СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ

ПЕТЕР КУТТЕР

 

СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОЛОГИЮ

БЕССОЗНАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

 

Рекомендовано в качестве учебного пособия для дополнительного образования Министерством образования Российской Федерации

Б.С.К.

Санкт-Петербург 1997

 

СОДЕРЖАНИЕ

От издательства

Предисловие к русскому изданию

Вступление

I. Человеческие, слишком человеческие конфликты в повседневной жизни и их отражение в зеркале литературы и кино

II. Дерево психоаналитического познания

2. Ствол психоанализа: Зигмунд Фрейд и группа первых психоаналитиков 3. Первые ветви: Адлер, Штекель, Юнг 4. Возвращение к стволу: теория инстинктов и теория травм

III. Развитие психоанализа в Германии

1. Немецкое психоаналитическое объединение переосмысливает нацистское прошлое

2. Значение психоанализа для педагогики, философии и богословия

3. Психоанализ в университете — шансы для взаимных инициатив .

IV. Психоанализ на фоне науки

1.Является ли психоанализ наукой?

2. Различие между естественными и гуманитарными науками

3. Освобождающие науки

4. Позиция психоанализа

V. Психоаналитическая теория личности

1. Предварительные замечания

2. Образ человека по Фрейду (психоаналитическая теория сексу­альности; развитие структурной модели)

3. Дальнейшее развитие теории Фрейда (современные психоанали­тические аспекты сексуальности; развитие структурной модели;

специальные теории личности)

VI. Психоаналитическое учение о болезнях

2. Классическое учение о неврозах (страх и механизмы защиты; классическая истерия или конверсионный невроз; неврозы на­вязчивых состояний;… 3. Современные «пост-классические» неврозы (нарциссический невроз; пограничные случаи; неврозы недостатка и неврозы…

VII. Диагностические методы в психоанализе

1. Предварительные замечания

2. Психоаналитическое «интервью» (метод и необходимые условия;

три уровня «интервью»; примеры из практики; эмпирическое обоснование)

3. Психоаналитически ориентированные методы тестирования (ка­чественные методы; количественные методы)

VIII. Психоаналитические методы лечения и консультации

2. ..Условия, необходимые для успешного применения психоана­литических методов (со стороны психоаналитика; со стороны пациента) 3. Психоаналитическая ситуация 4. Психоаналитический метод в узком смысле (желание и сопро­тивление ; перенос и контрперенос; толкование)

К. Психоанализ вне клиники и консультационного кабинета — с психоанали­тическим инструментарием в политике и обществе

2. Общественная критика Фрейда 3. Психоаналитическое исследование предрассудков и проблемы меньшинств 4. Вклад А. и М. Мичерлих в решение актуальных процессов в ФРГ

ВСТУПЛЕНИЕ

  Мы исходим из того, что многочисленные введения в психоанализ нуждаются в… В Институте психоанализа на факультете психологии Франкфурт­ского университета, где я преподаю с 1974 года, имеется…

II. ДЕРЕВО ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОЗНАНИЯ

Корни психоанализа: естественные науки, литература и философия

 

Наше изложение психоанализа начнем с того, что сравним его с древом познания: ствол, состоящий, естественно, из произве­дений Фрейда, уходит своими корнями в Вену конца XIX века. Проследить все эти корни было бы, конечно, интересно, но заняло бы здесь слишком много места. Они произрастают как из естествен­ных наук, так и из философии и поэзии, они питают ствол произве­дений Зигмунда Фрейда, из которого возникли ветви и побеги. Преж­де всего следует упомянуть эволюционное учение Дарвина и биоге­нетический закон Геккеля, который Фрейд запечатлел в памяти еще в свои школьные годы. Еще один корень произрастает из физиоло­гического института в Брюкке, где Фрейд написал свою первую на­учную статью и познакомился с Иозефом Брейером. Следующий корень психоанализа происходит из Франции, из больницы Сальпетриер в Париже, где Фрейд, молодой врач столкнулся у знамени­того психиатра Шарко с весьма распространенной тогда болезнью — истерией и познакомился с гипнозом как методом исследования и лечения.

На протяжении своего естественнонаучного периода Фрейд мыс­лил в рамках медицинской модели болезней, которая отыскивала при­чины заболеваний, исходя из причинно-следственных принципов, и боролась с симптомами тем, что устраняла их причины (в случае, тубер­кулеза, например,— палочки Коха, а в случае сифилиса — бледные спирохеты).

С другой стороны, интересы Фрейда касались литературы и ис­кусства. его восхищала археология, он проявлял философские инте­ресы к самопознанию *. Он многое почерпнул из духа своего времени, переработав и интегрировав его в своих книгах; но мы не всегда в состоянии определить сейчас происхождение вдохновлявших его источников.

Большое влияние оказали на него также следующие великие лич­ности: философ, математик и публицист Готфрид Вильгельм Лейбниц (1646 — 1716), создатель учения о монадах — мельчайших духовно-психические частицах, которые очень разнообразно функционируют в пределах тела, но, в конечном счете, являются неделимыми.

Врач и естествоиспытатель Карл-Кустав Карус (1789 — 1869), уста­новивший. что бессознательная психическая деятельность проявляется через переживания и сны («Лекции о психологии», 1831).

Философ Эдуард фон Гартманн (1842 — 1906). В частности его вышедшая в 1869 году трехтомная «Философия бессознатель­ного».

Философ и педагог Иоганн Фридрих Гербарт (1776 — 1841), в главном труде которого («Всеобщая метафизика», 2 т.т., 1828/29) описаны «влечения», которые могут быть вытеснены «за порог соз­нания».

Сюда же следует добавить и Артура Шопенгауэра (1819), чья «во­ля к жизни» имеет много общего с Фрейдовым «инстинктом» или, напри­мер, с «Эросом».

Но оставим обильные корни и обратимся к стволу дерева психоана­литического познания.

 

* Как, в частности, узнал Петер Брюкнер (1961 — 63), в круг чтения Фрейда входи­ли «Потерянный рай» Мильтона, «Дон Кихот» Сервантеса, «Том Джонс» Филь­динга, романы Чарльза Диккенса, книги Вильгельма Буша и «Нильс Лин» Иенса Петера Якобсона. Фрейд изучал также сочинение Гете «Природа», читал Платона и Грильпарцера (см.: Имра Германн, 1974).

 

Ствол психоанализа: Зигмунд Фрейд

И группа первых психоаналитиков

Зигмунд Фрейд начал с решения загадки истерии. Неврологические причины в виде органических поражений нервной системы с естествен­нонаучной точки…   Естественнонаучная сторона

Первые ветви: Адлер, Штекель, Юнг

Появление суровых для того времени истин о человеческой сексуальности заранее предполагало их неприятие. После того, как напуган­ный своей… Альфред Адлер выдвинул понятие «органической неполноценно­сти», которая… Адлера особенно интересовала проблема агрессивного поведения людей, которой Фрейд пренебрегал. Сюда следует добавить…

Я-психология и ранняя теория отношений

  В связи с подключением к психоанализу Анны Фрейд и ее возрос­шей… 5.2. Психоаналитическая теория отношений

Современное развитие теории отношений

Венгерская школа   К стволу психоанализа несомненно следует добавить достижения Сандора Ференци в области психоаналитической теории с…

Немецкое психоаналитическое объединение переосмысливает нацистское прошлое

Очень высоко я оцениваю усилия Маргарет Мичерлих-Нильсен, направленные на выявление роли психоанализа во времена националсоциализма. В этой связи…

Значение психоанализа для педагогики, философии и богословия

Отстранение от больничного ухода (смотри приложение «Упорядочение больничных касс») не помешало таким заслуженным психоанали­тикам, как Гюнтер… Психоанализ подтолкнул таких значительных философов, как Юрген Хабермас… Таким образом, психоаналитическая сцена в Германии вовсе не ограничивается, как утверждают авторы «Полемического…

ИНСТИТУТЫ ПСИХОАНАЛИЗА В ФРГ И ЗАПАДНОМ БЕРЛИНЕ

Учебный институт психотерапии и психоанализа в Ганновере, Институт психоанализа и психотерапии в Геттингене, Институт аналитической терапии в… Приложение 2

УПОРЯДОЧЕНИЕ БОЛЬНИЧНЫХ КАСС

Были выдвинуто положение, что, как писал Фрейд в 1923 году, психоанализ «выпадает на долю большего числа тех людей, которые слишком бедны, чтобы… Нужно, наконец, упомянуть и тот факт, что в ФРГ и Западном Берлине…  

ЧТО ТАКОЕ ПСИХОАНАЛИЗ?

Перечень определений разного происхождения

Определения Фрейда

1895) Искусство толкования с целью преодоления (Freud, 1904. С. 8) амнезии,… Теория бессознательных душевных (Freud, 1928. С. 215) процессов

Понятия психоаналитиков после Фрейда

Критически-герменевтическая (Lorenzer, 1974) эмпирическая наука Анализ переживаний (Lorenzer, 1984) Наука о человеке в центре треугольника (Loren/tT, 1985) между биологией, социологией и психологией

Определения философов и теоретиков науки

Психоанализ как саморефлексия (Habermass, 1968) Психоанализ как «глубинная герменевтика», (Lorenzer, 1970) «психоаналитическая… Искусство толкования (Moeller, 1978)

Определения автора в виде резюме

бессознательных психических процессов. Метод лечения психических нарушений. Учение о сопротивлении и переносе. Теория личности. Учение о болезнях,… Гуманитарная наука, которая наилучшим образом в идеографической манере… Историческая наука, в которой история отдельного человека описывается начиная с младенческого возраста

V. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ЛИЧНОСТИ

1. Предварительные замечания   В психоанализе понятия личности (Personlichkeit). лица, персоны (Person) и характера (Charakter) употребляются…

VI. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНЯХ

1. Предварительные замечания Существует масса разнообразных возможностей включения психоаналитического… Серьезные нарушения в отношениях между матерью и ребенком ведут к усилиям по преодолению этих (серьезных) нарушений.…

Классическое учение о неврозах

2.1. Страх и механизмы защиты

 

В причинно-следственной цепи между первоначальными эдиповыми обстоятельствами и позднейшими невротическими расстройствами существенную роль играют страх и защитные механизмы. Без страха нет и невроза.

Страх может одолеть нас молниеносно, целиком охватить всю лич­ность, не давая ей никакой возможности контролировать этот словно автоматический приступ. Мы беспомощны перед ним. подчинены ему.

Паника возникает тогда, когда контроль страха полностью пере­стает действовать. Здесь мы попадаем в давно вроде бы преодоленное состояние детского беспомощного страха. Однако в то же время страх может быть осмысленным и целесообразным сигналом об опасности;

мы ощущаем его и в силу наших душевных возможностей перерабаты­ваем, чтобы затем иметь возможность надлежащим образом противосто­ять не только самому страху, но и стоящей за ним опасности.

Упомянутый в начале главы неконтролируемый, автоматически протекающий страх с паникой соответствует очень ранней, архаической ступени развития. Способность к сигнальному страху (Signalangst), напротив, предполагает известную зрелость личности. В то время как страх автоматический способен подавить «Я», сигнальный страх со­стоит у «Я» на службе, поскольку предупреждает его об опасности.

Подобная защита от опасностей предполагает, однако, способность реально им противостоять. Эта способность еще не сформировалась в детском возрасте. Отсюда и очевидность широкой распространенности детского страха, о чем знает каждый из нас по собственным детским вос­поминаниям или может регулярно наблюдать как у своих собственных детей, так и у отпрысков своих ближних: страх темноты, страх остать­ся одному, страх привидений, способных преследовать и убивать, страх перед грозой, страх перед возможными грабителями и т.п. У детского «Я» нет, увы, в распоряжении никаких способов поведения, чтобы про­тивостоять этим страхам надлежащим образом.

Исходя из насущной необходимости, ребенок изобретает психичес­кие механизмы, которые — если они действуют»— защищают его от страха. Тем самым страх становится по меньшей мере переносимым, хотя и это дается известной ценой, о чем мы вскорости тоже будем вести речь. «Я» словно выстраивает для своей защиты стену, долженствую­щую отделить его от опасности, дать возможность в случае необходи­мости спрятаться за ней. Для этого защитная стена должна выглядеть достаточно мощной (продолжая наше сравнение), способной отразить страх. Опасность же не всегда возникает извне. Она может проникать и изнутри, из личных психических сфер. Таким образом, следует разли­чать защитные стены по отношению к внешним опасностям и такие же стены против опасностей внутренних.

Первоначально психоанализ искал причины невротических наруше­ний во внешней травматизации (сравни: теория травмы, гл. II). Позднее он достаточно активно занялся построением психоаналитического подхо­да в виде теории влечений (Triebtheorie), т. е. стал рассматривать лишь возникающие внутри нас инстинктивные побуждения, особенно сексу­альные и агрессивные, в качестве причины психических нарушений.

Очевидно, что идеей «защитных» стен занимались психоаналитики. не согласные с теорией инстинктивных побуждений. На психоаналити­ческом языке (в особенности благодаря превосходной систематизации Анны Фрейд) «защитные стены» получили название защитных меха­низмов (Abwehnnechanismen). К ним в первую очередь относится изве­стное понятие вытеснения (Verdrangung). Это активное мероприятие «Я», состоящее в том, что напирающие из бессознательного влечения вы­тесняются из сознания точно так же, как вынырнувший на поверхность воды предмет снова скрывается под водой. Такое сравнение особенно на­глядно демонстрирует сущность процесса вытеснения. Представьте себе пробку, которую вы желаете утопить в воде. Пробка выталкивается на поверхность воды с такой же силой, какую вы прикладываете, чтобы утопить ее. Поэтому требуется особенное усилие, чтобы длительно удер­живать под водой такую вещь, как пробка, которая благодаря своей стойкой плавучести вытесняется из воды на поверхность. Почему же она остается под водой? Перейдем от физики к психологии и ответим: пото­му что, если пробка всплывет — страх возникнет снова.

