Распространенность туберкулеза, история, эпидемиология

ЛЕКЦИЯ 1

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ИСТОРИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

 

По данным ВОЗ на Земле существует огромный резервуар, каждый десятый житель планеты заражен, 10-15% инфицированных заболевает туберкулезом легких.

3,5 млн. ежегодно заболевают (выявленных).

20 млн. болеют заразными формами, 1 человек за год заражает 5-10 чел.

1,5 млн. умирают от туберкулеза (тбк).

2/3 больных тбк.- Азия, Африка, Южная Америка.

 

Жданов: Туберкулез возник на начальных этапах развития человеческого общества, тбк - древняя болезнь.

Лемон, Моллисон: поражение позвоночника тбк у людей, живших в эпоху палеолита.

Франция: обнаружено захоронение эпохи неолита, в 3,5% всех захоронений выявлен тбк.

Возле города Гейдельберга в Германии – труп человека, умершего 5 тыс. лет назад – тяжелая степень поражения тбк.

В древнем Египте: поражения позвоночника, костей, легких (у мумифицированных фараонов), на рисунках в гробницах – особенности характерные для больных тбк легких.гоша

 

Литературные источники:

750г. до н.э. Гомер, Геродот: кровохарканье, внезапные повышения температуры.

Гиппократ: эти болезни называет фиматами.

Авиценна: фтиза – название болезни, фтизиатрия – наука о тбк.

В России:

Злая сухотка, горбовая болезнь, немочь, вертлющий полосатик (поражение периферических узлов).

1680г. – по Лондону – из каждых 100 тыс. умирало от тбк. 700 чел.

1750г. – 900 чел. из каждых 100 тыс., что связано с повышением выявляемости больных тбк.

1850г. – Минская губерния – 47% больных тбк. быстро погибали.

1882г. – в Германии умирал каждый 7-ой чел. от тбк.

1914г. – Минск по количеству смертей от тбк. на третьем месте в Европе.

В 19-ом веке войны – 16млн., туберкулез – 32 млн. погибших.

1866г. – Пирогов - среди погибших у 52 чел. из 100 - активный тбк.

1913г. – болели активным тбк. 2500чел. на 100тыс.(по России).

 

ЗАКОНЫ ХАМУРАППИ (древний индийский народец).

1760г.до н.э. запрещалось больному тбк. вступать в брак со здоровым человеком.

В Китае – больных тбк. изолировали.

Аристотель – сказал, что вокруг больных имеются т. н. миазмы - подходить нельзя.

Фракасторо, Эдмюллер – эпидемиологические закономерности чахотки:

Ø Вызывается невидимыми зародышами

Ø Источник – больной человек

Ø Самая заразная – мокрота

Ø Высоко опасно место жительства этого человека

1670г. – Сильвиус де ля Барре обнаружил у умерших от чахотки изменения в органах в виде бугорков.

1689г. – Мартен описал более 14 форм легочного поражения тбк.

1819г. – Лаэнек впервые вводит понятие тбк. в зависимости от бугорка – туберкулезный процесс.

В России – бугорчатка.

Хар-ка воспалительных неспецифических заболеваний и тбк. легких, мысль о наличии тбк. каверны, о тяжелой форме тбк.- творожистой пневмонии.

1821г. – Кулеша - исследовал тбк.

1828г. – Сокольский - различные проявления тбк. у человека.

1843г. – обоснование экспериментального тбк.(пересаживание бугорков кролику).

1852г. – Пирогов - полное описание тбк. как заболевания.

1865г. – французский врач дает формулировку: тбк. вызывается микроорганизмом; тбк. – процесс специфического воспалительного заболевания;

тбк. – закономерности распространения: тюрьмы; монастыри; члены семей больного болеют чаще.

1882г. – Далгартен показывает своим близким микобактерии тбк.

1882г. – Кох опубликовал тщательное исследование тбк.

1886г. – Ивановский и Григорьев - исследователи в России.

Микобактерия туберкулеза – бацилла Коха.

От туберкулеза (тяжелого легочного кровотечения - фиброзно-кавернозный туберкулез) умерло много полезных и умных людей. Среди них: Мольер; Спиноза; Шопен; Шиллер; Чехов; Белинский; Кольцов; Леся Украинка; Богданович; Богушевич; Достоевский; Горький; Ланхгерганс; Лаенек; Богомолец……….

Туберкулез – заболевание, которое зависит от социально-экономических условий (но это не значит, что вышеперечисленные особы были бомжами).

В Варшаве в 1896г. – 14 тыс. больных; 8 тыс. - самые бедные слои общества.

Тбк. – участь людей живущих в подвале. В США заболеваемость некоторых групп населения в 50-70 раз больше обеспеченных людей. В Азии каждую минуту умирает 1 чел.; заболевают 4 человека.

В настоящее время:

43% всех больных - Юго-Западная Азия.

26% - Тихоокеанский район.

7% - Европа.

1993г. – ВОЗ: тбк.- глобальная болезнь, требующая экстренных мероприятий по защите населения.

Факторы:

Ø Неполная выявляемость больных

Ø Новые формы (лекарственно-зависимые формы тбк.) активного тбк..

Ø ВИЧ-инфекция стимулирует развитие тбк.(на фоне тбк. – ВИЧ).

Ø Рост миграции населения.

