвагинация, ОСКН)

 

2. По уровню обструкции

ТОНКОКИШЕЧНАЯ

● высокая

● низкая

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ

 

В развитии патологического процесса выделяют 3 стадии.

1 стадия - острых нарушений кишечного пассажа. Характеризуется появлением патологической импульсации.

2 стадия - острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это реакция на прекращение кишечного пассажа с глубокими, прогрессивно углубляющимися, патологическими изменениями в организме.

3 стадия - перитонита. Развиваются осложнения ОКН.

Указанные стадии могут наблюдаться при всех формах ОКН.

При обтурационной ОКНначальным механизмом является нарушение пассажа по кишечной трубке с включением в патологический процесс микроциркуляторного русла, по мере наполнения кишки содержимым.

При странгуляционой ОКН наоборот, сосудистый фактор включается с самого начала, наряду с прекращением кишечного пассажа, что обеспечивает раннее и бурное развитие патологического процесса и быстрое наступление некробиологических изменений в ущемленной кишке.

В основе спастической ОКН лежат спинальные нарушения, либо нервно-психический фактор. Поэтому при этой ОКН никогда не развивается вторая стадия - необратимые изменения в кишке не развиваются.

При инвагинации обтурация сочетается со странгуляцией.

ОСКН может иметь различный механизм развития. Спайки могут обтурировать просвет кишечной трубки за счет перегибов. Тогда процесс развивается по схеме обтурационной ОКН; могут создавать в брюшной полости «окна», обуславливающие ущемление отдельных петель. Тогда клиническая картина соответствует странгуляционной ОКН.

Этиология.Следует различать предрасполагающие и производящие факторы развития ОКН.

К предрасполагающим относят:врожденные аномалии развития ж-к-т, наличие различных спаек, сращений, тяжей. Различные образования, находящиеся в просвете кишки и вне ее, чрезмерная подвижность органов, нерегулярный прием пищи, переедание, прием грубой пищи, недостаточность питания, отверстия в брюшной стенке (грыжи).

К производящим факторам относятся: резкое повышение внутрибрюшного давления, большое физическое напряжение, перегрузка пищеварительного тракта обильной пищей, изменение моторной функции кишечника как в сторону спастического, так и паралитического состояния мускулатуры и другие.

Патогенез.Основные патофизиологические изменения зависят от потери жидкости, электролитов, нарушения процессов всасывания. Скапливающиеся в просвете кишки, выше места препятствия, пищеварительные сокирастягивают кишечную стенку.

Увеличение внутрикишечного давления приводит к нарушению оттока крови и транссудации жидкости в просвет кишки.

Возникает порочный круг. Чем больше растягивается расположенный выше места препятствия участок кишки, тем сильнее нарушается всасывание и увеличивается транссудация. Последнее приводит к еще большему перерастяжению и т.д. Постепенно весь, расположенный выше места препятствия, отдел ж-к-т оказывается переполненным пищеварительными соками, транссудатом и газами. Рвота, являясь компенсаторным процессом, не в состоянии однако, предотвратить прогрессирования перерастяжения кишечника.

Первостепенное значение для скорости и степени дегидратации имеет уровень препятствия: чем выше уровень, тем быстрее развивается дегидратация. Чем оральнее расположено препятствие, тем оно опаснее для жизни. Высокая непроходимость вблизи 12-перстной кишки уже через 1-2 суток приводит к смерти. Рвота приводит к потере внеклеточной жидкости, сопровождается сгущением крови и уменьшением ОЦК (внеклеточная дегидратация). В более поздние сроки, когда потеря жидкости обуславливается преимущественно транссудацией, потеря жидкости и электролитов происходит в равной степени. Потеря жидкости с дыханием, испарениями, потом, приводит к клеточной дегидратации, что проявляется жаждой, сухостью кожи, слизистых.

Нарушения кислотно-основного состояния зависят от уровня обструкции: при высоких обтурациях обычно развивается алкалоз, при низких – ацидоз. Параллельно с потерей воды происходит потеря белка, содержащегося в пищеварительных соках и транссудате, что приводит к расстройству гемодинамики. Возникает отек кишечной стенки, а затем некробиоз или тотальный некроз кишки, в результате чего она становится проницаемой для находящихся в ее просвете токсических продуктов, микробных токсинов и микроорганизмов. Проникая в брюшную полость, они всасываются брюшиной, попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию или эндотоксический шок, а в дальнейшем – перитонит.

Микроорганизмы, в огромном количестве находящиеся в кишечнике, взаимодействуют между собой и макроорганизмом. При развитии ОКН сложившаяся экосистема нарушается. Застой содержимого способствует росту и размножению микроорганизмов. Нарушение перистальтики приводит к миграции микрофлоры, свойственной дистальным отделам кишки, в проксимальные, для которых эта микрофлора является чужеродной (аллохтонной). Экосистема разрушается. Микробы приобретают выраженные патогенные свойства, выделяют энтеротоксины, которые агрессивно воздействуют на кишечную стенку. Происходит разрушение мембран эпителиальных клеток и их деструкция, инвазия микробов в кишечную стенку, а так же проникновение в брюшную полость и развитие перитонита.

Частота. ОКН встречается во всех странах мира, но чаще у народов, питающихся преимущественно растительной пищей. В нашей стране частота ее составляет 4-5 больных на 100 000 населения. По отношению к ургентным больным частота ОКН составляет 4-5%. Наиболее поражаемый возраст 30 - 60 лет.

Клиника.Клиническая картина ОКН складывается из двух групп симптомов:

1 группа – проявления местных изменений в ж-к-т и брюшной полости;

Наиболее ранний и постоянный симптом – боль.Она имеет место практически у 100% больных. Характер боли зависит от формы ОКН, она может быть различной. Периодические схватки, чередующиеся почти с безболевыми периодами характерны для поражения полых внутренних органов. Постоянные боли, без четкой локализации, указывают на перерастяжение полых органов и переход процесса с внутренних органов на брюшину.