Какие защитные формы страха мы различаем? Страх наказания, страх повреждения, например, много упоминавшийся в раннем психо­анализе страх малышей перед воображаемой кастрацией, страх быть пристыженным (точнее, страх стыда), страх потерять расположение важнейшего участника отношений. Страх, характерный для серьезных нарушений — это страх истинной или предполагаемой потери важных для человека лиц. Вот мы и познакомились со всей палитрой страхов, играющих важную роль в возникновении невротических нарушений. Так что же удерживает пробку под водой? Аффективные порывы, но равно и чувство вины и чувство стыда. Теперь мы в состоянии просле­дить сложные бессознательные процессы, протекающие в нас. Влечения (Triebe) точно пробка выталкиваются наверх. Это провоцирует страх, чувство стыда или чувство вины. Поэтому необходимо защищаться не только от этих влечений, но и от чувства вины и стыда.

Я хочу перечислить здесь некоторые распространенные защитные механизмы соответственно с тем, как они систематизированы в психо­анализе. Те, кому они покажутся несколько странными, получат воз­можность перепроверить их на самом себе или на пациентах с невроти­ческими расстройствами.

Теперь, когда мы разобрались в каком опасном положении находит­ся «Я», которое (уважаемый читатель простит мне этот сильный пример) словно измазано калом и, угнетаемо требованиями «Оно», становится понятным, что «Я» из страха быть наказанным всеми силами старается избежать реализации этих требований. Пользуясь психоаналитическим выражением, мы говорим о формировании реакции (Reaktionsbildung), когда «Я» реагирует в форме антиреакции. Это означает: на попытки измазать его калом «Я» отвечает в форме резкого противодействия, а именно, оно становится фанатиком чистоты.

В другом защитном механизме, именуемом термином изоляция (Isolienmg), представление или фантазия, связанные с влечениями, изолируются от связанного с этим аффекта. Им может являться непо­средственно сам аффект страха. Однако это могут быть и аффекты, связанные с чувствами вины и стыда или аффекты радости и печали. Тогда изоляция состоит в том, что связанные с этим представления изо­лируются от относящегося к ним аффекта. Практический пример из обыденной жизни: я зол на друга и потому хочу его оскорбить. Чтобы сохранить дружбу я изолирую свой гнев от представления «друг». Невротический выигрыш состоит тогда в том, что аффект гнева изолирован от понятия друг. В результате гнев становится во много раз менее опа­сен, чем гнев, связанный с понятием друг.

При защитном механизме — смещении (Verschiebung) — страх про­является уже не при первоначально вызвавшей его ситуации, напри­мер. перед отцом, который жестоко обращается с ребенком, а сдвинут, к примеру, на собаку в ситуации, когда ребенку угрожает собака. Этот защитный механизм, особенно проявляющийся при фобиях, все-таки, в конечном итоге, достигает того, что страх перед жестоким отцом исче­зает. Если ребенок не встречает собаку, то он абсолютно свободен от страха.

Смещение чаще всего происходит во сне, когда болезненное для сознания содержание сдвигается на нечто менее болезненное. Однако и жизнь полна такими смещениями: стоит нам только обратить внимание на то, к каким изощрённостям склонны мы в этом смысле, когда не можем уже больше вспомнить неприятного нам имени, теряем что-нибудь, оговариваемся. Фрейд весьма наглядно описал подобные слу­чаи в своей « Психопатологии обыденной жизни» (1901).

Еще один важный защитный механизм — «проекция» (ProjeKtion). Он состоит в том, что мы защищаемся от инстинктивных побуждений, которые нам неприятны, тем, что просто-напросто проецируем их на других лиц, т. е. отодвигаем от себя. При этом мы начинаем восприни­мать лицо, на которое проецируем то или иное влечение, не таким, како­вым оно в действительности является, а искаженно, т. е. именно таким, каким оно выглядит согласно нашему представлению.

Психоаналитический опыт свидетельствует, что такие проекцион­ные механизмы необычайно распространены. Тем не менее их наличие может быть не доказано в экспериментально-психологических иссле­дованиях. Однако негативный результат связан еще и с тем, что усло­вия экспериментально-психологических опытов в отличие от усло­вий психоаналитической ситуации не годятся для того, чтобы дока­зывать наличие подобных бессознательно протекающих процессов. В процессе психоаналитического лечения доказательства наличия про­екций обнаруживаются достаточно легко, и, например, в групповом психоаналитическом лечении сразу становится очевидно, когда боль­шинство лиц стремятся сделать «козлом отпущения» определенную персону. После осуществления этих попыток они констатируют, что углядели в этой персоне нечто такое, что изначально присуще совсем не ей, а им самим.

Изменившееся посредством проекции восприятие другого человека, разумеется, должно после осознания самого процесса точно соответство­вать изменению восприятия собственной личности, которое теперь уже способно регистрировать первоначально спроецированные на другую личность составляющие собственной персоны. Например, собственные влечения, скажем, предосудительные сексуальные или агрессивные импульсы. Впрочем, защитный механизм проекции, в отличие от защитных ме­ханизмов вытеснения, формирования реакции и изоляции, постоянно включает в свои усилия по защите другую личность. Тем самым речь идет уже о т. н. межличностном защитном механизме, в отличие от тех, что функционируют лишь в нас самих — интра-психических или моно-личностных защитных механизмов,— вытеснение, формирование реак­ции или изоляция. Однако проекции могут включать в себя не только других людей, но и социальные институты и учреждения, даже общество в целом, или его часть, скажем, правительство, парламент, суд или школу, семью, сельское хозяйство. Всегда, когда сильно очерняются, или сильно идеализируются подобные организации, мы в праве подоз­ревать здесь процесс бессознательной проекции. В этой связи психоана­лиз может внести важный вклад и в реалистическое восприятие полити­ческих процессов. Ими ведают в первую очередь политологи и социо­логи. Однако психоаналитики могли бы при особенно преувеличенных, бросающихся в глаза или часто повторяющихся идеализациях, или, наоборот, девальвациях определенных учреждений нашего общества осторожно высказать подозрение: не действуют ли тут бессознательно проективные процессы, например, при экстремальном очернении госу­дарства и его аппарата террористами или чересчур преувеличенная его идеализация консервативными гражданами (обывателями). Подходя­щие примеры находятся как во внешней, международной политике, так и во внутренней, всякий раз демонстрируя особенности, позволяющие четко подозревать наличие проективных процессов. Более подробно мы поговорим об этом в IX главе, где речь пойдет о применении психоана­лиза к политическим процессам.

 

2.2. Классическая истерия или конверсионный невроз

Эдипов комплекс, конверсия, симптомы

 

Достигнув темы истерии, мы подошли к изначальному вопросу, который был поставлен на заре становления психоанализа как отдель­ного психотерапевтического направления. С изучения истерии психо­анализ начал и свое исследование неврозов. Центральным конфликтом является уже множество раз упоминавшееся тройственное отношение между ребенком, матерью и отцом. Со стороны малыша это означает: «Я хочу «спать» с мамой». Инстинктивные побуждения или влечения, организующие подобную форму детского отношения, представляют сексуальную, а в узком смысле, генитальную природу, т. е. они ориен­тируются на гениталии и половое совокупление. Одновременно это включает в себя ревностное желание ребенка удалить отца, которого он считает помехой на пути своего вожделения, хотя вовсе не означает же­лания его непосредственного физического устранения. В связи с идеей сексуального союза ребенка с матерью речь идет об инцесте или об инцестном желании.

Как показывают бесчисленные аналитические случаи, подобные влечения актуализируются с большей или меньшей силой в определен­ные годы в детстве. В качестве вытесненных воспоминаний они могут снова всплывать на поверхность из бессознательной области, или их присутствие обнаруживается при повторной манифестации в « пере­носе». Когда, например, пациентка психоанализа, представленная в тройственном конфликте в роли девочки, реагирует на жену психоана­литика — зачастую бессознательно — с ревностью и в своих фантазиях мечтает переспать с ним, тогда наше подозрение имеет полное право на существование, и мы можем вполне разглядеть здесь повторение влече­ния, изначально относившегося к отцу.

Сюда (к предосудительным влечениям) примыкает страх быть наказанным за подобное желание. Страхи не всегда относятся к генита­лиям непосредственно, как предполагает часто цитируемая в психоана­лизе идея кастрационной тревоги (Kastrationsangst), а к тому, что вооб­ще способно нанести вред телу. например, побои, которые, увы, еще частенько случаются. Кроме того из-за своего желания ребенок может лишиться необходимых ему любви и общения (страх потери любви — Angst vor Uebesverlust), а это действует еще болезненней.

При истерии подобные влечения из страха перед наказанием пол­ностью исключаются из сознания путем вытеснения. В результате атмо­сфера разряжается и сознание освобождается от предосудительных тур­булентных (от турбулентный — буйный, хаотичный) импульсов.

Где же пребывают вытесненные инстинктивные желания, страхи и связанное с ними возбуждение? Они не могут обратиться в ничто. Посредством дальнейших бессознательных (патологических) процес­сов, т. е. типичного для истерии способа «формирования компромиссам (Kompromissbildung), влечения превращаются в истерические симптомы или, выражаясь психоаналитическим языком, конвертируются (konvertieren). Отсюда и происходит понятие конверсионный невроз, обозначающее классическую истерию.

Для некоторых понятие «конверсии» может показаться не совсем ясным, поскольку здесь приходится соглашаться с тем, что психические процессы могут преобразовываться в телесные. Однако, если исходить из того. что влечения всегда связаны с телесным возбуждением, то про­блема отпадет сама собой. Так, нас может , буквально, «лихорадить» от возбуждения, когда мы отправляемся на встречу, от которой надеемся получить исполнение наших сексуальных желаний. Причем, «лихора­дить» уже от одной только фантазии по поводу предстоящего. Телесные возбуждения, связанные с влечениями, автоматически активизируют те органы, которые должны принимать участие в реализации тех или иных инстинктивных побуждений. В случае сексуальных желаний это, разу­меется, в первую очередь половые органы. Исследования Мастерса и Джонсона (Masters and Johnson, 1966) доказали это научным путем.

«Смещение» подобных возбуждений с половых на другие органы в психологическом эксперименте вряд ли не докажешь. В каждодневной практике, однако, психоаналитики постоянно наблюдают так назы­ваемые «генитализации». проявляющиеся через «смещение». Я вспоми­наю об одном своем пациенте, чертежнике, генитальные возбуждения которого проявлялись в виде нарушения двигательной функции правой руки. В другом случае, все члены тела женщины-пациентки болели оттого, что изначально локализованные в генитальной области боли, связанные с неудовлетворением сексуального желания, превратились в результате бессознательной «конверсии» и «смещения» в «боли в конечностях».

Доказательства для названного бессознательного процесса нахо­дятся тогда, когда процесс смещения переводится с помощью анализа в обратном направлении, т. е. возбужденными становятся не те органы. на которые бессознательно было сдвинуто возбуждение, а то «первона­чальное место», к которому и имеет отношение исходное возбуждение, т. е. в генитальную область. По данной схеме можно распределить мно­гообразные истерические симптомы:

— не объективируемые головные боли, объясняемые тем, что неос­лабевающее сексуальное возбуждение «ударяет», так сказать, в голову;

—желудочные колики, когда не может быть ослаблено «раздраже­ние» в желудке;

— «истерическая» рвота, когда связанное с сексуальным влечени­ем чувство отвращения выражается не прямо, а через рвоту, совсем в ду­хе того, что «меня от этого тошнит»;

— зрительные и слуховые расстройства, легко объясняемые тем, что нужно не увидеть, не заметить, не расслышать запрещенные ин­стинктивные желания, чтобы не беспокоить ими сознание.

По традиции, симптомы считаются «меньшим злом» по сравне­нию со злом «гораздо большими, а именно, сексуальными влечениями, которые сами не воспринимают относящиеся к ним запреты и свя­занные с этим конфликты. Впрочем, истерические симптомы сле­дуют не по принципу неврологически обусловленных параличей и контрактур, связанных с закономерностями неврологии, а популяр­ным представлениям о теле. У нашего чертежника было прежде всего онемение предплечья, соответствовавшее в его случае напряжению члена, а у женщины-пациентки боли в руках и ногах не были обо­значены определенными суставами или соответствующими зонами иннервации.

Если рассматривать сексуальные фантазии в нерасторжимой свя­зи с сопровождающими их телесными процессами, то остававшаяся долгое время неразрешимой проблема «конверсионного» невроза, полу­чает свое объяснение. Она кажется нерешаемой лишь до тех пор, пока мы держимся за очень удобную для нашего мышления идею разделения души и тела. В детском возрасте все мы пережили нерасторжимую связь представлений с ощущениями, а ощущений — с относящимися к ним представлениями.