Ø Войны, голодание, ухудшение медицинского обслуживания.

1910г. – первая Всероссийская лига борьбы с тбк. на собранные пожертвования (видимо добровольные) построила первую больницу для лечения больных тбк..

Боткин (в свое, прошу заметить, личное время) разработал основы лечения тбк.; лечение на Южном берегу Крыма; методы рационального питания для больных тбк.. Вышеупомянутый выявил единую этиологическую связь золотухи, плеврита и тбк., обосновал необходимость массового обследования на туберкулез.

Покровский: описал (в смысле на бумаге) тифоидную форму тбк.

Мечников: разработал иммунобиологическую теорию; теорию фагоцитоза; поил все поголовье населения кумысом. Кстати, вы знаете, что 1-ая Кумысопоительная здравница находится возле Самары (….ой Самара-городок….).

Пирогов открыл гигантские клетки Пирогова, которые мудак Ланхганс по пьяни у него свинтил и теперь они зовутся клетки Пирогова-Ланхганса. Пирогов описал клинические картины различных форм тбк.; выдвинул идею о вливании крови как методе лечения тбк.

Манносеин: изменения в организме часто возникают от вводимых п/туб. препаратов; нужно создавать благоприятные условия в районе проживания больного.

Остроумов поведал об бессимптомных формах, волнообразном течении тбк., свежих формах (клиника).

Захарьин – клиника туберкулезного инфильтрата; клинические признаки лечения тбк. каверны; диф. диагностика тбк.

Абрикосов – в организме больных часто возникают благоприятные формы тбк. каверны, дифференциальная диагностика тбк.

Зейдниц: для лечения нужно вводить воздух в плевральную полость.

Сапешко предложил манометр для измерения давления в плевральной полости.

После 1917г. бесплатная и общедоступная медицинская помощь (вонючий коммунизм) больным тбк.; спец. ночн. санаторий; дополнительные бесплатные пайки.

Этапы борьбы с туберкулезом в гребаном СССР:

I. 1917-1928гг. п/туб диспансеры – в первую очередь; проф. работы – советы по оказанию соц. помощи; разрабатывается специальный комплекс по борьбе с тбк. животных.

1919г. – первая доцентура по тбк. в БГУ.

1925г. – внедрение вакцинации, ревакцинация.

1920г. – д. Сосновка - первый санаторий в БССР (гребаном). Первый институт туберкулеза. Право больным на дополнительную жилую площадь. До 14 лет запрещается работать. Охрана материнства и детства.

II. 1928 – 1940гг. – создаются новые больницы, санатории. Метод хирургического лечения(торакотомия, торакопластика).

III. 1941 – 1945гг. наблюдается массовое увеличение заболеваемости тбк..

IV. 1946 – 1959гг. Восстановление!!!!!! Стали думатьJ:)) С 1948г. – общая вакцинация новорожденных, массовая флюорография. Применение ПАСК, ГИНК, стрептомицина.

С 1955г. – химиопрофилактика.

С 1956г. – обязательная ревакцинация взрослых людей.

С 1956 по 1986гг. – расцвет противотуберкулезных мероприятий:

Много флюорографоф - массовое исследование населения; всем больным – дополнительная хата (клево, да); срок лечения – 12 месяцев (по решению ВТЭК - + 4 мес.).

1963г. – СЪЕЗД ФТИЗИАТРОВ (во пьянка была!).

В Минске в 1986г. насчитывалось 20 б-ных на 100 тыс..

С 1986г. (грустный год – в смысле Чернобыль) отказ от флюорографии, рост миграции, ухудшение медицинского обслуживания населения, нехватка вакцин, лекарств.

1990-19991гг. – барак развалился!!! (СССР в историю ногой под зад); экономический кризис; рост заболеваемости тбк. Надеемся на лучшее.

 

Основные показатели:

v Показатель инфицированности – определяется в %,-отношение числа лиц с «+» на туберкулин, к числу обследованных (лица, вакцинированные БЦЖ исключаются).

v Ежегодный риск инфицирования. Повторная проба с туберкулином одной и той же группе неинфицированных через год после первой пробы: 0,3-0,5% - благоприятные районы; 2,5-25% - в стране Лукашенко.

v Заболеваемость – число вновь выявленных больных активным тбк. за год, отнесенных к среднегодовой численности населения. В долине Луковое горе – около 60 человек на 100 тыс..

v Выявляемость – число вновь выявленных к числу обследованных (от 0,05%)

v Болезненность – число всех больных активным тбк. к числу среднегодового населения с учетом прибывших, выбывших, умерших, выздоровевших.

v Контингенты – отношение числа больных активным тбк. сост. на учете к концу года, к численности населения к концу года.

v Поражаемость – число больных активным тбк. (выявл. путем тотального обследования населения на тбк.(95-98гг.)) к числу обследованных.

v Смертность – число умерших от тбк. за год к среднегодовой численности населения.

v Инвалидность: 1)первичная

2)вторичная

Первичная – число лиц впервые признанных инвалидами в этом году(на1 тыс., на 10 тыс. работающих). Страна Лукашения – 0,8%-0,9%; 1,34%-1,35% в деревне.

Вторичная – число лиц, которое было признанно инвалидами во время

переосвидетельствования. Растет оно.

 

ЛЕКЦИЯ №2

Тема: Микобактерия Туберкулеза.