Задержка стула и газов встречается в 65-80% случаев. Необходимо помнить, что в начальной стадии механическая непроходимость может сопровождаться императивным опорожнением кишечника, его дистальных отделов.

Одним из ранних признаков ОКН является рвота. Сначала она носит рефлекторный характер. По мере переполнения проксимальных отделов ж-к-т, является его следствием. В этот период рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого, т.н. «каловая рвота». Она встречается примерно в 60% случаев. В поздних стадиях рвота является следствием эндотоксикоза, проявлением которого является токсический отек мозга. В этот период она приобретает центральный характер.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. Оно может быть неравномерным, более выраженным выше уровня обструкции. Этот признак встречается в 45% случаев.

Симптомы заболевания.Шум плеска в переполненной жидкостью и газом кишке встречается в 50% случаев. Он определяется при толчкообразных движениях пальцами хирурга переполненной жидкостью и газами кишечной петли и носит название с-м Склярова.

Определяющиеся при аускультации звучные кишечные шумы со звонким металлическим оттенком – признак пневматоза и перерастяжения содержимым тонкой кишки. Это симптом падающей капли (Кивули).

Баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки со снижением тонуса наружного сфинктера, характерно для низкой обтурационной кишечной непроходимости – симптом Обуховской больницы.

Комплекс проявлений ОКН, влючающий:

- видимую ассиметрию живота

- пальпацию кишечной выпуклости

- видимую глазом перистальтику

- слышимый при перкуссии высокий тимпанит

носит название симптома Валя.

Местные симптомы непостоянны по характеру, выраженности, интенсивности, они зависят от формы непроходимости, состояния организма, стадии патологического процесса. В целом они представляют пеструю картину, в которой трудно выделить патогноманичные симптомы ОКН.

2 группа – общие расстройства, связанные с местными изменениями.

Общие расстройства при ОКН определяются главными вызывающими их причинами – эндотоксикозом и метаболическими нарушениями. Изменения чаще всего начинаются с нарушения функции с-с-с (тахикардия, позднее микроциркуляторные нарушения и как следствие – бледность, цианоз). Нарушения дыхательной системы – одышка, поверхностное дыхание. Они могут приводить к развитию шокового легкого, что усугубляет дыхательную гипоксию. Нервно-психические расстройства – заторможенность, дезориентированность, в некоторых случаях неадекватное возбуждение, эйфория. На фоне прогрессирующего токсического отека головного мозга может наступить коматозное состояние. Нарастание эндотоксикоза ведет к снижению диуреза, накоплению недоокисленных продуктов в организме, функциональной декомпенсации печени.

Клиническое течение ОКН имеет 3 стадии развития.

1-я – начальная стадия, в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов (фаза «илеусного крика»).

2-я – промежуточная стадия, в основе которой лежит нарушение внутристеночной гемоциркуляции, характеризуется развитием эндотоксикоза, проявляется нарушением гемодинамики и продолжается от 12 до 36 часов.

3-я, поздняя, наступает после 36 часов, отличается крайней тяжестью, усугубляется присоединением перитонита.

Подозрение на наличие у больного ОКН – абсолютное показание для его госпитализации в стационар.

Диагностика.После сбора анамнеза и осмотра больного, пациенту выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При ОКН на обзорной рентгенограмме могут определяться чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с газом над ними и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, обусловленные отечными складками Керкринга (круговые складки).

Если диагностика ОКН затруднена, выполняется контроль за перемещением бария по кишечной трубке (по Шварцу). Параллельно проводятся лечебные меры, направленные на устранение динамического компонента непроходимости, включающие назначение антихолинэргических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств. Они могут дополняться выполнением проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.

Энтерография – введение зонда в 12-перстную кишку, удаление кишечного содержимого и введение под давлением 500,0- 2000,0 мл. бариевой взвеси и динамическое рентгенологическое наблюдение за его продвижением в течение 20 – 90 мин.. При этой методике контрастная масса быстро продвигается по кишке и через 30-40 мин. оказывается в слепой.

Лечение.Результаты лечения зависят от сроков оказания лечебного пособия. Чем больше больной с кишечной непроходимостью живет до операции, тем меньше после ее выполнения. Поздняя госпитализация – одна из главных причин неудовлетворительных результатов лечения.

Интересно отметить, что примерно в половине случаев, причиной ОКН является ущемленная грыжа, приводящая к странгуляционной кишечной непроходимости.

При поступлении пациента в стационар необходимо оценить его общее состояние. Параллельно с диагностическими мероприятиями проводится лечение, направленное на коррекцию общего статуса больного. Установление механической ОКН, особенно странгуляционной ее формы, требует неотложной операции, которой должна предшествовать кратковременная интенсивная подготовка. Это значит, что в абсолютном большинстве случаев, задержка операции оправдана лишь при обоснованном сомнении в диагнозе ОКН вообще, или при механической ее природе.

При развитии низкой толстокишечной ОКН (чаще у пожилых людей), лечение допустимо начинать с проведения консервативных мероприятий. В этих случаях непроходимость нередко удается разрешить лечебными манипуляциями, включая пальцевое опорожнение ампулы прямой кишки от каловых камней, масляные, очистительные, а иногда и сифонные клизмы. Эти мероприятия необходимо соизмерять с конкретной причиной непроходимости и резервами пациента.