Тип исполняющий желания. Мстительный тип

 

Наряду с телесными функциональными расстройствами и органиче­скими не объективируемыми болями, при истерии существуют, однако, нарушения, относящиеся исключительно к психической области. К при­меру, нарушения сознания, при которых мы уже не в силах восприни­мать отдельные события; кроме этого, расстройства памяти и способ­ности вспоминать, когда речь идет о событиях или переживаниях про­шлого. Сюда присоединяются заполняющие всю личностную сферу фантазии, способные управлять поведением человека бессознательным путем. С подобным мы уже сталкивались в рамках психоаналитического учения о личности при т. н. «истерическом» характере. Склонность этого характера к театральным инсценировкам и сверхвозбудимости, к эротическим двусмысленностям описаны в главе V. 3.3.

Рассмотрим теперь так называемый тип исполняющий желания. Это, например, женщина, которая исполняет свои бессознательные желания быть мужчиной тем, что ведет себя как мужчина. Возможно, некоторые знают и другой, описанный Куипером (Kuiper. 1968) тип нежно каст­рирующей женщины (liebovoll kastrierende Frau); последняя ведет себя ласково по отношению к мужчине, но делает это лишь затем, чтобы по­лучить возможность «кастрировать» его при удобном случае. К примеру, вначале она возбуждает его сексуальным образом, однако, затем отказы­вает ему в сексуальном удовлетворении, унижая, тем самым, его «мужс­кое начало». Процессы подобной девальвации относятся не только к жен­щинам: мужчина тоже может воплощать свои неисполненные желания в специфическом поведении, надеясь таким путем заполучить желаемое: стремиться постоянно быть в центре внимания, обрести любовь окружа­ющих или стоять выше других на лестнице успехов.

О мстительном типе мы говорим, когда бессознательная месть опре­деляет все поведение человека, что показано, скажем, на примере Элект­ры, которая не может перенести убийство своего любимого отца Агамем­нона. Всю дальнейшую жизнь она мечтает о мести, пока брат Орест не исполняет, наконец, ее желания, убивая Клитемнестру. В более мягкой форме поведение такой женщины проявляется в том. что она стремится отомстить бросившему ее партнеру (мужу, другу) «отшивая» нового поклонника по образцу того, как ее «отшил» предыдущий.

Каждый может без труда обнаружить в своем окружении подобные типы. Видеть женщин бессознательно стремящихся к убийству мужчи­ны, мужчин, которые подобно Дон Жуану используют женщин лишь для достижения своих целей: чтобы ими восхищались, а они чувство­вали себя победителями. Желание соблазнить женщину при этом часто полностью соответствует бессознательному мотиву мести.

Общественные факторы

 

Истерический симптом с его подспудным смыслом, рассмотренный через призму общественной перспективы, всегда наполнен внешним со­циальным «звучанием» (Israel, 1983). Это звучание можно истолковать приблизительно так: «Основанные вашей (читай, патриархальной) культурой запреты сексуальных желаний — это чересчур. Подобного не вынесет ни одна женщина!» С этой точки зрения истерический симптом не только результат вытеснения индивидуальных сексуальных жела­ний. Частые истерические симптомы в конце XIX (т. н. fin de siecle) были результатом общественного подавления. Двойная мораль того времени позволяла мужчине реализовывать свои сексуальные желания с другими женщинами или с проститутками, запрещая это женщинам. По сравнению с мужчинами женщинам приходилось затрачивать зна­чительно большие усилия на « вытеснение», что. в известной мере, и объясняет частоту, истерических симптомов у женщин прошлого века.

Сейчас во времена большей либерализации сексуального поведения такую функцию выполняют либо агрессивные, либо нарцистические желания, которые, оставаясь не удовлетворенными, выражаются кос­венно в тех или иных симптомах и манифестом поведении, скажем, посредством постоянной критики других, контроля и мелочных приди­рок, ставящих заслуги любого человека под сомнение. Такое поведение проявляется как истерическое особенно тогда, когда само отношение находит себе косвенное выражение в каком-нибудь симптоме, например, в головной боли. Тогда головные боли могут приобретать бессознатель­ное значение: «Ты не обращаешь на меня достаточного внимания. По­скольку тебе все равно, я отношусь к тебе критические.

Разбирающиеся в психоанализе читатели без труда отыщут приме­ры описанного поведения в кругу своих знакомых. Примеры, подтвер­ждающие психоаналитические теории об истерических или конверсион­ных неврозах. Поэтому больше нет необходимости продолжать здесь тему «истерий» и можно перейти к следующему классическому нев­розу, исследованному психоанализом.

2.3. Неврозы навязчивых состояний

Симптомы

 

В отличие от истерии здесь мы перемещается исключительно в сфе­ре психического. Мышление в данном случае проявляется характерным образом — навязчивым повтором одних и тех же мыслей, при том, что человек сам отдает себе отчет в бессмысленности происходящего. Суще­ствуют также навязчивые состояния: пересчет, повторение предложения или размышление над тем или иным положением вещей, сопровождающееся сомнением относительно степени их реальности. Одного паци­ента. страдавшего неврозом навязчивого состояния, как будто застав­ляли постоянно артикулировать, систематизировать и соблюдать опре­деленные правила. По отношению к навязчивым мыслям и фантазиям чувствительность и телесные ощущения полностью оттесняются. Наря­ду с навязчивыми мыслями могут встречаться навязчивые действия, как, например, случай навязчивого мытья рук, одежды или посуды. В ситуации острого проявления навязчивости пациенту требуется значи­тельно больше времени для одевания или раздевания, поскольку все действия должны строго соответствовать определенному порядку, кото­рый ни в коем случае не должен быть нарушен.

Здесь просматриваются очевидные параллели между неврозом на­вязчивого состояния и религиозной практикой или суевериями, когда, например, определенные жесты призваны изгонять бесов или вызывать милость всевышнего и т. п.

В заключение упомянем о навязчивых влечениях (Zwangsantriebe), и импульсах. Сюда относятся внезапные побуждения, которые особен­но пугают пациентов, поскольку не согласуются с их сознанием. Приве­дем в качестве примера внезапную внутреннюю директиву — импульс:

взять лежащий на кухне нож и зарезать им собственного ребенка, кос­нуться груди и гениталий привлекательной ученицы, вступить в поло­вую связь с козой, плюнуть в лицо первому встречному, помочиться у всех на глазах на надгробный памятник и т. д. Все примеры взяты из личной психоаналитической практики.

Психодинамика

 

В предыстории подобных пациентов обнаруживается сильное прите­снение любых сексуальных и агрессивных импульсов, часто сопровож­дающееся отсутствием эмоциональных отношений с родителями (бес­чувственное, лишенное любви родительское поведение). Обычно мать в таких случаях воспринимается как фигура воображаемая, а отец — как инстанция наказания.

Чрезвычайно часто исполнение всех экспансивных, а в особен­ности, моторных потребностей, наталкивается на препятствия в виде угрозы наказания. Свидетельства пациентов наводят на мысль, что невроз навязчивого состояния является ответом на травматизирующее влияние со стороны окружения. Однако, с другой стороны, пациенты демонстрируют и свои личные качества и потребности, прежде всего ярко выраженное любопытство, например, желание рас­смотреть вплоть до последнего уголка кабинет психоаналитика. Сюда же относятся выходящая из-под самоконтроля потребность в демонст­ративном сканировании, стремление соблазнять как можно больше женщин, а в случае женщины — отдаваться как можно большему чис­лу мужчин. У пациентов, страдающих неврозами навязчивых состоя­ний, постоянно обнаруживаются, описанные Фрейдом (1913. S. 447), «садистические фантазии об избиении», соответствующие им «садистические восприятия коитусам как жестокого и враждебного противо­стояния, а также «вытесненные гомосексуальные влечения» (Фрейд, 1918. S 149). Страхи избиения, гонения, наказания за предосудитель­ные влечения, а также строгие заповеди и запреты часто осознаются и самими пациентами. Сложнее дело обстоит с осознанием таких навяз­чивых импульсов, как. например, желание убить своего ребенка или совершить с кем-либо извращенные половые действия. Вполне очевид­но, что пациент может осознать это лишь после преодоления провоци­руемого стыдом сопротивления.

Психогенез

 

В психогенезе неврозов навязчивого состояния после оживления классической тройственной ситуации между ребенком, матерью и отцом происходит регрессия на предшествующую «анальную» ступень разви­тия, поскольку относящиеся к генитальной фазе желания инцеста и устранения были слишком угрожающими для детского «Я». Стараясь избежать угрожающих ему генитальных импульсов, ребенок попадает из огня да в полымя. Поскольку начинают действовать относящиеся к «анальной» фазе садистические импульсы, которые вызывают у ре­бенка еще больший страх. Поэтому при неврозе навязчивых состояний мобилизуются наиболее действенные защитные механизмы: изоляция и формирование реакции, чтобы ребенок смог выдержать угрожающее ему состояние. Аффекты как бы отцепляются от мышления — изоляция аффекта (Affekt-Isolierung), мышление с навязчивой сверхдобросовест­ностью приводится в порядок, поскольку в любом случае следует избе­гать «хаотичного» фантазирования и детских желаний («формирование реакции»). В связи с регрессией от генитальной к анальной форме, же­лания любить и быть любимым заменяются желаниями господствовать или подчиняться, бить или подвергаться избиениям, мучить или быть мучимым.

Вместе с навязчивыми симптомами (навязчивые мысли, навязчи­вые действия, навязчивые импульсы и побуждения) посредством названных защитных механизмов (изоляция, особенно изоляция аф­фектов» формирование реакции, регрессия) из сознания изгоняются все болезненные, угрожающие, формирующие страх и поддерживаю­щие его побуждения: болезненное чувство стыда, чувство вины» рас­каяния, страх наказания, преследования и, не в последнюю очередь, сами угнетенные влечения. Если эти влечения слишком напирают и защита из-за этого становится порой проницаемой, то неприятный опыт может повториться снова, когда часть инстинктов доберется до сознания. Примером такого рода служит фраза, произнесенная паци­ентом после незначительного «прокола»: «Прости грехи мои, распут­ный козел». В слове «распутный козел» (Hurenbock) в концентриро­ванной форме содержится одновременно как сексуальный так и агрес­сивный элемент.

«Человек-крыса»

 

О навязчивом характере, в котором угадывались черты, свойствен­ные и «нормальному» человеку, речь шла в главе V. 3.3. Что касается ярко выраженных случаев неврозов навязчивого состояния, то для «нормы» они могут показаться, напротив, чуждыми. Известные приме­ры этих неврозов, описанные Фрейдом, это т. н. «человек-крыса» (1909) и «человек-волк» (1918).

«Человек-крыса» страдал оттого, что опасался, как бы не произош­ло ничего плохого с его отцом и одной уважаемой им дамой. Он посто­янно ощущал навязчивый импульс перерезать себе горло бритвой. То­гдашний анализ обнаружил, наряду со многими другими деталями, первоначальную, связанную с симптомом, инстинктивную сексуаль­ную потребность овладеть женщиной, устранить отца и, в связи с эти­ми предосудительными влечениями, желание самостоятельно наказать себя, перерезав себе горло. Необычайное прозвище — «человек-кры­са» — закрепилось за пациентом оттого, что у него была фантазия, наличие которой он смог установить лишь после преодоления величай­шего сопротивления, поскольку она казалась ему самому причудливой и чуждой: «Я сижу на ночном горшке, в котором находятся крысы, которые вонзаются в мой зад». В момент, когда пациент открыл это психоаналитику у того промелькнуло предположение, что это странное происшествие относится не к пациенту, а к его отцу, в смысле реакции мести за то, что, как предполагал пациент, отец возражал бы против удовлетворения его сексуальных желаний. Я думаю, что читатели сами смогут закончить эту интерпретацию. Читая многие фрейдовские тол­кования, у меня самого складывается впечатление, что порой они про­истекают скорее из фантазии самого Фрейда, чем следуют за ассоциа­циями пациента.

«Человек-волк»

 

В психоанализе стал очень известен сон «человека-волка» (Traum vom «Wolfsmann»). «Человек-волк» наблюдает в открытое окно множе­ство волков, которые неподвижно сидят на дереве. Анализ установил в интерпретации этого сновидения скрытые и осуждаемые сознанием гомосексуальные желания по отношению к отцу, желания, которые достигают своего апогея в фантазиях, полных сладострастия, наряду со страхом совершить коитус с отцом подобно женщине.

В связи с этой фантазией имело место воспоминание о волнующем переживании детства: маленький мальчик наблюдал сзади моющую пол няню Грушу. Это его сильно возбудило. Дальнейшие ассоциации с вос­поминанием вели к фантазии о том, чтобы увидеть страстно совокуп­ляющихся родителей — в действительности или лишь в фантазии, оста­валось под вопросом. Эта т. н. «первичная сцена» (Urszene) пугала и возбуждала ребенка настолько, что он, находясь под влиянием внут­ренних запретов на то, чтобы увидеть нечто подобное, отгонял от себя все связанные с этим мысли и чувства. Последнее удалось ему ценой целого ряда невротических симптомов, которые особенно манифестно проявились в совершении религиозно окрашенных действий. Подоб­ное часто приводит к характерным комбинациям, вроде высказыва­ния моего пациента — «Прости мне грехи мои. распутный козел»,— например. «Бог и кал» (Gott und Kot) или «Бог и свинья» (Gott und Schwein); комбинации, которые ввиду строгих запретов на подобные кощунственные выражения неизбежно влекут за собой соответствен­ные покаянные действия.