 

 

Виды:

1.Mic. tuberculosis – 92% заболевания тбк у человека

2.Mic. bovis – увеличение патогенности для крупного рогатого скота, кроликов, человека.

3. Mic. аvis –становится сапрофитом.

4. Mic. Mulcus, OVS (мышиный) – вариант бычьего, вызывает местное поражение у человека.

 

Переходные формы: африканская микобактерия - 1969г. выделена у человека из Африки.

Морфология: чаще палочка, измененной формы (нитевидные, извитые и тд.), длина 1-10мкм, толщина 0.2-0.6мкм -- размеры зависят от возраста и питательной среды.

Аэробы, растут на среде с увеличенным содержанием глюкозы. 2-3 недели – начало роста, только через 3 месяца можно выделить палочку. Эта палочка выделяет экзотоксин, размножается делением, но возможно почкование, делится через 14-18 часов. В организме располагается либо внутри - (медленно размножающиеся популяции), либо внеклеточно (быстро размножающиеся популяции). L-формы – рубцы, очаги реорганизации, инфильтраты. В кавернах – вегетативные формы – высокая вероятность заражения. В крови циркулируют 2-4 недели.

Строение.

Окружена незначительной микрокапсулой, за ней КС, затем ЦПМ. Микрокапсула – кислые мукополисахариды, фибриллярная структура, это полифункциональный органоид – рост, находятся факторы вирулентности.

КС – функция стабилизации и мех. защиты (10-15нм), по строению: полисахариды и пептиды, способна образовывать протопласты, сферопласты (разрушена КС). От КС зависят: токсичность, казеоз, иммунный ответ.

ЦПМ до 13нм, трехслойная, обеспечивает постоянство осмотического давления, участвует в делении, образует лизосомы.

Цитоплазма – находятся рибосомы, крахмал, гликоген, ферменты, АК, плазмиды, ядерные субстанции.

Компоненты.

АГ, биологические:

· протеины тбк бактерии (туберкулопротеиды) до 56% сухой массы, это полный АГ, сильные аллергены, из них часто образуются др. вещества (туберкулин);

· липиды до 10-40% - гаптены в организме человека становятся мощными АГ:

- Фракция церолипиды – отвечает за состояние бактерий, не воспринимает красители либо воспринимает избыточно. Для определения необходима карболовая кислота и подогрев.

- Церолипиды + миколовая кислота – это соединение позволяет удерживать краситель в микобактерии тбк (Циль-Нильсон)

- Фосфатиды – участвуют в образовании гранулемы в организме человека.

· полисахариды 15%. Фактор, стимулирующий образование АТ в организме человека.

 

Свойства микобактерии тбк:

1. Высокая изменчивость.

2. Высокая устойчивость к внешним воздействиям.

 

Высокая изменчивость характеризуется:

А) полиморфизм

Б) плеоморфизм (увеличивается диапазон изменчивости) – изменчивость морфологическая, культуральная, биологическая.

Морфологическая: актиномиц., нити, фильтрующие формы. Через 6-12 недель палочка превращается в L-форму (повышение устойчивости к п/тбк препаратам), периодически превращается в палочку (заболевание).L-форма – шаровидное образование, размером от1 до 250мкм с резко сниженными обменными процессами, не захватывается макрофагом, либо разрушает его при попадании внутрь макрофага, способна индуцировать п/тбк иммунитет, способна изменять восриимчивость к окраске.

Культуральная: изменчивость характера роста. 2 вида колоний:

R-колонии: шероховатые; повышенная вирулентность.

S-колонии: гладкие; пониженная вирулентность.

Биологическая: способность изменять патогенность и вирулентность. Патогенность – способность жить и размножаться в организме человека. Вирулентность – характеризуется дозой попавших в организм микобактерий, интенсивностью их размножения, сроком длительности жизни человека, заразившегося тбк..

Выраженность характера вирулентности определяется по типу колоний, по СОR-фактору (определяется у высоко вирулентных штаммов), по типу химической р-ции, по каталазной активности(чем выше активность, тем выше вирулентность), биологической пробе(на морских поросятах).

 

Новый штамм.

Стабильная вирулентность при размножении (вирулентность снижена).

Незначительные изменения в организме человека (стойкий иммунитет).

Вакцинация БЦЖ.

 

Критерии устойчивости – тот максимальный уровень препарата (ПТП – противотуберкулезный препарат), при котором наблюдается рост микобактерий тбк. равный росту в контрольной пробирке.

Устойчивость:

· Групповая

· Перекрестная: этионамид, ПАСК, тион

· Односторонняя: стрептомицин, канамицин, биомицин

· Первичная лекарственная

· Вторичная лекарственная

Феномен лекарств: в высоких дозах лекарства проявляют только статические св-ва.

 

Устойчивость микобактерий тбк. во внешней среде:

До 12 дней, до 4 мес на предметах быта, книгах, в домашней пыли; в сыре и масле до 10 мес.; при воздействии УФ 2-3 мин.; прямые солнечные лучи – 2-3 часа; 5% р-р карболовой кислоты – 5 мин.; р-р лизола – 1 час.

Пути попадания:

q Аэрогенный: воздушно-капельный и пылевой – 92-95%

q Алиментарный: 5-6%

q Внутриутробный

q Трансфузионный

q Контактный: через пораженную кожу, слизистые.