При первичной динамической кишечной непроходимости правомерно проведение консервативных мероприятий. Если они в течение 2- 3 суток (перидуральная блокада, ганглиолитики и парасимпатомиметики, декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта) не имеют успеха, необходимо ставить показания к операции с целью пассивного дренирования и декомпрессии кишечной трубки. В противном случае, включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности сосудистый фактор, может привести к глубоким изменениям в кишечной стенке и развитию перитонита.

Т.о. показания к оперативному лечению ОКН определяются дифференцированно, в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. При механической природе ОКН эти показания бывают неотложными или жизненными.

После установления причины и уровня непроходимости, оперативное вмешательство сводится к решению ряда последовательных задач:

1. Устранение непроходимости кишечника;

2. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия;

3. Определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;

4. Ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН и предупреждение возможности рецидива непроходимости;

5. Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Основные виды операций при тонкокишечной непроходимости:

1. Операционная декомпрессия кишки при ее вздутии

2. Резекция патологически измененного участка кишки с анастомозом «конец в конец» или «конец в бок». Разделение всех спаек (энтеролиз).

3. Предотвращение повторного образования спаек.

- физиологическая интестинопликация (использование каркасной функции

кишечного зонда).

Основные виды операций при толстокишечной непроходимости

2. Наложение разгрузочной колостомы. 3. Расправление завернувшейся сигмовидной кишки с ее последующей интубацией с… 4. Ректороманоскопия – расправление заворота сигмы без лапаротомии.

Литература.

1. Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. - М.: Медицина, 1971. - 272 с.

2. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб.: Логос, 1995. - 304 с.

3. Ерюхин И.А., Петров В.И., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. - СПБ.: издательство «Питер», 1999.- 443 с.

4. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - М., 1989. - 191 с.

5. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. - Л.: Медицина , 1988. - 262 с.

6. Курыгин А.А., Багаев В.А., Курыгин Ал. А., Сысоева Л.И. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях. - СПб.: Наука, 1994. - 202 с.

7. Норенберг-Чарквиани А.Е. Острая непроходимость кишечника. - М., 1969. - 373 с.

8. Чухриенко Д.П., Белый И.С., Бондаренко В.А. Спаечная болезнь. - Киев., 1972. - 214 с.

ФиленкоБ.П.

Хирургические аспекты язвенной болезни

Принятые сокращения: ЯБ – язвенная болезнь ДПК – двенадцатиперстная кишка

Классификация язвенной болезни

1. По локализации

- 12 перстной кишки

- привратниковой части желудка

- малой кривизны желудка

- кардиальной части желудка

- большой кривизны желудка

 

 

2. По характеру желудочной секреции 3. По течению

- с пониженной секрецией - неосложненная

- с нормальной секрецией - осложненная

- с повышенной секрецией

4. Осложнения Перфорация - 15%, кровотечение - 15-20%, Стеноз привратника с нарушением эвакуации -10-40%, пенетрация, малигнизация.

Этиология и патогенез.Основными этиопатогентическими моментами развития язвенной болезни являются: избыточная продукция соляной кислотыи инфекция Hеlicobacter Pylori

Предрасполагающие факторы

1. Избыточная продукция соляной кислоты.

А. Она может возникать у пациентов с генетической предрасположенностью, в связи с увеличением массы обкладочных клеток, повышенным образованием гастрина, в ответ на прием пищи.

Б. В результате нарушений нейроэндокринной регуляции, и в частности

усиления вагусного влияния, гиперплазии и гиперфункции клеток, продуцирующих гастрин.

2. Инфекция Hеlicobacter Pylori

Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано H. Pylori

С инфекцией H. Pylori связаны:

- 92% случаев язвенной болезни ДПК

- 70% случаев ЯБ желудка

- более 50% случаев рака желудка

Частота. Язвенной болезнью желудка и ДПК болеют 2-5% взрослого населения. В развитых странах мира частота заболевания составляет 17%. Считается, что около 10% населения развитых стран болеет язвенной болезнью хотя бы раз в жизни. В Российской Федерации - 3 миллиона страдает язвенной болезнью. Оперируется каждый 10-й.

Распространенность язвы ДПК в 15-20 раз выше по сравнению с язвой желудка.

Язвенной болезнью мужчины болеют чаще женщин: желудка примерно в 2 раза, 12 перстной кишки в 2 – 4 раза.

В последние годы резко возросло число пациентов, страдающих язвенной болезнью.

Клиническая картина.

Жалобы. 1. Боль различной интенсивности (тупая, ноющая, режущая, жгучая) локализуется в эпигастрии, правом или левом подреберье, в зависимости от локализации язвы. Для боли характерна периодичность, сезонность, ритмичность. Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, спину, лопатку.

2. Диспептические расстройства - изжога , тошнота, отрыжка, рвота.

Объективные исследования.При неосложненной язвенной болезни общее состояние пациента остается удовлетворительным. Пальпация живота, в зависимости от локализации, может быть болезненной в различных отделах. Имеет место нарушенная желудочная секреция. Примерно у 12 пациентов она повышена. У остальных нормальная или понижена, в зависимости от локализации язвы. Высокая кислотность отмечается при пилорических, комбинированных язвах желудка

Основные диагностические методы

- аспирационный метод - удаление желудочного содержимого через зонд - РН-метрический метод - определение кислотности непосредственно в желудке. … 2. Рентген желудка с контрастным веществом - позволяет определить форму, величину, положение, подвижность органа,…

Методы лечения

Основные цели консервативного лечения язвенной болезни: n Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного воздействия и создание условий для действия антибиотиков).

Литература.

1. Борисов А.Е. с соавт.. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.-СПБ, -2002,- 48 с.

2. Панцырев Ю.М.,. Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах.- М.-1979.- 159 с.

3. Сасукевич В.Н., Сасукевич Д.В.. Факторы риска осложнений гастродуоденальных язв.- М. ,1999.-416 с.

4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. М.-1996

5. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.- Киев, 1972,- 354 с.