До сих пор важная в образовании будущих психоаналитиков пока­зательная история о «Человеке-волке» была критически дополнена в более поздних публикациях (Gardiner, 1972; русский перевод см. Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Киев. 1996). С психологической сторо­ны эту историю избрали как пример того. что психоанализ ни в коем случае не в состоянии научно объяснить невротическое поведение (Perrez, 1972). Действительно, анализ Фрейдом случая «человека-вол­ка» выявляет на современный взгляд целый ряд недостатков. Скорее всего Фрейд находился под чересчур сильным влиянием господство­вавшей над ним в то время теорией эдипового комплекса и рассматривал многослойный материал, предоставляемый ему пациентами, преимуще­ственно в этом духе. Роль покинутого ребенка, ищущего компромисс с помощью горничной и других слуг, была распознана столь же недос­таточно, как и социальная проблематика отношений между барчуком и зависимыми от помещика работниками и прислугой. Проблематичным остается вопрос — соответствовало ли действительности толкование, данное Фрейдом «волкам» как символу скрытой за этим сексуальности родителей в прародительской сцене, или ближе к истине были другие интерпретации. Поэтому случай «человека-волка» вообще не годится в качестве доказательства «за» и «против» психоанализа. Сравните так­же «Разговоры» с человеком-волком» (Obholzer. 1980).

Дальнейшая казуистика

 

В связи с этим я предпочел бы вернуться к личным клиническим примерам, в которых я сам имею возможность перепроверить собствен­ные интерпретации реакций пациента:

42-летний старший преподаватель испытывал болезненную потреб­ность соблюдать ограничение скорости при поездках на автомобиле (при этом он дополнительно наслаждался маленьким садистическим удовольст­вием, когда за ним собирался целый хвост автомобилей). После преодоле­ния внутреннего сопротивления он вспомнил о гомосексуальных дейст­виях, которые он пережил с соседским мальчиком, когда ему было шесть лет. Ему удалось установить, что он всегда испытывал»желание овладеть сзади козой его родителей. Подобные воспоминания были для него не менее шокирующими, чем импульсы «безнравственно» прикасаться к стоящей перед ним школьнице. Он вырос в религиозной среде, в которой строго-настрого были запрещены не то что сексуальные стремления, а просто любое удовольствие. Уже одно представление о сексуальном действии было предосудительным («Кто смотрит на женщину с вожделением, тот уже прелюбодействует с нею в душе своей». Матф. 5, 28). Осознание шокировавших его инстинктивных порывов с помощью психоаналитика помогло ему впоследствии расценивать свои желания уже не как нечто скверное. Дополнительный опрос, проведенный через десять лет, показал, что симп­томы не возобновились.

31-летний бизнесмен, имеющий двух детей, испытывал навязчивый страх перед желанием их убить при одном взгляде на лежащий на столе нож. Во время анализа он припомнил, как в детстве отец ездил с ним на ве­лосипедную прогулку. Ему было три с половиной года, он сидел на детском сидении, и вдруг нога его попала между спицами переднего колеса. Траги­ческим следствием этого происшествия стало то, что нога осталась покале­ченной; маленький мальчик и без того обозлившийся на отца, чувствовал. что тот пренебрегает им. После несчастного случая он ощущал себя постра­давшим от отца. В то же время он боялся, что отец сделает ему за это заме­чание, у него появилось чувство вины из-за своих враждебных импульсов по отношению к отцу. В этой перспективе можно понять и пугавшее его жела­ние убить собственных детей, как «смещение» желания убить отца — интерпретация, убедившая пациента. Столь же рассудительно он воспринял интерпретации, направленные в сторону того, что он сам наказывает себя своими навязчивыми импульсами. Возможно, уже тогда он бессознательно наказал себя, «случайно» сунув ногу между спиц. Затем пациент осознал, что, в действительности, причин для того, чтобы ощущать себя виноватым было больше, поскольку отец предпочитал его другим братьям и сестрам, а на третьем году жизни он занял место отца возле матери. Вследствие этого случай был поставлен в эдипальную схему, желающего мать и отстраняю­щего отца, ребенка. Катамнез через десять лет показал, что и в этом случае анализ прошел успешно.

2.4. Фобии

Определение

Обращаясь к фобиям, мы оказываемся еще ближе к основе всякого невроза, а именно к страху. Выражение фобия и обозначает не что иное. как голый страх (от греч. «phobos» — боязнь). Сложные иностранные слова вроде клаустрофобии или агорафобии описывают лишь конкрет­ные обстоятельства, при которых возникает страх. Это ситуации, пред­меты. часто животные, возбуждающие страхи.

Защита от страха при фобиях состоит в том, что первоначальный страх — бессознательный страх — смещается на определенные, вызы­вающие его ситуации или объекты. Выигрыш бессознательных защит­ных процессов состоит в том, что теперь уже ощущается не страх в первоначальной ситуации, а страх вторичный вследствие бессознательного защитного процесса «смещения» в иную ситуацию. Это может быть, к примеру, переход через широкую площадь, которого можно и избе­жать. Правда, мнимый выигрыш освобождения от симптома приобре­тается дорогой ценой существенной несвободы передвижения.

Если страх появляется вне связи с определенной ситуацией или объ­ектом, тогда мы говорим о простом невротическом страхе (Angst-neurose). Здесь никакая защита не действует; при истерии это происхо­дит путем «вытеснения», при неврозе навязчивого состояния — посред­ством «формирования реакции», «аффект-изоляции» или регрессии, при фобиях — с помощью «смещения».

 

Особые формы

 

Следует особо отметить специфические формы фобий, ибо они слу­чаются чаще и обусловливают определенные страдания:

— Эритрофобия, страх покраснеть.

— Сердечная фобия, страх заболеть сердечным заболеванием.

— Канцеро-фобия, страх заболеть раком.

— СПИДо-фобия, страх заразиться СПИДом. и

— Радио-фобия, страх пострадать от радиоактивного излучения. Подобные страхи, разумеется, нельзя отнести к совершенно необо­снованным, однако, если они выражены экстремально, то велика веро­ятность того. что речь идет по меньшей мере о невротическом наслоении.

 

Эдипова динамика

 

Сколь разнообразны фобические картины, столь же многосторонни и психические причины: в классической психоаналитической перспек­тиве это конечно эдипов комплекс, стоящий у истоков всякого страха. При этом прежде всего имеются в виду инцестуозные желания: жела­ние сына овладеть матерью и желание дочери сексуально сблизиться с отцом и в то же время одержать верх над лицом соответственно сво­его пола.

Противоположные стремления, которые рассматриваются как «не­гативный» эдипов комплекс, отторгаются скорее, чем влечения, относя­щиеся к «позитивному» эдипову комплексу — тройственному конфли­кту между ребенком, матерью и отцом. Имеются в виду гомосексуальные влечения дочери к матери, а сына — к отцу, в том или ином случае совмещенные с негативными чувствами по отношению к родителям противоположного пола. Как подтверждают новые исследования и сви­детельствуют многочисленные истории болезней последнего времени намного чаще причиной появления фобий являются конфликты, пред­шествующие эдиповым обстоятельствам.

Однако, как и прежде, существуют случаи, соответствующие клас­сическим образцам эдипова конфликта: желания сексуальных приклю­чений, вследствие чего люди совершенно сознательно рыскают по пре­словутым улицам и площадям таким, как, например, франкфуртский привокзальный квартал (Bahnhofsviertel). Люди, страдающие от той или иной фобии, могут бессознательно допускать подобные желания из-за внутренних запретов на них. Последние, в принципе, так же, как и при истерии, вытесняются из сознания. Однако последствия защиты, в отличие от истерии, не нарушают телесные функции. Сама защита в гораздо большей степени сказывается на возникновении страха пе­ред определенными объектами или ситуациями. Именно в связи с этим у таких людей появляется необходимость любыми средствами избегать каких-либо объектов (например, пауков) или ситуаций (например, перехода через большую площадь). По моему опыту за сексуальным искушением не всегда стоит, выдвинутое Фрейдом в центр эдиповой перспективы, инцестуозное желание. Тут хватает и желания мужчины «покорить» другую женщину или желания женщины -»заполучить» мужчину.

Никто не сможет утверждать, что не наблюдал подобных желаний у своих друзей или у себя самого. Тем самым они подтверждены с дос­таточной надежностью. В отличие от этого, широко цитируемая фрей­довская история о «маленьком Гансе» (Kleine Hans, 1909), в своей интерпретации выглядит порой слишком надуманной: здесь речь идет об опрокидывающемся коне, который очень пугает маленького Ганса. Затем путем косвенного анализа — через отца — Фрейд раскрыл скры­тый за сознательным страхом (перед конем) бессознательный страх (быть наказанным отцом).

Смышленый читатель тут же самостоятельно угадает: маленький Ганс боится быть наказанным отцом, поскольку он хочет «переспать» с матерью. И в действительности находятся пункты, подтверждающие эту интерпретацию. Например, высказывания маленького мальчика о том, что он хотел бы приукрасить маму или поиграть со своим «Wiwimacher'ом», детское обозначение для его полового члена. Оба этих дей­ствия вызывают у него страх, поскольку они запрещены, причем он ожидает за это наказание от отца, которого боится как верховной силы. Соперничество между сыном и отцом проявляется во многих пунктах истории, когда Ганс. например, говорит: «Раньше я был мамой, а теперь я папа». Он совершенно как Эдип занимает место отца рядом с матерью. Фобия маленького Ганса состоит не только в страхе пострадать от коня. но и в том, что он не может выйти из дома. С помощью этого он бессоз­нательно облегчает себе возможность исполнения желания стать любов­ником матери. То, что желание оставаться с матерью может иметь глу­боко лежащие мотивы, доказал целый ряд психоаналитических исследо­ваний после Фрейда (Loch, Jappe, 1974).

 

Доэдиповы факторы

 

Глубоко лежащие причины невроза маленького Ганса — это нару­шения отношений мать-дитя. Их тем самым уже нельзя отнести к «клас­сическому» неврозу, основная причина которого эдилов комплекс. В па­раграфе «Современные «пост-классические» неврозы» мы еще встре­тимся с фобиями. А теперь обратимся к пасынку учения о неврозах, который, однако, вследствие частоты подобных случаев и большого доставляемого ими страдания, кроющегося в них, заслуживает нашего внимания.

2.5. Депрессивный невроз или невротическая депрессия

Разграничение

 

По моей оценке до 10% общего народонаселения страдает депрес­сивным неврозом. Шепанк (Schepank. 1987) обнаружил в своем очень важном социальном исследовании Мангеймского института душевного здоровья среди 26% обусловленных психикой заболеваний более 4% подобных случаев. В отличие от нормальной человеческой печали нев­ротическая депрессия — это заболевание, в сравнении с которым психотическая депрессия относительно безвредна.

Симптомами депрессивного невроза являются: мрачное подавленное настроение, скука, отсутствие проявлений какого-либо энтузиазма и более или менее выраженная тенденция к отстраненности от всего внеш­него. Причины депрессивного состояния, в котором оказывается чело­век, как правило, им не осознаются. При анализе обнаруживаются четыре психодинамические особенности.

Четыре важнейших фактора

1. Переживание потери, состоящее в том, что умерло важное лицо, участник отношений. Однако подобное переживание может возникать и тогда, когда нас разочаровывает дорогой нам человек, или когда мы сами разочаровались в себе. Наступает разочарование в тех или иных прежде господствовавших надеждах, иными словами, мы чувст­вуем себя обманувшимися в своих ожиданиях. Надежда на встречу с подругой, которая затем разочаровывает, надежда на успех в работе, спорте или творчестве. В каждом из этих случаев мы что-то теряем. чего-то не можем найти. В результате появляется чувство печали — мы расстроены.

2. Тема вины. За депрессивными чувствами часто кроется чувство вины самого разного происхождения. Например, мы плохо подумали о каком-то важном для нас человеке, рассердились на него. Появляется чувство вины за эти мысли, в особенности, в тех случаях, когда данный человек относится к нам с симпатией. Кроме того, за чувством вины часто кроются мощные желания устранить соперника, будь то арена любви или профессиональная деятельность. Однако мы вытесняем чув­ство вины, так что в сознании остается одна лишь печаль.

3. Агрессивность. Ненависть к сопернику по большей части счита­ется явлением предосудительным. Поэтому она легко вытесняется из сознания. При этом. в духе уже описанного Фрейдом (1915) характер­ного защитного механизма « обращения» (Wendung), ненависть может .Легко обращаться и против своего носителя, становясь ненавистью к себе. Далее это ведет к следующему шагу — грусти, поскольку наше самоуважение не позволяет вынести подобное чувство. Всякий раз при анализе случаев невротической депрессии констатируются самообвине­ния и самоукоры, не имеющие под собой никакого логического обосно­вания. Различные интерпретации того. отчего современной личности присущи самообвинения и самоукоры, часто полностью сходятся. Мы желаем защитить дорогого нам человека от наших обвинений с помощью обвинения себя вместо него.

4. Проблема самооценки. Она появляется после нанесения оскорб­ления нашей личности. Когда, к примеру, кто-то нас пристыдил, указал на ошибку или когда нас обошли, или мы были осуждены в каком-то очень важном для нас деле. Оскорбления действуют тем сильнее, чем больше у нас оснований надеяться на доброе к нам отношение. Зачастую это несправедливые оскорбления, ущемляющие нас в правах и оттого, понятно, оставляющие в нас печальное чувство, связанное не только с самим оскорблением, но и с разочарованием по поводу нелицепри­ятной оценки других людей. Поэтому проблемы самооценки и потерь разделить весьма сложно, чаще всего они смешаны друг с другом. По­этому проблемой самооценки или темой нарциссизма мы займемся в сле­дующей главе.