 

Атипичные микобактерии вызывают микобактериоз, сходный с тбк., но не лечится ПТП:

1) Патогенность атипичных микобактерий выше.

2) Потенциальная патогенность.

3) Сапрофиты: сходны с микобактериями тбк..

 

Группы атипичных микобактерий:

v Фотохромогенные: на свету – желтый пигмент, растут медленно, высокая устойчивость к ПТП, содержатся в бассейнах, рыбе, почве. Примеры: Mic. cansasi, Mic. belli.

v Названия не знаю, но на свету эта хрень образует оранжевый и красный пигмент, а в темноте – желтый.

v Непигментные: бесцветные, близко стоят к птичьему виду возбудителя.

v Быстро растущиеL специально для тупых: растут очень быстро, ну очень быстро.

 

ЛЕКЦИЯ №3

 

При первичном попадании микобактерий тбк. в организме человека возникают различные изменения. Эти изменения сохраняются в течение всей жизни. На их фоне на любом этапе жизни может возникнуть заболевание.

Факторы, лежащие в основе заболевания:

¨ Макроорганизм: иммунная система, питание и т. д.

¨ Микроорганизм: количество, путь проникновения.

Пути заражения: аэрогенный – 92%

· В воздухоносные пути – защита осуществляется мукоцилиарной системой (бокаловидные клетки и реснитчатый эпителий)

· Микобактерии задерживаются в верхних дыхательных путях, подвергаются действию факторов: лизоцим, пропердин, IgA, лейкоциты, макрофаги, лимфоциты (могут занести инфекцию в лимф. узлы).

· Если нарушена целостность верних дыхательных путей (бронхиальный аппарат), то микобактерии быстро проникают в глубь тканей, развивается первичная бактериемия (1922г. Коннет), такое заражение происходит через поврежденные миндалины, слизистую ротовой полости (1927г.-вакцинация, 1929г.-первая вакцина в рот, к концу февраля все, кто получил вакцину поступили с тяжелой формой туберкулеза (ха-ха), сие было в граде Люблине) – доказательство легочной формы тбк.. 1952г. – Лебедева установила время нормальной бактериемии при различных путях заражения – 30 мин.

· При массивной инвазии микобактериями, они проникают в нижние дыхательные пути, где поглощаются альвеолярными клетками, если последних много, то развивается бактериемия.

· Из альвеол микобактерии могут самостоятельно внедряться в межальвеолярные ткани и по лимфатическим сосудам распространяться – бактериемия.

 

Особенности бактериемии:

Ø Возможность к размножению микобактерии тбк..

Ø Возможность к распространению микобактерии тбк..

Ø Могут возникать очаги тбк. в различных органах.

Ø Могут вызывать васкулиты

Длительность бактериемии от 4 до 6 недель. После исчезновения первичной бактериемии микобактерия сохраняется в лимфоузлах (при аэрогенном типе заражения – в лимфоузлах средостения). При этом может возникнуть туберкулезный бронхоаденит, мезаденит.

Парро обнаружил, что на месте первичного аффекта тбк. остается очаг Гона (в легких); из первичного аффекта тбк. распространяется на близ лежащие лимфатическую щель и лимфоузлы – первичный туберкулезный комплекс. Он чаще возникает у лиц, часто контактирующих с тбк., не привитых, ослабленных в момент заражения.

 

Морфология:

В течение первых нескольких часов от момента имплантации возникает экссудативный этап воспаления, в таком первичном очаге на периферии находятся нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, тучные клетки, освобождающие БАВ. После появляются макрофаги и гистиоциты, которые дифференцируются и образуют клетки пластинчатого типа (эпителиоидные клетки), их число в течение 1-ой недели увеличивается. В течение 2-ой недели из макрофагов и эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки (Пирогова – муд. Ланхганса). Гигантские клетки (высокая фагоцитарная способность) располагаются в центре, затем слой эпителиоидных клеточных элементов. С 3-ей недели клетки, расположенные в центре, начинают погибать (казеозный некроз). Последнее связывают с накоплением антигенов и продуктов жизнедеятельности микобактерий. В начале 2-го месяца увеличивается количество лимфоцитов, которые образуют 3-ий слой тбк. гранулемы (анатомический заслон от дальнейшей тбк. экспансии), с этого момента становится положительной реакция на туберкулин. 3-ий месяц – перифокальное воспаление (увеличивается диаметр сосудов, отечность ткани), к концу 3-го месяца тбк. воспаление организуется в бугорки.

Тбк. гранулема: субмиллиарная (при острой диссиминации), миллиарная (чаще при острой диссиминации), солитарные образования, конгломератные образования.

 

Пути развития гранулемы:

1. Прогрессирование гранулемы

· гнойное расплавление очага, накопление в гранулеме АТ, действие медиаторов, происходит разрушение вещества и на месте тбк процесса возникает тбк каверна.

2. При небольших тбк поражениях ткань может регенерировать (особенно в случаях сочетанного поражения: в одном органе прогрессирование, в другом регенерация).

Отдаленные последствия опасны: в период полового созревания; в период беременности; в период воспалительного заболевания, потому что во всех случаях могут возникнуть отсевы тбк в другие органы. На их месте образуются инкапсулированные очаги (постпервичные очаги) – очаги Ашоффа, Пуля, Абрикосова. L-формы этих очагов через некоторое время начинают распространяться – повторно развивающийся тбк процесс (15-20%).