6. Юдин С.С.. Этюды желудочной хирургии.-М.-1956

 

 

Филенко Б.П.

Осложнения язвенной болезни

ДПК – двенадцатиперстная кишка ГДК – гастродуоденальное кровотечение ОЦК – объем циркулирующей крови

Перфоративная язва.

Впервые перфоративную язву ушил немецкий хирург Микулич в 1880 году. Пациент умер. Несмотря на осуждение коллег, Микулич упорно продолжал отстаивать… Определение понятия.Перфоративная язва – это образование дефекта в стенке…

Классификация перфораций.

- ТИПИЧНЫЕ - 85% - в свободную брюшную полость.

- АТИПИЧНЫЕ - в сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку и т.д.

- ПРИКРЫТЫЕ - клиника «смазана».

Этиология.Перфорация возникает во время обострения язвенной болезни, при котором развивается бурный воспалительный процесс, сопровождающийся пептическим некрозом тканей дна язвы.

Патогенез. Сопутствующими моментами, способствующими возникновению перфорации являются: переедание (переполнение желудка), чрезмерная физическая нагрузка, прием алкоголя, травма, отрицательные эмоции.

Частота. Перфоративная язва встречается примерно в 1,5%, среди всех заболеваний органов брюшной полости или у 5-10% пациентов, страдающих язвенной болезнью. В последнее десятилетие число перфораций увеличилось в 2,5 раза. Обычно осложнение бывает в молодом возрасте, в 20-40 лет, причем у мужчин в 7-8 раз чаще. Частота «немых» язв колеблется от 2 до 37,2%. В 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением.

Язвы ДПК перфорируют в 55% случаев. В 25% - язвы малой кривизны желудка. На все остальные локализации приходится 20%. Из этого следует, что активными зонами по обработке пищевого комка являются ДПК и малая кривизна желудка.

Клиника. Все клинические признаки французский хирург А. Мондор (1938), разделил на 2 группы:

1.Главные симптомы: боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез.

2.Побочные симптомы: рвота, сухость слизистой рта и губ, вынужденное положение, жидкость и газ в брюшной полости, который определяется при перкуссии, нарушение гемодинамических показателей.

Главные симптомы.

2. Напряжение мышц брюшной стенкипри перфоративной язве настолько сильно выражено, что живот называют доскообразным. Напряжение мышц может… 3. Язвенный анамнездля постановки диагноза имеет большое значение. У некоторых…

Побочные симптомы: К ним относятся вторичные изменения, развившиеся в организме, как следствие произошедшей перфорации. Среди них основными являются: уменьшение кишечных шумов, в результате развития перитонита, поясничные боли, возникающие при забрюшинной перфорации, вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, что ограничивает распространение желудочного содержимого по брюшной полости, втянутый и неподвижный живот, реакция на инфицирование и боль. Холодный пот, как реакция сердечно-сосудистой системы на поступление в брюшную полость агрессивного желудочного содержимого. Сухость слизистой рта и губ, поверхностное дыхание, нарушение гемодинамических показателей, как следствие дегидратации организма.

Основными симптомами являются:

Спижарного - исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Встречается в 86% случаев.

Куленкампфа - болезненность в области дугласова пространства при ректальном исследовании;

Элекера - иррадиация боли в область ключицы или лопатки.

Клиника зависит от распространения воспалительного процесса и инфицирования брюшины. Она делится на 3 периода.

1 период – шока – обусловлен тем, что содержимое желудка, в составе которго соляная кислота попадает после перфорации в брюшную полость, раздражает брюшину, вызывая ожог слизистой что проявляется выраженной болевой реакцией организма. Этот период – первые 6 часов, связан с бактерицидным действием желудочного сока и имеет картину небактериального перитонита. Общее состояние пациента тяжелое. Больной бледен, безучастен, покрыт холодным потом. АД снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное. В дальнейшем симптомы шока исчезают, боль уменьшается, состояние улучшается.

2-й период – мнимого благополучия.Воздействие соляной кислоты на брюшину прекращается, в связи с ее нейтрализацией. Признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нормализуются АД и пульс. Больной чувствует себя лучше. В этот период происходит наибольшее число диагностических ошибок. Эта стадия длится в среднем 6 – 12 часов.

3-й период – прогрессирующего перитонита. В связи с прекращением бактерицидного действия желудочного сока начинает бурно развиваться патологическая микрофлора в брюшной полости – после 12 часов развивается гнойный перитонит. Появляются симптомы раздражения брюшины. Боль уменьшается. Нарастает интоксикация. Сухость во рту. Живот вздут, отсутствует перистальтика. При ректальном исследовании отмечается болезненность, нависание передней стенки прямой кишки. Гемодинамические показатели снижаются. Появляется тахикардия.

При прикрытой перфорации возникшее отверстие прикрывается соседним органом, фибрином, частицами пищевых масс. Прикрытая перфорация встречается в 5 – 8 % случаев. Клиническая картина отличается от картины перфоративной язвы. В брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество желудочного содержимого и воздуха. Боль постепенно уменьшается, а состояние улучшается. Характерным симптомом является длительное стойкое напряжение мышц в верхнем квадранте живота справа, при общем хорошем состоянии больного. Диагностика таких заболеваний бывает трудной.

Еще труднее диагностировать атипичную перфорацию (в забрюшинное пространство). При ней пациент чаще жалуется на боль в правой поясничной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Методы диагностики.Исследование клинического анализа крови позволяет увидеть развившиеся воспалительные изменения в организме. Для этого в первую очередь изучают изменения белого ростка крови (лейкоциты, формулу, СОЭ).

Для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, лицам пожилого возраста, необходимо выполнить ЭКГ.