3. Современные «постклассические» неврозы

3.1. Нарциссический невроз

Определение

 

Первоначально нарциссизм был понятием психиатрическим. В пси­хиатрии нарциссизм обозначает психическое состояние, в котором любима не другая личность, а своя собственная. Выражение произошло от имени Нарцисс, юноши из греческого мифа, который после нерадо­стной жизни и множества разочарований в любви влюбился, в конце концов, в самого себя и сделался от этого настолько несчастным, что умер. История Нарцисса сама по себе достаточно ясно передает суть нарциссической проблематики, что не следует лишать читателя знаком­ства с основными ее эпизодами.

Трагическая история о самовлюбленности Нарцисса находится в той части «Метаморфоз» Овидия, где идет разговор о любви вообще: в предста­влении Овидия Юнона и Юпитер в шутливой манере обсуждают преимуще­ства любви и ставят друг перед другом различные вопросы, например, кто скорее в состоянии ощутить сексуальное наслаждение: мужчина или женщи­на? Юпитер утверждает, что женщины в данном случае находятся в лучшем положении, чем мужчины. Спрашивают об этом Терезия. прожившего семь лет в обличьи женщины, и тот подтверждает мнение Юпитера.

 

Миф о Нарциссе ¹

 

Нарцисс родился в результате изнасилования матери. Он был нежелан­ным ребенком, который, как гласит древний миф, «любви заслуживал, но не получал». Его имя — Нарцисс — происходит от персидского слова «nargis», от которого произошло также и слово» наркоза, имеющее много значе­ний: быть неподвижным, окоченелым, одурманенным, парализованным. С самого начала Нарциссу угрожает смерть. По словам Оракула он сможет избежать смерти лишь в том случае, если останется бесчувственен и холоден ко всем другим людям.

Став юношей, Нарцисс исполняется страстным любовным желанием, но «никто не в состоянии встрепенуть красавца, ни один юноша, ни одна девушка». На охоте он встретил прекрасную нимфу Эхо, трагизм положения которой состоял в том, что она не могла самостоятельно говорить. Она мог­ла лишь повторять то, что говорили другие. Эхо влюбилась в Нарцисса, по­следовала за ним, но не могла начать с ним разговор. Нарцисс, остающийся холодным по совету Оракула,— условие, которое позволяет ему оставаться в живых,— тоже не может обратиться к ней. Эхо приближается к нему, но он в паническом страхе пускается от нее в бегство: «Прочь, прочь руки!» Нежное прикосновение невыносимо для него: «Лучше бы я умер». Трагичес­кая история его жизни завершается тем, что Эхо превращается в камень, а Нарцисс в цветок: «Тем, что я люблю, я не могу овладеть. Любви мешает грандиозное заблуждение ... То, что я люблю — я сам!»

Что может сообщить нам сегодня греческий миф о Нарциссе? В мо­ей интерпретации это предупреждение об опасности слишком сильной самовлюбленности и недостатка любви. Когда Юнона и Юпитер спо­рят об этом, обсуждают, кто больше любит — мужчина или женщина, речь идет исключительно о личном удовольствии, а не о удовольствии другого. Если Нарцисс был нежелательным ребенком, то ему досталось слишком мало любви. Поэтому в раннем детстве он не почувствовал, что есть любовь и чем она может быть. В связи с этим он восприни­мает Эхо как опасность, а не как возможность полюбить и быть люби­мым. Когда же он в конце концов смотрит в воду и видит свое отраже­ние, то принимает его за другого человека и хочет полюбить его. Когда же Нарцисс убеждается, что это была иллюзия, то разочаровывается. Я считаю, что он умер от горя по утаенной от него любви.

Когда любовь скрыта от нас, когда мы так и не находим никого, кто бы смог полюбить нас, нам остается последний выход — любовь к себе.

В раннем психоанализе Нарцисс олицетворял переходную стадию душевного развития. Следовательно, путь к любви к другому человеку пролегает через любовь к себе. Отто Ранк считал, что любовь к себе в особенности присуща гомосексуалистам и женщинам. Фрейд, со сво­ей стороны, всерьез размышлял над такими фундаментальными вопро­сами, как возможности проведения границы между любовью к себе и любовью к другому. Находятся ли эти формы любви в отношении взаимодополнительности, а именно, чем сильнее любовь к себе, тем сла­бее любовь к объекту (как психоаналитики выражаются по поводу любви к другому человеку).

Случай Шребера

 

Фрейд обнаружил (1911) высокий уровень любви к себе в автобио­графически описанном случае паранойи, известном как случай Шребе­ра. Фрейд вообще подозревал подобные вещи как при шизофреничес­ких расстройствах так и при ипохондрии. В этих патологических слу­чаях собственная личность становится объектом любви за счет отноше­ния к другим людям. В смысле теории либидо, теории об энергетическом замещении влечений, собственная личность замещается нарцистическим либидо или «либидо самости» (Selbstlibido).

Что является выводом из этих психоаналитических соображений? То, что любовь к объекту и любовь к себе диалектически связаны меж­ду собой. Они равно изначальны и всесторонне влияют друг на друга (Эрих Фромм «Искусство любви»). Происходит ли одна ценой дру­гой — вопрос не мало значимый, поскольку в действительности сущест­вуют случаи, когда собственная личность делается предметом любви за счет других людей. По моему опыту, находящему свое подтверждение в греческом мифе о Нарциссе, это случается как следствие отсутствия любви в детстве.

 

Здоровый и патологический нарциссизм

 

Среди прочего имеет смысл разделить нарциссизм на здоровый и патологический (Federn, 1936), хотя провести между ними границу достаточно трудно. Во всяком случае хорошее отношение к себе, хоро­шая оценка себя и уделение себе внимания являются показателями психического здоровья. В этой перспективе здоровая любовь к себе является предпосылкой способности полюбить другого человека. О патологическом нарциссизме можно говорить лишь тогда, когда имеют место крайние формы «замещениям других людей собственной личностью.

В современном психоанализе нарцистическими характеризуются проблемы, которые вращаются вокруг нашего чувства самооценки (Seibstwertgefuehl) и уважения к cебе (Selbstachtung). Подобные проб­лемы не возникают, когда мы находимся в согласии с собой, а проще говоря, хорошо себя чувствуем. Тогда наступает чувство спокойной самоуверенности. Между нашими самоощущениями и самоидеалами не возникает каких бы то ни было больших разногласий. И вместе с тем мы чувствуем себя достаточно уважаемыми и ценимыми другими людьми. Аффективное состояние в связи с этим оказывается здоровым чувством собственного достоинства, положительной самооценки.

Когда мы говорим о нарциссизме или нарциссических феноменах, следует различать:

1. Патологическое состояние любви к себе, которое возникает за счет любви к объекту;

2. Переходную фазу на протяжении детского развития, когда ребе­нок слишком занят собой, можно сказать — эгоистичен;

3. Субъективная благорасположенность или аффективное состоя­ние, в котором мы чувствуем себя благополучно и уверенно. Я рассматриваю нарцистическую проблематику в психодинамичес­кой перспективе в рамках сферы нарцистической регуляции, которая, как свод правил, регулирует уровень нашего чувства самооценки: уро­вень зависит от соответствия, которое на данный момент существует между самообразом и образом того, кем мы хотели бы быть, нашим Иде­альным образом. Если между идеальным и реальным образами сущест­вует большое расхождение или разлад, тогда мы чувствуем Себя присты­женными и неполноценными по отношению к своим идеалам.

Тогда у нас нет возможности правильно воспринимать себя, любить и ценить. Нашему чувству самооценки в Той или иной степени наносит­ся вред. Если же у нас нет надежд на достижение идеального образа, то появляются переживания беспомощности и беззащитности, за которыми следуют депрессивные чувства (сравни: депрессивные неврозы или нев­ротические депрессии в параграфе 2.5.). Рассматривая это в структур­ной форме, можно придти к выводу, что мы имеем дело, с «самостью» (Selbst), или точнее, с образом «Я», пострадавшим от нарцистических нарушений. Центральная психодинамика — нарцистически нарушенное «Я», т. е. «Я», которому причинен вред в самооценке.

Основные нарциссические потребности

 

Понять нарциссические нарушения можно еще глубже, если наряду с нарциссической сферой регуляции между Идеальным-Я (Idealselbst) и Реальным-Я (Realsebst) дополнительно принять во внимание отноше­ние к объекту. Здесь мы можем говорить о круге субъектно-обьектных законов (Subjekt-Objekt-Regelkreis), который безупречен, когда мы свободно и независимо двигаемся к объекту или от него. Но он наруша­ется тогда, когда в той или иной степени существует зависимость от объекта. Тогда возле нас обязательно и постоянно должно находиться другое лицо, при этом все время обращать на нас внимание, хвалить, восторгаться. Без подобного общения мы уже не можем чувствовать себя уверенно. Мы будем ощущать себя нелюбимыми и несчастными. Здесь, наряду с зависимостью от объекта, находит свое выражение ущербная любовь к себе. Здоровая любовь к себе как раз и призвана спасать от подобного несчастья, связанного с тем, что однажды мы испытаем отсутствие поддержки извне.

Однако правильным было бы оценить себя и других следующим образом: всякий человек, в том числе и здоровый взрослый, а не толь­ко ребенок, зависит от других людей, которые важны для него, и для которых он тоже важен. Нет ошибки, если сказать, что аналогично половому влечению существует потребность, заключающаяся в желании быть любимым, что наряду с чувством голода она составляет фундамен­тальный ряд потребностей.

Английское слово «needs» напрямую указывает, что речь идет об элементарной потребности, об элементарной необходимости, неудов­летворение которой, вызывает страдания. Если нет хотя бы минималь­ной сатисфакции этой данной от природы нарцистической потребности, нам не будет хватать элементарной уверенности, будет не доставать того. что придает нам ощущение внутренней устойчивости.

Важен вопрос, существует ли подлинная уверенность в себе, или мы лишь воображаем себя уверенными в плане иллюзии или мечты. Еще детьми мы научились — на это особенно ссылается Когут — компенси­ровать свою беззащитность и бессилие выстраиванием внутри себя «грандиозного» нарцистического образа, позволяющего переносить не­минуемые состояния беззащитности и бессилия гораздо легче.

Грандиозные представления, следуя Когуту, могут, однако, иметь отношения и к родителям и к другим важным для нас лицам, которые переживаются нами в величественной идеализированной форме. Это чувство позволяет нам, будучи детьми столь великолепных родителей, ощущать свое великолепие, поскольку в их великолепии мы имеем свою долю. Нечто подобное мы переживаем и в повседневной жизни, когда нарцистическим путем возвышаем какую-либо личность из своего окру­жения, чтобы окунуться в лучи ее великолепия.

Заблуждения, разочарования, обиды

 

Очевидно, что подобные иллюзорные решения рано или поздно вы­зовут такое же разочарование, как детская вера в младенца Христа или Деда Мороза. При этом важно отметить, что подобные дезиллюзирования или разочарования предуготовлены нам важными участниками отно­шений, и требуется их поддержка для того, чтобы иметь возможность относительно безболезненно разобраться с собственным разочарованием. Если у нас будет достаточно времени и благоприятные внешние условия для того, чтобы иметь возможность переработать подобные неизбежные разочарования, тогда нарциссический завышенный образ будет все более и более приближаться к реальности. В этом случае из него сможет развиться то, что Когут назвал когерентным, т. е. стабильным «Я», с чем, собственно, и связано чувство собственного достоинства.

Крупные разочарования, увы, не редкие в человеческой жизни, на­оборот, ведут к серьезным кризисам, связанным с лабильным чувством собственного достоинства, в патологических случаях мы имеем, назван­ные Когутом нарцистические расстройства личности, характеризую­щиеся тем, что личность оказывается не когерентной, а преломленой в самой себе, т. е. фрагментированной.

Причиняющие нам вред обиды подробно описаны в книгах Алисы Миллер, прежде всего в « Драме одаренного ребенка и поиске истинного «Я» (A. Miller, 1979). В своей второй книге «В начале было воспи­тание» (1980) в качестве причин нарциссических нарушений она назы­вает не сочувственные, не учитывающие ранимость детской души и ее потребность в любви отношения многих родителей, и даже пренебрежи­тельное отношение многих родителей и воспитателей к своим детям или ученикам. В генезе нарцистических расстройств огромную роль играет травматизирующее поведение важнейших участников отношений. Тем самым нарцистические расстройства, в согласии с до-классической травчатической моделью неврозов, являются травматическими неврозами, т. е. неврозами, причинами которых являются нарциссмческие обиды и оскорбления самости. Иными словами: нарцистические расстрой­ства это следствия травматического воздействия на ранимую детскую психику.

Таким образом, современная психология самости Хайнца Когута выстроена в традициях травматической теории 3. Фрейда, получившей свое развитие в венгерской школе психоанализа Шандора Ферснци и Михаэля Балинта. В теории Балинта первичная любовь к объекту (Primaere Objektiiebe) (BalintM., 1973) — это любовь, которая стре­мится заполучить любовь объекта и удовлетворяется только тогда, ког­да ребенок получает эту любовь. Балинт рассматривает это состояние как первоначальное состояние младенца. У него нет первичного нарцис­сизма, вторичный же нарциссизм возникает тогда, когда фрустрируется первичная любовь к объекту.

Полагаю, читатель согласится со мной, если я, следуя за Балинтом, буду исходить из того, что первично мы нуждаемся в любви к объ­екту в смысле экзистентной необходимости. Это утверждение соответст­вует действительности, в особенности, в детском возрасте, в зрелом воз­расте такое соответствие проявляется в меньшей степени, поскольку здесь мы уже развили более или менее устойчивое чувство собственного достоинства.