 

Патофизиология: три фазы развития процесса:

1. Латентного микробизма (предаллергический период) – длительность 3-5 недель; бактериемия, бурное размножение, рассеивание тбк, в л/у и л/тк неспецифические изменения не выражены. Вырабатываются АТ, клинически не проявляется. Течение тбк может остановиться.

2. Фаза иммунного ответа (фаза первичного тбк ответа с параспецифическими изменениями) – рассеян тбк., возникновение положительной реакции на туберкулин, различные параспецифические реакции – воспалительные, аллергические изменения в организме в виде гистио- и лимфоцитарных инфильтратов, состоящих из МФ-реакций неспецифического воспаления и казеозного некроза. Развивается в лимфоузлах, лимфоидной ткани, коже, около сосудов. Могут быть очаговые и диффузные. Клиника: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Блефарит, коньюктивит, васкулиты.

3. Фаза локальных изменений – в одном из органов в бугорках развивается некроз (легкие, л/у, опорно-двигательная система) – все бугорки в других органах исчезают. Активный тбк. – процесс с некрозом. При регрессе процесса казеоз уплотняется, проникают соли Са, образуются очаги, вокруг которых фиброзная капсула.

 

Функциональные изменения со стороны внутренних органов:

Нервная система:

Ø Нарушение коры головного мозга

Ø Нарушение обмена в нейронах

Ø Изменение водного баланса

Ø Раздражительность, возбудимость

Ø Парестезии

Ø Признаки функционального поражения коры

Эндокринная система:

¨ Надпочечники: уменьшение АД; понижение мышечного тонуса; адинамия

¨ Гипофиз: синдром общего истощения, анорексия, аменоррея

¨ Половые железы: понижение обмена; уменьшение сперматогенеза

¨ Щитовидная железа: гипертиреоз; синдром гипотиреоза при прогрессировании болезни

¨ Поджелудочная железа: уменьшение островков; гипоинсулинемия

Сердечно-сосудистая система:

v Экссудативно-продуктивные интерстициальные миокардиты

v Тахикардия

v Лабильный пульс

v Увеличение проницаемости сосудистой стенки

v При дальнейшем прогрессировании – уменьшение АД; увеличение ритма; ЭКГ-дистрофические изменения; появление дополнительных тонов; гипертрофия правого сердца

Печень:

q Нарушение углеводного и белкового обмена

q Нарушение синтетической и дезинтоксикационной систем

Почки: нарушение фильтрации и реабсорбции.

ЖКТ:

§ Ахилия

§ Хронические энтероколиты

§ Мальдигестия

§ Мальабсорбция

Гомеостаз: гиповитаминозы, нарушение минерального обмена.

 

Патоморфоз, факторы влияющие: окружающая среда, характер питания, сопутствующая патология, старший возраст, лекарственные средства, социальный статус. Существует два вида патоморфоза: мнимый (ложный), истинный.

Истинный:

· Изменение морфологической и клинической картины тбк., обусловленное приходящими факторами: тбк. + сахарный диабет; тбк. + хронический алкоголизм.

· Действительное и стойкое изменение клиники болезни бывает:

-естественное: изменение картины болезни в процессе эволюции (изменение окружающей среды, изменение иммунного ответа)..
индуцированный – терапевтически обусловленный патоморфоз, генетически не детерминирован. Проявления: появление скрытых (стертых, атипичных) форм, более выражен фиброз, более быстрое разрешение фиброза, увеличение компонента неспецифического воспаления вокруг гранулем (напоминает активную пневмонию), тенденция к инкапсуляции – образованию туберкуломы, часто проявляются остаточные изменения, частые рецидивы, на фоне остаточных изменений часта реактивация тбк., изменилась частота причин смерти у больных в пожилом и старческом возрасте.

 

 

ЛЕКЦИЯ №4

ИММУНИТЕТ ПРИ ТБК.

На внедрение микобактерий в организм, в нем возникают ответные (защитные) реакции, что обусловлено воздействием специфических и неспецифических факторов защиты.

Неспецифическая защита: в первую очередь лишена специфичности и непосредственно на тбк не действует. Представлена:

· клеточный компонент: лейкоциты, макрофаги – обеспечивают фагоцитоз, препятствуют распространению тбк;

· гуморальный компонент: интерферон, лизоцим, комплемент. АТ передаются трансплацентарно.

Неспецифическая защита не способна распознать вторично поступающих микобактерий, не способна уничтожить и запомнить АТ тбк, но на основе неспецифической формируется специфическая.

 

Специфическая – формируется на основе неспецифической, представлена иммунными реакциями на основе иммунокомпетентных органов (центральных и периферических). Основную клинику обеспечивают Т и В лимфоциты. После контакта лимфоцитов с тбк они становятся активированными и формируют иммунный ответ.

При первом проникновении – микобактерий фагоцитируют нейтрофилы или макрофаги, в них микобактерии не разрушаются (возможно выделение клеток). Информация о контакте передается Т и В лимфоцитам через РНК либо через АГ, далее они трансформируются либо в Т2 клетки, либо в субпопуляции В-клеток.