Инструментальные исследования начинают с выполнения

● обзорной рентгенографии брюшной полости. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет увидеть свободный воздух. Обычно он локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве, между печенью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа. Если пациент находится в тяжелом состоянии, рентгенографию проводят в латеропозиции, на левом боку. Rg-признак положителен в 76% случаев. Косвенным Rg-признаком перфорации является наличие большого количества жидкости в брюшной полости. При прикрытой перфорации, и в некоторых других случаях, воздух в правом диафрагмальном пространстве может отсутствовать. В таких ситуациях целесообразно проведение:

● пневмогастрографии – введение в желудок воздуха (через зонд, заведенный в желудок, шприцом Жане) или углекислого газа (дать выпить шипучий напиток). При отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию, выполняют

● фиброгастродуоденоскопию, при проведении которой воздух из желудка попадает в брюшную полость. Подозрение на забрюшинную перфорацию, отсутствие результата от предыдущих исследований, и сохранение клинических симптомов, дает основание для проведения малоинвазивных исследований:

● лапароцентеза – поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью шарящего катетера. Более информативным методом диагностики является

● лапароскопия – использование эндовидеотехники для осмотра брюшной полости. Это исследование из диагностического может перейти в лечебное – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

Методы лечения. Основной операцией является ушивание перфоративной язвы. Это связано с тем, что у лиц, у которых язва впервые выявлена лучше сохранить желудок, т.к. в послеоперационном периоде есть возможность ее консервативного излечения. Помимо того, у пациентов, со сроком перфорации более 6 часов, брюшная полость уже инфицирована, что является противопоказанием к резекции желудка. Учитывая срок от наступления перфорации, возраст пациента, его общее состояние, длительность и характер лечения язвенной болезни, объем хирургического лечения может быть различным. Помимо ушивания могут быть выполнены:

- ваготомия (стволовая) с пилоропластикой и иссечением или ушиванием

язвы;

- резекция желудка;

- иссечение язвы. Реже другие способы лечения.

При категорическом отказе пациента от хирургического лечения, или невозможности ее выполнения, проводится консервативное лечение, предложенное Тейлором. Больной укладывается в положение Фовлера, в желудок заводится зонд и производится постоянная аспирация желудочного содержимого. Проводится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, вводятся холинолитики. Холод на живот. При этом необходимо продолжать убеждать пациента в целесообразности хирургического лечения.

Исход и прогноз лечения.Результаты хирургического лечения зависят не только от характера операции, но и от того какое, и насколько регулярно, пациент будет получать в последующем, лекарственное лечение. При соблюдении этих правил, у 90% больных наступает выздоровление – рубцевание язвы. При неэффективности консервативного лечения пациенту необходимо плановое хирургическое вмешательство – резекция желудка. К тому же формирование рубца таит в себе опасность развития в последующем другого, не менее грозного осложнения – пилородуоденального стеноза.

Летальность при операциях по поводу перфоративной язвы – 12,7%. В Санкт-Петербурге – 6-8%.

 

Пенетрация язвы

Пенетрирующая язва обычно проявляется симптомами, характерными для заболевания того органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком… Среди методов диагностики наиболее достоверными являются рентгенологическое… Операции проводятся либо в отсроченном, либо в плановом порядке.

Гастродуоденальные кровотечения.

Клиника.По клинической картине гастродуоденальные кровотечения (ГДК) являются смешаными. Выделяют два периода клинических проявлений кровотечения: скрытый и явный. В скрытый период кровотечение в просвет ж-к-т проявляется общими симптомами, такими как слабость, головокружение,…

Эндоскопические признаки кровотечения по Форресту, 1987

● F-I-B - капельное венозное из язвы ● F-II-A - тромбированные сосуды в дне язвы ● F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву

Степень кровопотери по А.И. Горбашко, 1974.

Симптомы 1 степень 2 степень 3 степень

Сознание не нарушено нарушено спутанное

Бледность нет умеренная резкая

ЧСС в 1 мин. меньше 100 100 - 120 больше 120

Систол. АД больше 100 80 - 100 меньше 80

ЦВД, см. водн ст. 5-15 меньше 5 0

Hb, гл больше 100 80 - 100 меньше 80

Эритроциты 3,5 3.5 - 2.0 меньше 2,0

Ht, % больше 40 30 - 40 меньше 30

Дефицит ГО 20 20 - 30 больше 30

  Лечение. В зависимости от степени кровопотери, лечение ГДК может быть… Консервативное лечение включает в себя:

Пилородуоденальный стеноз

Классификация.В зависимости от степени нарушения эвакуации желудочного содержимого, стеноз делится на 3 стадии. 1 стадия - компенсированный стеноз 2 стадия - субкомпенсированный стеноз

Стадия

● Тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, изжога.

● Rg - умеренное увеличение желудка, задержка эвакуации бария до 12

часов.

● ФГС - рубцовая деформация пилоруса до 1,0 - 1,5 см.

● Тонус желудка в норме, привратника - повышен. Усилена моторика

антрального отдела, его спазм.

Стадия

● Мучительная тяжесть, икота, отрыжка кислым, иногда рвота застойной

пищей, слабость, жажда.

● Похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи, бледность, обложен

язык.

● Шум плеска, видимая глазом перистальтика.

● Rg - желудок значительно расширен, натощак содержит жидкость. Задержка

эвакуации бария до 24 часов.

● ФГС - Пилородуоденальный канал сужен до 1,0 - 0,5 см.

Стадия

● Нарастающая слабость, отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей,

иногда судороги.

● Похудание и обезвоживание, снижение тургора кожи. Желудок резко

увеличен, «шум плеска», видимая глазом перистальтика.

● Rg - резкая эктазия желудка. Много жидкости натощак. Задержка эвакуации

бария более 24 часов. Перистальтики нет.