Нарцистические неврозы

 

В качестве нарцистических неврозов мы отличаем от остальных нев­ротических расстройств такие психические нарушения, при которых реактивируются описанные Когутом ранние детские нарцистические структуры; или же последние переживаются снова уже в патологичес­кой форме. Как и дети. пациенты с подобными симптомами чувствуют себя великолепными, единственными в своем роде, омнипотентными или всемогущими вследствие реактивных бессознательных психичес­ких процессов. Они ожидают — ошибочно — от других людей отноше­ния, соответствующего их восприятию самих себя. Если такового не случается, они очень быстро разочаровываются, реагируют депрес­сивно или агрессивно. Они постоянно находятся в бессознательных поисках утраченного времени своего могущества и великолепия.

У страдающих нарцистических личностей эти поиски выражены сильнее всего. Это могут подтвердить многие аналитики, вне зависимости от их отношения к вкладу Когута в науку. В идеализированном переносе на психоаналитика осуществляется идеализация пациента, т. е. психоаналитик рассматривается как нарцистически завышенный объект, от которого пациент ждет такого же великолепия, какого в свое время он ждал от родителей.

Легко догадаться, что подобная иллюзия не может долго сохранять­ся в силе, и рано или поздно сменяется разочарованием. Однако в ана­лизе пациент имеет шанс, что психоаналитик посочувствует ему и под­держит его больше, чем бессердечные родители своего ребенка; тем са­мым психоаналитик поможет ему переработать неизбежные нарцистические обиды.

 

Применение психоаналитической теории нарциссизма в педагогике и обществе

 

В виду большого практического значения для воспитания психо­аналитическая теория нарциссизма особенно интенсивно обсуждается в педагогических кругах. Примером этого могут служить книги «Пубертат и нарцистизм» (Т. Ziehe, 1975), «Нарцисс: новый социализирован­ный тип» (Haesing, Stubenrauch und Ziehe. 1979).

Дополнительно к этому учителя часто наблюдают в школах учени­ков. которые чересчур заняты собой, не могут сконцентрироваться на занятиях и тем самым косвенно представляют для них трудности. При­меняя идею нарциссизма в педагогике, авторы ищут объяснение для нарцистических нарушений, которыми, по их оценке, чаще страдают школь­ники. Они находят объяснение в том, что названо ими новым социализационным типом (neuer Sozialisationstypus); речь идет об обойденном в эмоциональном отношении и неуверенном ребенке, который растет под фрустрирующим воздействием доминирующей матери, испытывая разочарование в эмоционально тусклом (Schwwach eriebten) отце. По мнению авторов, при подобных социализационных условиях стабильное чувство собственного достоинства не может развиться, поскольку прежде всего отсутствуют достойные идеалы для подражания.

В подобной психоаналитической перспективе, женщины стремятся бессознательно быть хорошими матерями, однако, рискуют вызвать ра­зочарование, если потребуют слишком много от своих чад. Мужчинам также не трудно представить себе эмоционально тусклого отца собствен­ного семейства, которому мало что можно доверить. Психоанализ дает возможность понять некоторые проблемы совме­стной межчеловеческой жизни. Вспомним о партнере — любовнике, цепляющемся за женщину, вешающегося на нее как дитя на мать;

вспомним домочадцев, впадающих в глубокую неуверенность, когда искренние нежные отношения вдруг становятся натянутыми. Такие люди сильно зависят от постоянной нарцистической подпитки. Они хотят, чтобы их постоянно лелеяли, уважали, восхищались ими. Подоб­ные люди есть в ближайшем окружении у каждого. Они всегда стре­мятся к обеспеченности, ничего при этом не делая. Они не способны пе­реносить конфликты, выносить волнение, обходить кризисы и решать неизбежные любовные конфликты. Предпочитают стремиться «обратно в рай», как совместно охарактеризовали их Кремериус, Моргенгальтер. Ротшильд и другие участники Цюрихского психоаналитического семи­нара (1983).

На этом семинаре, кстати, делались попытки представить новую нарцистическую теорию психоанализа как идеологию. Высказывались опасения, что в связи с идеей о новом социализационном типе многие молодые люди будут безосновательно опорочены; звучали упреки и в адрес Когута. в частности, в том. что он антиисторичен и сам является невротиком. Я считаю, что такая деструктивная критика бьет далеко мимо цели и не могу к ней присоединиться. Личное знакомство с Когутом позволило мне убедиться в том. как заботливо стремится он понять анализируемых им людей, как постоянно критически проверяет свои собственные мысли и действия, несмотря на его всегдашнее убеждение. что благодаря своему пониманию нарцистических расстройств, он нашел новый подход к недоступным до этого психическим нарушениям и к людям, ими страдающим.

Резкое неприятие Когута и его учения отдельными психоанали­тиками, возможно, объясняется еще и тем. что Когут затрагивает лич­ные недостатки психотерапевтов и аналитиков, дефекты, состоящие в том. что невозможно сколь-нибудь глубоко и точно понять пациентов при отсутствия эмпатии, а значит, невозможно и достаточно успешное их лечение. Для меня вклады Когута в развитие психоанализа очень важны. Его разработки помогают мне лучше понять моих пациентов, проявлять с ними больше терпения особенно тогда, когда речь идет о замене их ущербного чувства самооценки на здоровое чувство само­принятия.

В заключение приведу еще один пример нарцистического невроза:

40-летний архитектор испытывал трудности относительно своей соб­ственной идентичности (лишь в позднем детстве он узнал, что человек, которого он воспринимал как отца, вовсе не его отец, настоящий же отец — это «дядя»). Став взрослым и сойдясь с женщиной, обращавшейся с ним как мать, этот человек почувствовал сильную неуверенность в себе. Его сомнения выражались в замедленном мышлении, в мучительных раздумьях о простых вещах, он чувствовал себя неуверенно в обществе, подозревал у себя « нарушение сердечного ритма», не отвечал элементарным требова­ниям обыденной жизни. Его симптомы объяснились отсутствием взрослого участия в детстве, непониманием взрослых и многочисленными душевными травмами.

В процессе психоанализа было интересно наблюдать, как личные мыс­ли и действия, чувства и переживания находятся в центре внимания обоих участников. При этом пациент мог наверстать упущенное в детстве и приоб­рести опыт того, как другие люди интересуются им, интересуются его мыс­лями и действиями, чувствами и телесными ощущениями. Он работал с большой отдачей и старался дополнить анализ, заключавшийся по суще­ству в обычном разговоре, возможностями собственного развития: учитель­ница йоги способствовала его новому самопознанию, учитель по лыжам — новому владению телом, мастер по плаванию научил его плавать, чего он не умел в детстве и чего очень боялся. Большое значение имел и фактор «выговаривания»: в течении многих часов нужно было слушать его рассказы о своих новых опытах и физических переживаниях, сочувствовать ему, находить слова для общения и вызывать у него такое чувство, которое по­могло бы ему наверстать нечто жизненно важное. В дальнейшем, стабили­зировав свой здоровый нарциссизм, этот пациент стал развиваться совер­шенно неожиданным образом. Он не только нашел новую партнершу, с ко­торой смог построить отношения на принципе взаимного уважения, но и пережил плодотворный расцвет своей творческой деятельности. Это ли не доказательство того, что при достаточно длительном и терпеливом участии и эмпатии можно достичь значительных психоаналитических результатов.

 

3.2. Пограничные случаи

Симптоматика

 

Под пограничными случаями понимают психические нарушения, которые располагаются между неврозом и психозом, т. е. на границе — (Borderline (англ.) — пограничная полоса). Такой диагноз раньше ста­вился редко, однако, сейчас ставится чаще, благодаря работам Отго Ф. Кернберга (1975, 1976) и монографии Кристы Роде-Дахсерс (1979). В отличие от симптомов «классических» неврозов симптомы «пограничных случаев» или «состояний» относятся не к объективным телес­ным недомоганиям, а скорее напоминают симптомы навязчивых состо­яний, фобий, депрессивных состояний. Сюда относятся и фантазии о собственном величии, выраженная занятость собой, характерные для нарцистических нарушений личности.

В связи с этим весьма нелегко выделить что-то типичное для погра­ничных случаев. В области симптоматики это прежде всего чувство пустоты и бессмысленности. Кроме того, пациенты чувствуют себя беззащитными и зависимыми от воли других, которым они, однако, за­видуют, поскольку считают этих «других людей», менее страдающими от чувства опустошенности и бессмысленности, чем они сами. Отсюда вполне ясно почему подобные пограничные личности часто ощущают сильные чувства зависти по отношению к другим людям. Сознаться в зависти и «опустошенности», однако,— перспектива достаточно болезненная и унизительная; от таких чувств защищаются сообразно с психоаналитическим учением о защите. Поэтому мы переходим к психодинамике пограничных случаев.

Сфера защиты

Для того чтобы не воспринимать всю глубину внутренней пустоты и, всю меру беззащитности и бессилия, существует защитный меха­низм, играющий центральную роль в современном психоанализе. а именно: расщепление (Spaltung).

Чтобы понять, что понимает под этим определением психоанализ, нужно начать издалека и кое-что пояснить. Следует представить, что на­ряду с чувствами опустошенности и бессмысленности в психике погра­ничной личности функционируют и другие чувства, а именно идеи вели­чия, т. е. представления о собственной грандиозности и совершенстве, имеющие место при нарцистических нарушениях личности в своем чис­том виде. Защитная функция «расщепления» состоит в том, что лич­ность одновременно раскалывается на две части; одна часть чувствует себя совершенной и великолепной, другая — опустошенной и бессмыс­ленной. Усилия защиты состоят в том, чтобы содержать обе противо­речивые области в отделенном друг от друга состоянии. Картина «Я» пограничной личности (Sellbstbild) характеризуется тем самым расщеп­лением на две части. При этом в какое-то определенное время сознательной является только одна из частей, а другая остается бессознатель­ной и наоборот. Характерные особенности пограничных личностей заключаются, таким образом, в том, что состояния собственной гранди­озности и беспомощности, опустошенности и бессилия могут быстро меняться местами.

Наряду с противоречивыми образами себя самого, в психике погра­ничных случаев функционируют также противоречивые образы важ­нейших участников отношений: временами они тоже кажутся либо очень выдающимися, великолепными, идеальными фигурами, либо принци­пиально плохими и ни на что не способными. Подобные представления могут столь же быстро меняться местами.

В отношении к другим сказываются быстро сменяющиеся интерак­тивные образцы (Interaktivmuster): первый — при котором собствен­ный образ воспринимается как великолепный, в тоже время как к дру­гому человеку относятся пренебрежительно, считают его ничтожным и самозависимым; второй — когда себя воспринимают ничтожным, а дру­гого как совершенство.

Чтобы представить себе воплощение таких теоретических образцов отношений, можно обратиться к реальным примерам, связанным с силь­ными аффектами. Уже упоминалась зависть неимущего к имущему. Следует включить сюда гнев, презрение, все формы недооценки, напри­мер, издевательство, высмеивание и т. д. Против других могут направ­ляться те чувства, которые в следующий раз будут направлены против себя. Если же благодаря защитному механизму «расщепления», обесце­нивающие и другие процессы хорошо отделены друг от друга и не вызы­вают взаимных нарушений, тогда все личностное «устройством может действовать относительно благополучно.

Особенно беспрепятственно оно функционирует тогда, когда чело­веку с пограничным случаем удается включить в это «устройство» дру­гое лицо в смысле межличностной защиты. Им будет человек, которым восхищаются и которого идеализируют в тот момент, когда одновре­менно хоть сколько-нибудь ценят и себя. В противном случае другое лицо будут недооценивать именно в тот момент, когда высоко оценива­ется. идеализируется собственный образ. Последующая иллюстрация позволит нам отличить вертикальное расщепление (vertikale Spaltung) от расщепления горизонтального (horizontale Spaltung): вертикальное расщепление отделяет обесцененное Я и парт-объект от соответствую­щих областей Я и объекта, в то время, как горизонтальное расщепление поддерживает в разделенном состоянии однородные образы Я и объекта (см. табл. 10).

Подобная множественно «расщепленная» личность не способна излучать уверенность, она прежде всего ненадежна. Результатом ока­зывается личность, не уверенная в себе. слабая. Она слаба, даже если из-за высокой интеллигентности и не производит такого впечатле­ния на первый взгляд. Интеллигентные пациенты с пограничными нарушениями как раз обыгрывают свои слабости, прельщая ими свое окружение.

В межличностных отношениях их недостатки, тем не менее, сказы­ваются довольно быстро. Прежде всего это выражается в частых сменах идеализации и обесценивания. Сексуальные, агрессивные и перверсивные влечения часто подталкивают к искаженному удовлетворению. Согласно моему опыту, это чаще всего приводит к садистским побужде­ниям, связанным с обесцениванием другого лица, и происходит особен­но болезненно, если ранее это лицо идеализировали.

Вертикальное расщепление разделяет обесценивающие (плохие) и иде­ализирующие (хорошие) Я-и парт-объекты друг от друга. Горизонтальное расщепление поддерживает взаимное разделение Я-представлений и объект-представлений.

В клиническом плане существует четыре ситуации:

1. Индивид сознательно переживает себя как существо великолепное, со­вершенное, воспринимает объект как идеальный (представления о плохом Я и плохом объекте исключаются посредством вертикального расщепления).