В-клетки плазмоциты иммуноглобулин М на Т-лимфоцитарную систему ; пассивные рецепторы на Т-клетках (активируют Т-лимфоциты, а макрооргангизмы сенсибилизируют). Т-активированные лимфоциты лимфокины (бактериостатическое действие, реактивный фактор, участник некроза, снижает пролиферацию других клеток). Каждый лимфокин имеет свой антагонист. Т-активированные лимфоциты взаимодействуют с макрофагами (+ ингибиция, перемещение макрофагов, + индукция превращения в эпителиальную гигантскую клетку, + макрофаги выделяют монокины). Феномен гиперчувствительности замедленного типа зависит от Т-лимфоцитов.

ГЗТ.

Местные реакции: образование классической тбк гранулемы (барьерная функция), перифокальное воспаление вокруг гранулемы.

Общие реакции: параспецифические (гистиоцитарная и лимфоцитарная инфильтрации вокруг сосудов), аллергические (способность макроорганизма отвечать воспалительной реакцией на повторное проникновение микобактерий тбк..

Развивается медленно, начало 8-24 часа от момента контакта и заканчивается в течении 4-6 часов.

Стадии:

· сенсибилизации (иммунологическая);

· патохимическая (выделение лимфокинов)

· патофизиологическая (воспалительная)

Возникают остаточные иммуноглобулины.

АТ образуются к различным фракциям микобактерий тбк (полисахариды, фосфатиды, гликопептиды). Действие АТ различно:

· АТ к факторам вирулентности очень токсичны

· АТ к протеинам могут блокировать эффекторные механизмы иммунного ответа

· АТ к полисахаридам способны увеличивать фагоцитоз.

Синтез АТ:

· увеличение титров может неблагоприятно влиять на течение тбк (повреждаются ткани)

· уменьшение титра – ослабление организма.

АТ не идеальная защита от тбк, особенно когда микобактерии располагаются внеклеточно; гуморальный иммунитет имеет вторичное значение. Иммунитет: контактный, инфекционный, приобретенный, клеточно-гуморальный. При вторичном попадании тбк гранулема образуется в 1.5-2 раза быстрее, увеличение сопративляемости ткани, ферменты быстро разрушают микобактерию.

Иммунитет может быть относительный; нестойкий - заболевание возможно.

1906г. инакодействие (увеличивается чувствительность при повторном попадании микобактерии).

При тбк аллергия возникает медленно в результате взаимодействия тбк с АТ. Как положительное, так и отрицательное действие аллергии: положительное – ограничение инфекции, отрицательное – при выраженной аллергии ткани могут сами раздражаться (и тбк развивается быстро), аллергические реакции вызываются туберкулином.

1980г. – Кох получил туберкулин – не АГ, так как в неинфицированном организме человека не сенсибилизируется, не аллерген, так как не продуцируются АТ, не гаптен – эта смесь получаемая из культур микобактерий тбк (вытяжка). Существуют различные виды туберкулина:

· очищенные туберкулины (птичий, бычий тбк)

· неочищенные (сухой, раствор и тд.)

· применяются сенситивно – атипичные клетки

Пробы:

· градуированная накожная проба Перке – 1948г. в целях дифдиагностики

· внутрикожная проба Манту – 2 ТЕ

· подкожная Коха

Учитываются 3 вида реакции:

1. Местные

2. Общие

3. Очаговые

Местные: нормэргическая: 5-17 мм – дети; 5-21 мм - -взрослые; гиперэргическая: дети больше 17; взрослые больше 21 (указывает на повышение клеточной сенсибилизации, которая угнетает АТ образование); гипоэргическая – до 5 мм (указывает на то, что аллергический компонент слабо выражен); анергическая: первичная – макроорганизм не инфицирован; вторичная – организм инфицирован, но не реагирует на микобактерию тбк.(туберкулин).

“-“ – защитные силы ослаблены.

“+” – защитные факторы к тбк. весьма и весьма……

Скрытая аллергия (инфраллергия): объясняется увеличением приобретенного иммунитета у здорового человека (выясняется только вакциной БЦЖ[h1] ).

Парааллергия: неинфицированный организм сенсибилизирован к другим антигенам, поэтому дает “+” реакцию на туберкулин (при лечении иммунными сыворотками).

Нет аллергии: возобновление отрицательной туберкулиновой реакции у инфицированных людей.

 

Специфическая стадия:несколько часов, в основе – процесс АГ-АТ.

Неспецифическая стадия: в первые 24 часа - отек, инфильтрация; 72 часа – макрофаги, эозинофилы – папула.

Реакции зависят от времени года (осенне-зимний период – угасают, в весенне-леиний период – усиливаются); от состояния кожи (у пожилых людей она сухая, ломкая), угасают во время рентгеновского облучения.

В ответ на вакцину возникают:

1. Малая болезнь – образуется гранулема, но в ней нет казеоза.

2. Первичный тбк. процесс.

3. Вторичный тбк. процесс – возникает после первичного.

Первичные:

Ø Долокальные – интоксикация

Ø Локальные – первичный тбк. комплекс, тбк. грудных л/у.

Ø Неклассические первичного генеза – очаговые, инфильтративные, диссеминированные.

 

ЛЕКЦИЯ №5

ТЕМА: ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

 

Диагностика: туберкулиновая проба, выявление виража особенно среди детей, подростков.