● ФГС - желудок резко расширен, эрозивный гастрит, рубцовое сужение

канала до 0,1см.

Лечение компенсированного и субкомпенсированного стеноза желудка оперативное, в плановом порядке. Обычно оно заключается в дистальной или антрум резекции желудка. При декомпенсированном стенозе, после нормализации электролитных и белковых нарушений выполняется первый этап хирургического вмешательства, заключающийся в наложении гастроэнтероанастомоза. В последующем, при достижении физиологического веса, может быть выполнена реконструктивная операция на желудке.

Профилактика развития осложнений.Для предупреждения развития осложнений, пациенты, страдающие язвенной болезнью, должны регулярно, дважды в год, весной и осенью проводить противорецидивное лечение. Его начало и окончание должны сопровождаться эндоскопическим контролем. Даже если лечение успешное и язва зарубцевалась, появление боли должно заставить пациента обратиться к специалисту. Соблюдение диеты, исключение факторов, способствующих перфорации, регулярное лечение и контроль за состоянием язвы позволяют избежать развития какого-то ни было осложнения.

Летальностьпри декомпенсированных стенозах до 8%.

Результаты экстренного хирургического лечения намного хуже чем при плановых операциях. Среди госпитализированных в первые 6 часов летальность составляет 2,5 - 17%,через сутки и больше - 25%.Общая послеоперационная летальность колеблется в пределах 5-15%. Среди пациентов пенсионного возраста летальность в 8-10 раз превышает средний уровень.

 

Малигнизация язвы

Перерождение язвы равноценно злокачественной опухоли желудка и на нее распространяются онкологические принципы хирургического лечения. Объем… Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком… Субтотальная резекция показана при экзофитном или смешанном типе роста опухоли дистальной трети желудка I, II и III…

Литература

1. Борисов А.Е. с соавт.. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.- СПБ, -2002,- 48 с.

2. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Л.1974,-239 с.

3. Панцырев Ю.М.,. Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах.- М.-1979.- 159 с.

4. Петерсон Б.Е., под ред. Атлас онкологических операций. -М.-«Медицина»-1987.-533 с.

4. Сасукевич В.Н., Сасукевич Д.В.. Факторы риска осложнений гастродуоденальных язв.- М. ,1999.- 416 с.

5. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и 12-перстной кишки.- Киев, 1972.- 354 с.

 

Кораблева Н.П.

Хирургические заболевания толстой кишки

Анатомия. Толстая кишка окружает петли тонкой кишки с трех сторон. Она состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной,… Физиология. В толстой кишке процессы пищеварения практически отсутствуют,… Методы исследования. Ректальное пальцевое исследование. Правильное выполнение этого исседования позволяет выявить…

МЕГАКОЛОН.

Выделяют МГК врожденный - болезнь Гиршпрунга, идиопатический - функциональный, псевдомегаколон - вторичный, симптоматический. Причины развития МГК: непроходимость вследствие опухоли, рубцового сужения;… БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА.

ДИВЕРТИКУЛЫ .

Наличие нескольких дивертикулов называется дивертикулезом. Наличие воспаления в дивертикулярном мешке называется дивертикулитом. Дивертикулез чаще встречается у лиц старше 40 лет, однако основную массу… Различают истинные или врожденные, и ложные или приобретенные дивертикулы прямой кишки. При истинных дивертикулах его…

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ.

Классификация (Dukes, 1958 г.). А – эпителиальные (аденома, ворсинчатая опухоль); Б – соединительнотканные и мышечные (фиброма, липома, миома);

Международная классификация (ТNM).

Т0 опухоль не определена, Т1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой или подслизистым слоем, Т2 - опухоль прорастает мышечную и серозную оболочки, Т3 - опухоль распространяется за серозную оболочку, Т4 - опухоль прорастает в соседние органы.

N0 - нет признаков поражения регионарных ЛУ, N1 - имеется поражение регионарных ЛУ, категории N2 и N3 не применяются, N4 - имеется поражение юкстарегионпрных ЛУ.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов, М! - имеются метастазы, Мх - недостаточно данных для определения метастазов.

Сейчас в мире выделяют 3 стадии колоректального рака (Dukes 1932 г.). А - опухоль не выходит за пределы стенки кишки, В - выходит за пределы стенки кишки, С - наличие метастазов.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли, стадии, морфологического строения, наличия осложнений. В ранней стадии заболевания характерных признаков не существует. При распространении процесса появляется боль в брюшной полости, нарушение функции кишечника, патологические выделения из кишки, изменение общего состояния, определение опухоли в брюшной полости. В зависимости от клинической картины различают 6 клинических форм рака ободочной кишки: энтероколитическую, диспептическую, токсико-анемическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую. Энтероколитическая форма чаще встречается при опухолях левой половины толстой кишки и характеризуется упорными запорами, сменяющимися поносом, урчанием и схваткообразной болью в животе, слизисто-гнойными выделениями из заднего прохода. Диспептичекая форма проявляется болью в животе, снижением аппетита.тошнотой, отрыжкой, рвотой. Токсико-анемическая форма характерна для рака правой половины толстой кишки и проявляется признаками общей интоксикации и нарастающей анемии. Обтурационная форма обычно встречается при раке левой половины толстой кишки и проявляется кишечной непроходимостью и болью схваткообразного характера. Псевдовоспалительная форма протекает под маской острого воспалительного процесса в брюшной полости и характерна для рака правой половины ободочной кишки. Проявления опухолевой формы считаются те случаи заболевания, когда случайно обнаруживают в животе опухоль и только при тщательном опросе можно выявить еще какие-нибудь проявления заболевания.