2. Индивид сознательно переживает себя как существо достойное пре­зрения, аналогичное переживание в связи с объектом: налицо состояние депрессии (идеализированные Я- и объект-представления защищены с помо­щью вертикального расщепления).

3. Индивид сознательно переживает себя как существо идеальное, а объект — как презренное (плохие составляющие Я бессознательны из-за вертикального расщепления. Идеальные объект-составляющие равным образом бессознательны по отношению к плохому объекту из-за вертикаль­ного расщепления. Хороший объект защищен от Я, переживаемого как иде­альное, горизонтальным расщеплением).

4. Индивид сознательно переживает себя как существо неполноценное, а объект — как идеальное (идеальные Я-составляющие бессознательны по отношению к неполноценно переживаемому Я с помощью вертикального расщепления. Плохие объект-составляющие защищены от хороших объект-составляющих с помощью вертикального расщепления. А по отношению к плохому Я — посредством расщепления горизонтального ).

 

Таблица 10. Структура пограничной личности, модифицированная по Кернбергу (Kernberg, 1975).

Причины

 

В связи с чем это происходит? — спросит читатель. Возможный ответ таков: это случается тогда, когда в детстве ребенок получает слишком мало любви и/или во многих смыслах переживает плохое с ним обращение, если не сказать — жестокое. И здесь я хочу перейти непосредственно к клиническим примерам:

39-летняя учительница жаловалась на усталость, головные боли и не­способность более или менее сносно переносить свою обыденную деятель­ность. Внутренне она чувствовала опустошение и ощущала себя глупой. Кроме того. она испытывала садистические припадки в отношении к мужчи­нам, которым в своих фантазиях желала отрезать член, именно тогда, ког­да те вожделели женщину. Она боялась темноты, воды. высоты, глубины и незнакомых людей.

Более чем 500-часовой анализ привел к ярко выраженному состоянию ступора или клинча (clinch) между анализандом и аналитиком. Поначалу женщина чувствовала себя значительно выше аналитика и вообще считала его мало на что способным. Затем ситуация изменилась с точностью до на­оборот: она стала ощущать собственное бессилие, зависимость и потребность в помощи, а психоаналитика рассматривать как совершенно независимое полное сил и власти существо. Он казался пациентке мужчиной, который мучает, унижает женщин, утаивает от них их хорошие качества, стремится показать им лишь то. что они ничего не стоят, что они зависимы и нужда­ются в помощи.

Особенность подобных отношений оказалась повторением прошлых отношений между дочерью и отцом. Она ощущала, что отец ее использует, злоупотребляет ею. постоянно компрометирует и унижает. Позже выяснилось даже, что отец отвел одиннадцатилетнюю дочь в лес и хотел ее изнаси­ловать. Воспоминания, относящиеся к этому эпизоду, были столь реали­стичны. что альтернатива фантазии (а речь здесь шла в первую очередь именно о возможной фантазии) отпадала, как неправдоподобная.

Характерное для пограничных случаев совмещение обесценивания и идеализации относилось в этом конкретном случае к отцу и собственной персоне, проявляясь в характерной эмотивной смене: то пациентка чувство­вала себя выше своего отца, осмелившегося совершать над ней подобные инцестные действия, то казалась сама себе последней дрянью, в то время как отец идеализировался.

Образец отношений во взаимодействии между дочерью и матерью пов­торился как идеализированный с одной, и обесценивающий, с другой сторо­ны: мать тоже, правда, бессознательно использовала дочь для своих целей. Она чувствовала себя с мужем весьма неуверенно и поэтому ей доставляло удовольствие чувствовать превосходство — мнимое — хотя бы над своей дочерью.

В процессе анализа пациентка припомнила, как ее очень тесно спеле­нали и привязали к кровати, и как мать держала ее во время купания под водой. При этом пациентка переживала рецидив детского страха быть уби­той. Этот страх был настолько для нее невыносим, что она предпочла бы убить себя сама, лишь бы прекратить его.

Нет ничего странного, что перенеся столько лишений и неприятностей в детстве, травматизированный ими человек не мог чувствовать себя хоро­шо. В общении с другими людьми она бессознательно воспроизводила свое травматизированное поведение . И не могла жить нормально хотя бы уже потому, что постоянные, непреодолимые травмирующие обстоятельства все время расходовали душевную энергию, которой оставалось слишком мало для того. чтобы вести нормальное существование.

Так, пациентка призналась, что выбрав профессию учительницы, она стала идеализировать себя, явно превысив свои способности. Попытка обу­читься другой профессии не удалась в результате органической неспособно­сти вступать в контакт с другими людьми и строить с ними здоровые отно­шения. Анализ не удался и прервался по причине внешних обстоятельств. Тем не менее пациентка обрела внутреннее равновесие, приобщившись к церкви. Она нашла в церковном храме замену поддерживающей ее мате­ри. а в Боге.— любящего отца. не испытывая страх быть используемой ими так, как это драматически произошло с ее настоящими родителями.

3.3. Неврозы недостачи и неврозы связи

Неврозы недостачи

 

Обозначение — невроз недостачи — кажется мне имеющим боль­ший смысл, чем нарцистическое расстройство личности или погранич­ная личность, ибо в слове «недостаток» выражается именно то обстоя­тельство, что людям, страдающим подобным неврозом, действительно чего-то не хватает, а именно: любви и участия (Kutter, 1975).

Временами у меня складывается впечатление, что этот невеселый факт скрыт под многочисленными искусными описаниями бессознатель­ных процессов, протекающих у подобных пациентов. Фактическое нали­чие «нехватки» (дефицита) становится непосредственно очевидным, когда мы вспомним о том, что именно отсутствовало у вышеописанной пациентки: мать не любила ее и поэтому охотно предоставляла в распо­ряжение отца. Отец, со своей стороны, злоупотреблял дочерью для лич­ных целей. Таким образом, она не имела возможности идентифициро­вать себя ни с отцом ни с матерью; результатом этого стала большая неуверенность в собственной женской половой идентичности, связанная со склонностью причинять вред мужчинам. Кроме того, пациентка была совершенно не способна развить в себе материнские чувства, поскольку, не имея возможности идентифицировать себя с матерью, не могла уве­ренно чувствовать себя в роли женщины.

Идентификации с отцом была также затруднена. Однако для дево­чки, так же, как и для мальчика, необходима возможность позитивной идентификации с отцом, чтобы в последствии стать зрелой личностью. Важно распознавать и оценивать хорошие черты отца, постепенно и незаметно абсорбируя их в свою личность.

Таким образом, в основе неврозов недостачи лежат недостатки в идентификации с матерью и отцом. По моему опыту весьма часты и всякого рода нарушения , что скорее всего связано с дефицитом «насто­ящих» поведенческих образцов для подражания. Маргарита Мичерлих (М. Mitscherlich-Nielsen. 1978) даже пишет о конце эпохи образцов для подражания. Особенно большой дефицит в этой области испытывает поколение тридцатых, чьи отец или мать активно действовали во вре­мена Третьего Рейха или пассивно ему пособничали.

 

Неврозы связей

 

Понятие невроз связи подчеркивает момент бессознательной связи ребенка с самыми первыми участниками отношений. Чаще всего это мать, с которой дочь или сын не могут расстаться. Отделение (Trennung) тем сложнее, чем меньше свободы получает ребенок от мате­ри. чем больше она держится за ребенка, преследуя свои личные цели. Если же, несмотря на это. дочь или сын отделяются, то чаще всего воз­никает неизбежный конфликт на почве вины.

Если отец как третье лицо, осложняет каким-либо образом процесс отделения от матери, проблема отделения еще более возрастает. В каж­дом таком случае разделение ведет к чувству вины. Его можно избежать лишь тогда, когда ребенок сохраняет верность матери.

Многие нарушения отношений у партнеров основываются на том, что подобные бессознательные связи продолжают существовать и далее. Новые отношения бессознательно рушатся во имя сохранения первона­чальных — с отцом или матерью. Это частая причина нарушения отно­шений у женщин, которым не посчастливилось войти в удовлетворяю­щие их контакты с мужчиной. Конечно, это относится и к мужчинам, которые вследствие своей бессознательной связи с матерью не в состо­янии завязать зрелые отношения с женщиной.

Другое невротическое разрешение связи с матерью или отцом в фор­ме «невроза связи» состоит в том, что отца или мать ищут в бессозна­тельном переносе в партнере и каждый раз надеются, что нашли; наде­ются во всяком случае столь долго, сколько партнер или партнерша подыгрывают этой «перенесенной» роли. Эрик Берн (Веrnе. 1974) и Юрг Вилли (Willi. 1975) описали примеры подобных отношений. Нетрудно понять о чем здесь идет речь, поскольку отчасти это происходит с каждым. Кроме того, всякий из нас знает людей, ведущих себя подоб­ным образом.

Впрочем, к представленным здесь неврозам с легкостью можно отнести и пациентов с фобическими симптомами; они равным обра­зом связаны с важнейшими участниками отношений. Партнер должен, в смысле «объекта-заместителя» (Ersatzobjekt) или «замены» (Substi­tute), замещать и играть роль постоянного спутника. Отсутствие спут­ника приводит к состоянию страха. Таким образом, «фо6ические» люди лишены возможности самостоятельно ощущать уверенность, если они не получают поддержку (Sicherung) извне. Поскольку опыта такой уве­ренности эти люди в детстве не получили, они и во взрослом возрасте зависят от уверенности заботящихся о них людей². Поскольку в детст­ве необходимого участия взрослых недоставало, они не способны выстроить в себе чувства уверенности и независимости, приобретаемые по мере взросления в присутствии других.

Следующий случай школьной фобии с выраженным страхом по отношению к школе демонстрирует особенно впечатляюще, как тесно может переплетаться поведение матери с развитием фобии у ребенка.

Поступившего в школу семилетнего ребенка его соученики стали драз­нить из-за легкого заикания, и постепенно он превратился в аутсайдера и козла отпущения. Как следствие у ребенка перед походами в школу стал по­являться все возраставший страх. Какое-то время он еще мог ходить туда в сопровождении матери. Затем оказался не в силах делать и это.

Причину нарушения прежде всего искали в самом ребенке, в возмож­ных фантазиях о наказаниях и преследовании. Ребенок боялся привидений, угрожавших его съесть. В процессе психоаналитического лечения ребенка и сопутствующего — матери, выяснилось, однако, что причина кроется в ма­тери, которая переживала свой брак как очень несчастливый. Поэтому она искала в сыне замену своему мужу (Richter, 1963).

На этапе терапии следовало сделать связь между матерью и сыном осоз­нанной, чтобы оба участника освободились от взаимного зажима» (clinch). Ради большей точности стоит упомянуть, что непосредственно отцу было предписано не только принять на себя роль мужа своей жены, но также и роль отца по отношению к сыну, демонстрирующего своему чаду существо­вание множества интересных вещей помимо «зацикленности» на матери.

Сильная связь с материнской фигурой (Mutterfigure) и страх отде­ления от матери отмечаются и в анализах взрослых пациентов. Здесь наряду со страхами особо важное значение имеет включение в анализ и патологий участника отношений. Зачастую достаточно и того, что другой член семьи принимает участие в лечении в режиме семейной терапии.

Обстоятельства случаев, в которых мать, слабо ощущая поддержку своего супруга, завладевает ребенком (в качестве замены мужу), посто­янно всплывают в психоаналитической практике.

Теперь мы приближаемся к области, от которой исходит некое, кажущееся многим угрожающим, очарование. Речь пойдет о несколько зловещей, но тем не менее, весьма интересной области психозов.

 

Учение о психозах

    В отличие от классических неврозов психозы представлены в психо­анализе не столь широко. Лишь относительно немногие…

Психосоматические расстройства

  В отличие от психических манифестаций, характерных для шизоф­рении,…  

Социальные причины

Еще несколько слов о представленных Александром Мичерлихом социальных причинах психосоматических нарушений. А скорее, о социо-психосоматических… Автор, ориентированный на марксизм, сводит социальные причины… В конечном счете, общество — это мы сами. Часто собственная неблагоразумная манера жить осложняет удовлетворение…

Делинквентное поведение

  Делинквентное и криминальное поведение поддерживается посред­ством… Согласно Роберту Мертону (Merton, 1971) некоторым людям труд­но отречься от делинквентного поведения потому, что в…

Алкогольная и наркотическая зависимость

Определение   В этой главе я ставлю тему алкоголизма на первое место , посколь­ку на сегодняшний момент очень многие люди страдают…

Психодинамика

  Это могут быть чувства страха, вины, стыда, не отражающиеся, как и при… В последнее время (Рост, 1987) все больше внимания обращают на саморазрушительный аспект алкоголизма, ведь…

Так называемые перверсии

  Переходя к теме перверсий, мы снова касаемся базового влечения, а именно,… Здоровая «зрелая» сексуальность исключает перверсии. Однако для этого требуется соответствующее воспитание и ряд…

Резюме

 

Рассмотрением безотрадного феномена перверсий мы завершили знакомство со своеобразным «бестиарием» человеческого поведения с различными отклонениями и нарушениями. К сожалению, неприятная правда о человеческих возможностях имеет место быть. И здесь важно проникнуться чувствами людей, которые оказываются в кругу нашего рассмотрения.

Я надеюсь, что с помощью психоанализа эта цель в той или иной степени достигнута. Существуют теории, которые могли бы иначе (луч­ше или хуже вопрос отдельный) объяснить некоторые аспекты много­образных психических нарушений. Преимущество психоанализа перед когнитивной или поведенческой терапией состоит, однако, в том, что он (психоанализ) решительным образом увязан с бессознатель­ными процессами. Это позволяет ему достигать и широкого по охвату, и одновременно глубокого понимания человеческих переживаний и действий.