Противопоказания для проведения пробы: аллергический процесс; острый ревматический процесс; бронхиальная астма; эпилепсия.

Ребята и девчонки, в натуре я базарю, что нужно отличать:

Поствакцинальный вираж: и Инфекционный вираж

· интенсивность положительной пробы

· число прививок

· число последней прививки

· число рубчиков

· контакт с больным тбк.

· признаки болезни

Для поствакцинального виража: у вакцинированных лиц (ревакцинированных) БЦЖ не наблюдается гиперэргической реакции; при наличии увеличенных поствакционных рубчиков (6 и 9 мм) у ревакцинированных людей м. б. папулы больше 12мм.; через 3 года после вакцины БЦЖ и через 4 года после равакцинации, инфильтрат больше 12-16 мм никогда не бывает; у ревакцинированных БЦЖ, которые страдают неспецифической воспалительной патологией может быть реакция на туберкулин размером12-16 мм.(обусловлена неспецифическим моментом) – необходим повтор; папулы при туберкулезной пробе плоские, нерезко счерченые, проходят через 1-2 недели.

Для инфекционного виража: у диагносцируемого лица стойкая реакция размером больше 12-16 мм.; усиление динамики на туберкулин на 6мм. по сравнению спредыдущим; появление “+” реакции у туберкулинотрицательных лиц и неревакцинированных в прошлом году; папулы нанряженные, четко очерченые с длительно сохраняющейся пигментацией; градуированная проба “+” на 4-ре разведения (100%, 50%, 5%, 1%) или парадоксальная реакция на 1% - больше 100%.

Клиника тбк. интоксикации:

Субъективные и объективные. К последним относятся: изменение температуры тела(от субфебрильной до фебрильной – 10.00; 13.00; 17.00 соответственно и наоборот); реакция со стороны мононуклеаров и лимфацитарной системы (узлы не плотные, явления небольшого периаденита, в области нижних конечностей – узловатая эритема); кровь: эозинофилия, лимфопения, моноцитоз.

Хроническая интоксикация возникает через год после инфекционного виража.

Дифференциальный диагноз:

¨ Хронический тонзилит – интоксикационный синдром, в анамнезе частые ангины, увеличение температуры носит спонтанный характер, л/у еденично увеличены, мягкой консистенции, болезненны.

¨ Интоксикация при аденоидных разрастаниях

¨ Хроническое воспаление придаточных пазух носа

¨ Респираторные заболевания

¨ Ревиатическая инфекция

¨ Хронические холецистопатии

¨ Интоксикация при глистных инвазиях

¨ Гипертиреоз

Методы, направленные на выяснение скрытой активности туберкулеза:

v Установление локализации тбк. процесса – лимфоузлы.

v Туберкулинодиагностика: нормэргическая реакция – 20-40 ТЕ, гиперэргическая 10-30ТЕ, гипоэргическая 50-100ТЕ.

v Пробное лечение – 3 мес.

Лечение: если выявлен инфекционный вираж, (на “Солид” бы меня не взяли) то в течении 1-го месяца проводят химиопрофилактику (тубазид). При ранней интоксикации проводят длительное лечение в течении 6-8 мес. (используют 2 препарата).

Исходы:

q Полное излечение

q Прогрессирование – первичные локальные проявления туберкулеза.

 

 

ЛЕКЦИЯ №6

Классификация тбк.. Формы вторичного тбк.

Существуют различные эмпирические классификации:

Морфологическая:

- экссудативный

- некротический

- дальше сами знаете, т.е. и т. д.

Рентгенологическая:

· Первая стадия (только верхушка).

· Вторая стадия.

· Третья стадия (все легкое, либо оба).

Раньше, как вы могли заметить, использовали один признак; теперь поумнели и стали использовать несколько выше упомянутых.

 

Классификация, которая не имеет всемирного признания, но мы ей пользуемся:

А. Основные клинические формы:

Группа 1: тбк. интоксикация у детей и подростков – нельзя найти точной локализации тбк. процесса.

Группа 2: туберкулез органов дыхания:

Ø Первичный тбк.- комплекс

Ø Тбк. внутригрудных л/у

Ø Диссеминированный тбк. легких

Ø Очаговый тбк. легких

Ø Инфильтративный тбк. легких

Ø Туберкулома легких

Ø Кавернозный тбк. легких

Ø Фиброзно-кавернозный тбк. легких

Ø Цирротический тбк. легких

Ø Тбк. плеврит (в том числе и эмпиема)

Ø Тбк. ВДП, трахеи, бронхов.

Группа 3: тбк. других органов и систем.

Б. Характеристика тбк. процесса. Она включает: локализацию и протяженность т. е. в легких по долям и сегментам, а в других органах по локализации поражения; фазовость: а) инфильтрация, распад, обсемененность, б) диссеминация, уплотнение, рубец, абсцесс, восстановление; бактериовыделение: БК+, БК-.

В. Осложнения: ранние и поздние соответственно. В настоящее время преобладают поздние.

Г. Остаточные изменения после перенесенного тбк. органов дыхания: фиброз, очаги кальцинатов в др. органах, рубцовые изменения – все это приводит к повышению риска последующего развития тбк. или присоединения новых болезней (опухоль, и т.д.)