Осложнения рака ободочной кишки ( до 70% заболевших обращаются при наличии распространенных форм): острая кишечная непроходимость (50%) - самое частое осложнение; прорастание в соседние органы ( 20%) и проявление клиники со стороны этих органов (матка, яичники, мочевой пузырь); параконкрозный инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона (13%); перфорация (10%); кишечное кровотечение.

Диагноз рака ободочной кишки основывается на клинических проявлениях, данных фиброколоноскопии и ирригоскопии.

Лечение. Основным способом лечения РОбК является хирургический. Объем и характер оперативного вмешательства определяются локализацией опухоли, наличием осложнений и общим состоянием больного. Большое значение для успешного оперативного лечения имеет предоперационная подготовка, которая включает в себя коррекцию нарушений функции внутренних органов и подготовку толстой кишки. Коррекция нарушений внутренних органов проводится по обычным схемам лечения. Специальная подготовка толстой кишки заключается в освобождении кишечника от его содержимого и антибактериальной санации кишки.

При выполнении операций надо помнить, что операции на толстой кишке - это операции на сосудах. От чего во многом зависит успех вмешательства. Выполняются следующие хирургические вмешательства. Правосторонняя гемиколэктомия (операция Фридриха) заключается в удалении всей правой половины толстой кишки, печеночного изгиба, начального отдела поперечно-ободочной кишки и 12 - 15 см подвздошной с наложением илео-трансверзоанастомоза. Эта операция выполняется при локализации опухоли в вышеперечисленных отделах кишки. Резекции поперечно-ободочной кишки выполняется при локализации в ее средней трети и является наиболее критикуемой сейчас операцией. Как не достаточно радикальной. Левосторонняя гемиколэктомия включает в себя удаление левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного изгиба, начального отдела сигмовидной кишки. Резекция сигмовидной кишки выполняется при локализации опухоли в ее средней трети и заканчивается наложением сигмо-сигмоанастомоза. При выполнении толстокишечных анастомозов предпочтение отдается соединению отрезков кишки конец - в конец.

При наличии осложнений операцией выбора является резекция кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода ( обструктивная резекция) с последующим (через 4-6 мес.) восстановлением пассажа по кишке.

Возможно применение комбинированного лечения: химио- и лучевая терапия.

Результаты лечения зависят от локализации процесса, гистологического строения опухоли, степени инвазии, наличия метастазов, радикальности оперативного вмешательства

Послеоперационная летальность составляет 3 – 5%. Пятилетняя выживаемость при неосложненных формах рака толстой кишки, по данным различных авторов, составляет 45 – 75%, при осложненных формах – 30 – 35%.

Литература.

Шалимов А. А. Хирургия пищеварительного тракта, Киев, 1987

Атлас онкологических операций, ред - Петерсон Б. Е., Чиссов В. И., Пачес А. И., М., Медицина, 1987

Ривкин В. Л., Бронштей А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии, М., Медпрактика, 2001

Топузов Э Г., Плотников Ю. В., Абдулаев М. А. – Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, СПб, 1997г.

Кораблева Н.П.

Хирургические заболевания прямой кишки

Актуальность. В последние десятилетия в связи с ростом таких заболеваний, как геморрой, острый и хронический парапроктит, полипоз толстой кишки,… Анатомия. Прямая кишка в среднем имеет длину 15-16 см и делится на 3 отдела:… Кровоснабжение прямой кишки осуществляется непарной верхней прямокишечной артерией (бассейн нижней брыжеечной артерии)…

ГЕМОРРОЙ.

Этиология и патогенез. Факторами, способствующими развитию геморроя считаются: анатомические особенности стороения аноректального отдела и… Классификация геморроя.По происхожднию геморрой бывает врожденный (у детей) и… Клиническая картина геморроя зависит от выраженности геморроидальных узлов, наличия осложнений. Длительной время…

ПАРАПРОКТИТ.

Определение понятия. ОППр - острое воспаление в параректальной клетчатке, возникающий вследствие воспаления анальных желез, преимущественно в… Возбудителями ОППр являются кишечная палочка, стафилококк, протей,… Классификация (Ю. В. Дульцев, К. Н, Саламов, 1981) парапроктита.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ.

Основной причиной хронического течения парапроктита является постоянное инфицирование параректальной клетчатки через внутреннее отверстие свища.… Клиническая картина зависит от характера, ширины и длины свищевого хода,… Диагностика прямокишечного свища проводится на основании осмотра заднепроходной области, где видно наружное отверстие…

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА.

Клиническая картина. ХАТ характеризуется длительной, возникающей после каждой дефекации, болью, которая иногда самостоятельно проходит, затем… Диагностика. ХАТ не вызывает затруднений. Уточнению диагноза помогает… Лечение. Консервативное лечение заключается в исключении острой пищи и алкоголя, нормализации стула путем приема пищи,…

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ.

Чаще всего рак прямой кишки наблюдается в возрасте 40-60 лет, до 50 лет чаще у женщин, после 60 лет – у мужчин. Предраковыми заболеваниями считаются… Формы роста рака прямой кишки: экзофитный (32%), блюдцеобразный (46% -… Гистологическое строение: аденокарцинома – 90-93%, слизистый – 3-5%, плоскоклеточный рак – 1-2%. При экзофитном раке…

Острый перитонит

Перитонит на протяжении многих столетий остается объектом пристального внимания хирургов. В структуре хирургической патологии занимает одно из… Перитонит– воспаление париетальной и висцеральной брюшины – одно из наиболее…

Анатомия брюшины

Физиология брюшины

Кровоснабжение брюшины интенсивное: на каждый ее миллиметр приходится 75000 капилляров. Особенно много кровеносных сосудов в висцеральной брюшине и… Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных… Большое значение в физиологии брюшной полости имеет сальник, состоящий из четырех листков брюшины. В нем находится…

Классификация

Существует множество классификации острого перитонита, при которых учитываются:

1. этиологический фактор;

2. характер проникновения микрофлоры в брюшную полость;

3. характеристика экссудата;

4. клиническое течение процесса;

5. распространенность процесса;

6. фаза течения процесса;

7. осложнения.