В заключение хочу выразить надежду, что мне удалось показать следующее: даже в самом безумном на первый взгляд поведении шизоф­ренического больного есть определенный смысл. « Общество. маргинализировавшее «жуликов», преступников или перверсивные личности, находится в весьма « деликатном» положении. Люди с невротическими нарушениями, пациенты, страдающие от психосоматических наруше­ний, заслуживают нашего самого пристального внимания

«Человеческое, слишком человеческое» призывает нас, по возмож­ности, отыскать, наконец, в их чуждом доселе переживании, нечто такое, что в основе своей составляет общечеловеческое начало, «conditio humana». Прежде всего это упомянутые Карлом Ясперсом «пограни­чные ситуации» (Grenzsituationen) борьбы, страдания, вины и смерти. От пограничных ситуаций не гарантирован никто. Казалось бы. они разрывают зарубцованные раны детства и заставляют человека пережи­вать сложные ситуации так, словно он вновь ребенок.

Порой, невроз — наименьшее из возможных зол. И хотя радовать­ся и здесь особенно не приходится, остается уповать на подоплеку защи­щенного детства и не слишком травмирующую внешнюю реальность.

Различия между отдельными расстройствами

 

Эдиповы причины классических неврозов поддаются лечению клас­сическим психоаналитическим лечением относительно легко . С психо­соматическими больными дело обстоит сложнее, ибо последние стре­мятся избежать угрозы заполучить ярлык органического заболевания. В случае делинквентного поведения угроза становится социальным зна­ком — общественным приговором. Проблема наркоманов заключается прежде всего в том, что в социальном плане они оказываются аутсайде­рами в обществе: из-за нелегального распространения наркотиков его потребитель вынужден стать делинквентной личностью и рано или позд­но заслужить общественный приговор и его исполнение. Больные пси­хозом платят за сомнительный выигрыш бегства в фантазии полным разрушением связей с реальностью, на что общественные учреждения реагируют тем, что в случае необходимости в принудительном порядке помещают таких людей в психиатрические клиники.

Таким образом, всякий личностный «грех» обретает свое место в общественном сознании:

-неврозы — психоаналитическую клинику, или клинику неврозов

-психозы — психиатрическую клинику,

-делинквентность — тюремное заключение, а

-злоупотребление наркотиками или

- перверсивное поведение, если и не тюремное заключение, или психиатрию, то соответствующую маргинальную среду (см. табл. 13).

 

 

Категоря нарушения	Тип защиты	Тип конфликта	Тип страха	Тип терапии	Место лечения
Неврозы	Вытеснение, изоляция	Эдипов комплекс	Страх нака­зания, стыда, оскорблеиия	Психоанализ	Психоаналити­ческая практика
Нарцистичес- кие наруше- ния личности	Грандиозная само-переоценка	Доэдиповы нарушения :	Страх самонедо- оценки	Аналитическая психотерапия	Психоаналити-ческая практика
Пограничные Случаи	Раскол на иде- ализацию и обесценивание	Доэдиповы нарушения	Страх само-или объект-потери	Аналитичес- кая психо-терапия	Психоаналити-ческая практика
Психозы	«Психотизи-рование»; разрыв с реальностью	Доэдиповы нарушения	Страх потери сёбя	Форма терапия	Психиатричес- кая клиника
Психоанализ лишь в ис- ключитель-ных случаях	Лишь в исклю­чительных слу­чаях психоана-литическая практика
Психосома-тизация	Соматизация, т.e. заболева- ние органа	Базисный конфликт	Экзистент- ная угроза	Общее лечеб­ное лечение	Больница
Только в ис-ключитель- ных случаях психоанализ	Лишь в исклю­чительных слу­чаях психоана-лиз
Делинквент-ное поведение	«Криминаль­ное» поведе­ние, т. е. нарушение обществен- ного порядка	Базисный конфликт	Экзистент- ная угроза	Нет	Приговор
В исключи- тельных случаях психоанализ	Лишь в исклю­чительных слу­чаях психоана-литическая практика
Алкоголизм и наркотическая зависимость	Защита с помощью фармаколо­гического действия наркотика	Доэдипово нарушение	Экзистент- ная угроза	Обеззаражи­вание	Приговор; пси­хиатрическая клиника
Изредка психотерапия	Изредка психоаналити-ческая практика
Перверсии	Защита в форме «перверсив- ного поведения или действия	Эдипов конфликт	Экзистент- ная угроза	Самотерапия на месте	Типичная среда
Доэдиповы нарушения	В виде исключения психотерапия	В виде исклю-чения психоана-литическая практика

 

Таблица 13. Схема психических нарушений, схематизированная по лечебной теории, типу защиты, типу конфликта, типу страха, как и типу терапии и месту лечения.

 

Таким образом, я продемонстрировал читателю как выглядит безра­достный мир психических расстройств. Общественность должна быть информирована об этом, поскольку правдивая информация — это необ­ходимая предпосылка для безотлагательных перемен.

Ясно, что отношения, сложившиеся в традиционных обществах, вряд ли изменятся по мановению волшебной палочки, но важно стрем­ление постоянно поддерживать осознание происходящего в обществе. При этом вовсе не стоит предаваться иллюзиям и подобно тому, как это происходило во времена студенческого движения, строить утопии, не имеющие шанса быть реализованными, сколь тяжело ни было бы в этом сознаться (ср. гл. IX. 5.1.). Но из-за этого нам не стоит и впадать в пес­симизм Фрейда, нашедший себе выражение в работе « Недовольство культурой» (1930 — Unbehagen in der Kultur). Мы вполне можем тер­пеливо и целеустремленно анализировать как предопределенные биоло­гически, так и санкционированные обществом фактические отношения, т. е. в первую очередь вскрывать, сознательно понимать и обозначать, не боясь правды. Вторым шагом может стать перепроверка того. что может быть изменено, а что — нет. Третьим шагом мы изменим то. что поддается изменению, например, сложные неврозы отдельного паци­ента посредством терпеливой «тяжелой работы» психоанализа, безот­радные семейные отношения лиц с наркотической зависимостью по­средством последовательной семейной терапии, а причиняющую вред изоляцию лиц страдающих психозами, делинквентных личностей, нар­команов, алкоголиков и извращеннее посредством открытой общест­венной работы.

 

 

VII. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПСИХОАНАЛИЗЕ

1. Предварительные замечания

 

Важнейшим диагностическим методом в психоанализе является разговор, диалог. Аналитик начинает говорить с пациентом, зада­ет ему те или иные вопросы, не упуская при этом ни одной затро­нутой пациентом темы. Таким образом между пациентом и аналитиком возникает вербальная коммуникация. В силу же того, что целью такого разговора, как правило, является постановка диагноза, он оказывается разговором диагностическим.

Диагноз это прежде всего исследование и, учитывая, что разговор в психоанализе может также выполнять терапевтические задачи, диаг­ностирование всегда следует начинать с определения конкретной цели беседы. Существуют значительные различия между личным разговором и диалогом аналитика и его пациента, поэтому оба собеседника должны ясно отдавать себе отчет, какого рода беседу они ведут, поскольку от это­го зависят не только внешние рамки, но и внутреннее содержание их диалога. Для диагностирования могут быть использованы формы стан­дартизированного интервью, в течение которого пациенту задают вопро­сы, подразумевающие один категоричный ответ,— «нет» или «да»,— или интервью полустандартизированного, допускающего возможность не ограниченного такими рамками разговора. Кроме того в психоана­лизе используют нестандартизированные или свободные интервью, ни в чем не ограничивающие естественное течение беседы. Однако приве­денные ниже примеры конкретных интервью все же свидетельствуют, что, как правило, инициатива принадлежит аналитику.

В течение разговора пациент сообщает объективные сведения — год и место своего рождения, род своих занятий, живы или нет те или иные члены его семьи — и сведения субъективные. К последним отно­сятся личные переживания пациента, чувства, которые он испыты­вает по отношению к отцу. матери, жене и другим родственникам. Не менее важной представляется в этой связи и та информация, кото­рую аналитик получает, наблюдая во время разговора за поведением пациента.

Психоаналитическое интервью

  Хотя слово интервью незамедлительно вызывает ассоциацию со сво­его рода… Фрейд ввел психоаналитический метод в науку одновременно и как метод исследования и как метод лечения людей,…

А. Каким образом пациент оказался у психоаналитика ?

1. Кем направлен? В связи с чем?

2. Какова продолжительность и результаты проведенного лечения?

3. Что думает сам пациент по поводу проведенного лечения и

как он относится к терапевтам?

4. а) согласен с ними;

б) не согласен.

5. Психоаналитик продолжает разговор по своему усмотрению.

Б. Общее впечатление

В. Жалобы

1. Каковы жалобы в настоящий момент?

2. Предыстория заболевания.

3. Что думает сам пациент о психических причинах своего заболевания.

4. Провоцирующая пациента ситуация (возникновение которой связано с догадкой исследователя).

5. Эмоциональное отношение пациента к болезни.

6. Внешние проявления заболевания.

7. Его вторичные последствия.

 

Г. Биографические сведения

Д. Как обстоят дела сейчас?

1. Как пациент относится к самому себе?

2. Что он думает по поводу своих родных и близких?

3. Его взгляды на свое будущее.

 

Е.Как развиваются отношения между пациентов и аналитиком?

1. Перенос пациента на аналитика

2. Контр-перенос аналитика.

 

Ж. Эпизоды интервью, заслуживающие особо пристального внимания

1. Когда именно пациент обнаруживал те или иные чувства

(в прогнозируемой ситуации или неожиданно)

2.Как ориентируется сам пациент в пространстве интервью?

3. Черты личности пациента, привлекающие к себе внимание.

4. Как реагирует пациент на интерпретацию, данную аналитиком?

 

Результаты нтервью и их оценка

2. Каковы функциональные способности Я (в какой степени ограни­чены возможности Я?). 3. Эмоциональные проблемы. 4. Уровень интеллигентности.

Л. Конкретное предложение по лечению заболевания

М. Определение ограниченной цели лечения (focus), в случае избрания короткой терапии

Н. Прогноз?

Иллюстрацией сказанного служит следующее первоначально запи­санное на магнитофон интервью, проведенное лично Михаэлем Балинтом ( текст сокращен,… Протокол « интервью пациента Вольфганга X., 1933 года рождения, прожи­вающего… П. Нет, он погиб (при произнесении последних слов проявляются

Психоаналитически ориентированные методы тестирования

  В этой связи широкую известность получил тест Роршаха (Rorschach-Test), в… Так, например, люди, страдающие классическими неврозами (см. VI. 2.), обнаруживают, как правило, хорошо…

Поведенческая терапия

Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии… Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив­ная… Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных условиях, следуя при этом простой схеме:…

Психоаналитическая ситуация

Обратимся теперь к рассмотрению самой обстановки (setting) психоаналитического сеанса. Классическая ситуация выглядит сле­дующим образом: больной… В своей книге «Психоаналитическая ситуациям Лео Стоун (Die Psychoanalytische… В лингвистике склонны воспринимать ассоциирование пациента как своего рода рассказ о субъективных переживаниях,…

Психоаналитический метод в узком смысле

Суть психоаналитического метода во многом определяется суще­ствованием в нем двух парных, биполярных концепций: концепции «желания и сопротивлениям… 4.1. Желание и сопротивление  

Понимание и объяснение

Цель толкования заключается в том, чтобы сделать понятным непо­нятное, или. выражаясь метафорически, пролить свет на тайну. Вполне законно поэтому… Пытаясь определиться в принадлежности психоаналитического ме­тода к тем или… Объяснение выстраивается психоаналитиком в соответствии с общи­ми для всех людей закономерностями, в частности,…

Собственно психоанализ

Собственно поведенческая терапия Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая терапия и…  

Другие формы психоаналитической терапии

  Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте ее связи… а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана­лиза в качественном смысле;

Применение психоанализа

7.1. В медицине   Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году на английском, а год спустя — на немецком языках…

Общественная критика Фрейда

В процессе проводимого им психоанализа Фрейд установил у своих пациентов следующее: по большей части они были больны оттого, что были не в состоянии… Если в рамках психоаналитического лечения удавалось релятивировать оковы… Однако, не останавливаясь на достигнутом. Фрейд нашел ответ на вопрос «где лежат причины столь жесткого диктата…

Психоаналитическое исследование предрассудков и проблемы меньшинств

Предрассудки — это «предварительные» мнения или мнения, кото­рые мы, не проверяя, перенимаем у других. В случае соответствия дейст­вительности.… Для объяснения предрассудков много сделал критический подход, разработанный в… Некоторые читатели вспомнят, вероятно, о расовом заблуждении национал-социализма, подобном коллективной психопатологии…

Вклад А. и М. Мичерлих в решение актуальных процессов в ФРГ

Если мы зададимся вопросом, почему в истории немецкого народа между 1933 и 1945 гг. имела место столь жестокая реальность, почему были убиты… Как мог такой вождь вызвать подобное восхищение, если при разум­ном подходе… Не стоит удивляться, что при подобной предыстории после войны люди коллективно отрекались от дел и чудовищных…

ПРИМЕЧАНИЯ

I. Человеческие, слишком человеческие конфликты 1 Вергилий. Энеида/ Буколики; Георгики; Энеида. М.: Худ. лит. 1971. Гессе Г. Игра в бисер. М.: Худ. лит.. 1969.