Эта классификация не отображает всего тбк. Выделяют: малые формы, деструктивные и недеструктивные, а так же и др. Я думаю, что они тоже верны, но они не учитывают диспансерное наблюдение, т.к. там имеются свои дополнения с учетом диспансерных групп.

По определению ВОЗ случай тбк.- те проявления тбк.-инфекции, которые проявляются БК+ и доказаны гистологически. В настоящее время под случаем тбк. я понимаю (и вы, надеюсь тоже) те проявления тбк.-инфекции, которые сопровождаются клинико-рентгенологическими изменениями, ~ бактериовыделением, гистологическим подтвержлением(не всегда может быть подтверждено, т.к. риск самого исследования выше риска болезни).

 

Вторичные формы туберкулеза: это формы, которые развиваются в инфицированном организме, как правило у взрослых.

Патогенез: существует две точки зрения: 1) экзогенисты; 2) эндогенисты.

 

Схема (единственная и последняя)

P.S. Классно сказал, да!

Факторы, снижающие

резистентность организма

 

 

Экзогенная сенсибилизация к эндоген- Эндогенная

суперинфекция ной инфекции инфекция

 

 

Вторичные формы

Туберкулеза

В настоящее время резко возрасла роль экзогенной инфекции, о чем свидетельствует первичная лекарственная устойчивость.

 

Диссеминированные формы.

- л/гематогенная диссеминация - бронхо-легочная диссеминация В основе лежит разнос всей этой гадости с током крови. Кроме того выделяют I)острый, II )подострый и III )хронический…

Казеозная пневмония.

Остро текущая форма туберкулеза. Необратимые изменения в легочной ткани. Клинически и не только: кашель, мокрота, кровохарканье, интоксикационный синдром, быстрая деструкция, массивная БК+, гигантские каверны.

Цель лечения: уменьшить интоксикацию; стабилизировать состояние, операция.

 

 

ЛЕКЦИЯ № 7

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА.

1841г. – Италия – Фарланини предлагает коллапсо-терапию (газ сначала в плевральную, а затем и в брюшную)à создаётся покой больному легкому,… Хирургические подходы к лечению: пневмоторакс может осложняться эмпиемой… Как всегда из наших первым рыпнулся еврей. Звали этого дядьку - Изя Ваксман. Он предложил использовать для лечения…

Антибиотики и требования к ним предъявляемые.

Ø Должен понижать вирулентность микобактерий Ø По возможности должен обладать стерилизующим эффектом в организме. … Ø Микобактерии не должны быстро вырабатывать устойчивость.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ.

¨ Должно быть комбинированным. ¨ Должно быть длительным. ¨ Регулярность и систематичность приёма лекарств.

ПРЕПАРАТЫ.

v Самые эффективные: изониазид, рифампицин v Средняя эффективность: бактериостатики – этамбутол, стрептомицин, этионамид,… v Умеренной эффективности: ПАСК, тиоацетазон.

ЛЕКЦИЯ № 8

БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ПРОФИЛАКТИКА ЭТОЙ ЗАРАЗЫ.

 

ПРИНЦИПЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

II ) Лечебно-профилактический характер проводимых мероприятий, т.е. если при проведении профосмотров выявляем больного чувака, то мы его усиленно… III ) борьба не носит ведомственный характер, проводится на всех уровнях:…  

ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

1) Знание конкретной эпидемической ситуации в районе (благополучие или нет – приоритеты лечения или профилактики).

2 ) Выполнение предыдущего плана (возможно не было средств).

3 ) Народно-хозяйственный план района (нар-хоз деятельность в районе).

4 ) Мероприятия в районе и Лукашевии в целом (учет).

5 ) Должны включаться все леч-проф. учереждения и исполнительная власть.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.

Социальный: задача государства – повышение жизненного уровня рядовых жителей. Предусматривает мед. Профилактику (здоровый образ жизни, отказ от… Специфический: а)вакцинация и ревакцинация. 1919г. – предложены ослабленные микобактерии, которые были получены в результате многочисленных пассажей (бычие, либо…

Б ) Химиопрофилактика: первичная и вторичная.

Вторичная - проводится инфицированным с риском заболеть (контакт с больными открытой формой тбк.; детям и подросткам – при контакте с любой формой… Химиопрофилактика проводится в течение 2-х месяцев 1-2 препаратами, чаще… Санитарный раздел:3 направления: а) оздоровительные мероприятия в очагах. Очаги – жилье, где проживает…

Выявление больных туберкулезом.

1) Туберкулинодиауностика (дети и подростки).

2) Флюорографический осмотр (взрослые) – сплошные и выборочные. Сплошные - >90% населения.

3) Бактериоскопия, посев на питательные среды – по показаниям (группы риска)

4) Определение АГ и АТ в сыворотке крови (ИФА) – много ложно положительных анализов, небольшая специфичность

 

ЭКСПЕРТИЗА.

Временная потеря – впервые выявленные формы – если нормализовались функции, способности, нет инвалидности. Стойкая потеря трудоспособности – инвалидность. Временная инвалидность… Группы инвалидности:

РЕАБИЛИТАЦИЯ

1. Медицинские мероприятия – восстановление функциональных возможностей организма медицинскими и др. методами (хронизация à потеря… 2. Проф. Реабилитация – обеспечение больных возможностью выполнять свой… · 1 категория – после лечения могут выполнять свою работу;