Один из вариантов систематизации перитонита по этиологическому фактору предложен В.С. Савельевым (2000):

Первичный:

а) спонтанный перитонит детского возраста (наличие системных заболеваний: нефротоксический синдром, системная красная волчанка);

 

b) спонтанный (криптогенный) перитонит взрослых (дренирование асцита, обусловленного циррозом печени, при использовании длительного перитонеального диализа);

c) туберкулезный перитонит (туберкулез кишечника, туберкулезный сальпингит, туберкулезный нефрит);

При первичных перитонитах микрофлора попадает в брюшную полость гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага.

Вторичный:

a) перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости;

b) послеоперационный перитонит;

c) посттравматический перитонит вследствие закрытой (тупой) травмы живота или вследствие проникающих ранений живота;

Вторичные перитониты обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно-измененных органов брюшной полости или при перфорации полых органов брюшной полости.

Третичный перитонит.

Третичный перитонит был предложен для объяснения ситуации, которая развивается в послеоперационном периоде, и проявляется клинически признаками синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью на фоне имеющихся в брюшной полости условно - патогенных микроорганизмов (микрофлора, подвергнутая антибиотикотерапии), что характерно для нозокомиальной инфекции.

По характеру экссудата перитониты подразделяют на серозный, серозно-фибринозной, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнойно-геморрагический (С.М. Луценко, 1972). Отдельно выделяют асептический, жёлчный и каловый перитониты.

По течению заболевания различают острые и хронические перитониты. Последние носят специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канрциноматозный, асцит-перитонит, фибропластический и др.

По распространённости процесса предложено различать (В.Д. Федоров, 2000):

Местный:

а) ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

b) неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).

Распространенный

c) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости);

a) разлитой (брюшина поражена целиком, более чем два этажа брюшной полости, т.е. почти вся);

b) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

По фазам течения перитонит классифицируют как (К. С. Симонян, 1976):

Реактивная фаза (первые 24 часа).

Характерна реакция нервно-рефлекторного типа, которая определяется циркуляцией в крови биологически активных веществ. Развиваются нарушения на уровне внеклеточной массы.

Токсическая фаза (24–72 часа).

Характерна интоксикация, обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов. Развиваются нарушения клеточного метаболизма.

Терминальная фаза (свыше 72 часов).

Характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Происходят глубокие обменные нарушения, усугубляющиеся кишечной непроходимостью и энтеропатией.

Классификационно-диагностическая схема перитонита разработана на кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ:

1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита).

2. Этиологическая характеристика:

- первичный;

- вторичный;

- третичный;

3. Распространенность (местный или разлитой).

4. Характеристика экссудата.

5. Фаза течения процесса:

- отсутствие признаков сепсиса;

- сепсис;

- тяжелый сепсис(при наличии признаков тяжелого сепсиса, т.е. полиорганной несостоятельности, или недостаточности, с указанием объема и степени полиорганной дисфункции).

6. Осложнения:

- внутрибрюшные;

- раневая инфекция;

- инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);

- ангиогенная инфекция;

- уроинфекция.

Этиология и патогенез

Как показали исследования, первой реакцией сосудистого аппарата брюшины в ответ на повреждение (действие раздражителя) является спазм обширной… Исследования многих авторов показали, что вследствие нарушения энтеральных… Взаимодействие перечисленных факторов приводит к истощению механизмов защиты и возникновению тяжелой интоксикации.…

Диагностика

I. Клинические проявления: жалобы, анамнез, данные объективного исследования. II. Лабораторные данные: - клинические анализы крови; мочи, биохимический анализ крови для диагностики метаболических нарушений и контроля…

Литература

1. Греков И.И. Избранные труды. Под ред. П.А. Куприянова – Ленинград: Медгиз, 1952. – 343с.

2. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит // Наукова думка. – 1981. – № – С.110-112.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко А.Л. Перитонит – Москва: Медицина, 1992. – 221 с.

4. Щёлоков А.Л. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис….канд.мед.наук. – М, 1994. – 25 с.

5. Иванова Ю.А. Коррекция энтеральной недостаточности в комплексном хирургическом лечении больных распространенным гнойным перитонитом: Автореф. дис….канд.мед.наук – Харьков, 2001. – 27с.

6. Гельфанд Б.Р., С.З. Бурневич Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции // Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – Москва, 2003. – С.71–76.

7. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Муселиус С.Г. Интраабдоминальная инфекция (перитонит и абсцессы брюшной полости) // Гринберг А.А Неотложная абдоминальная хирургия. – М.: Триада-Х, 2000. – С.375–435.

8. Кузин М.И., Кузин Н.М. Брюшина и забрюшинное пространство // Хирургические болезни – М: Медицина, 2000. – С.586–603.

9. Щуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М: Два Мира Прин., 2000. – 222с.

10. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р. Современное состояние проблемы перитонита // Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. – СПб: Питер, 2003. – С.590–599.

 

Барсуков А.Н.

Ишемическая болезнь органов пищеварения

Характер жалоб позволяет заподозрить многие хирургические заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит, язвенную болезнь и т.п.). “Стертая”… История вопроса. Первые сообщения об инфаркте кишечника, которому… Вопрос о терминологии окончательно не решен и до настоящего времени, известно более 20 терминов, определяющих данный…

Причины хронической ишемии органов пищеварения.

Артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, заболевания крови, нарушения свертывающей системы. 2.Органические нарушения кровоснабжения - Врожденные компрессионные факторы