Избранные лекции по анестезиологии и реаниматологии

Министерство здравоохранения РФ

Новокузнецкий государственный институт

Министерство здравоохранения РФ

Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

 

 

Избранные лекции по анестезиологии и реаниматологии

 

Под редакцией профессора, доктора медицинских наук

Ю.А. Чурляева

 

 

Новокузнецк 2002

Издание подготовлено редакционной коллегией в составе:

Профессор Ю.А. Чурляев, Ю.И. Михайловичев, Е.В. Григорьев

 

Компьютерная верстка и оригинал-макет: Е.В. Григорьев

 

Адрес издательства

 

Издание настоящей книги осуществлено при поддержке:

- Новокузнецкого ГИДУВа,

- ООО «Управление социальными объектами»

 

 

Посвящается 75-летию со дня основания

Новокузнецкого ГИДУВа

Редактор сборника лекций, который Вы держите в руках, уважаемый читатель, обратился ко мне с просьбой написать предисловие к этой книге. Я… Лев Толстой советовал браться за перо тогда, когда “есть что сказать людям”.…  

Авторский коллектив

1. Чурляев Юрий Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, заведующий кафедрой… 2. Михайловичев Юрий Иванович – врач анестезиолог-реаниматолог высшей… 3. Кондранин Геннадий Васильевич – кандидат медицинских наук, доцент (родился 19 июня 1939 г.) Окончил Новосибирский…

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

НОВОКУЗНЕЦКОГО ГИДУВа

Будучи организатором и руководителем первой в Сибири кафедры анестезиологии, профессор А.А. Червинский явился основоположником сибирской школы… В деле специализации и повышения квалификации врачей анестезиологов –… Можно сказать, что с этого времени начался расцвет молодой науки. Действительно, заведующие отделениями были молоды,…

Профессор Червинский Анатолий Александрович

Организатор первой в Сибири кафедры анестезиологии-реаниматологии. Родился в 1928 году в городе Симферополе. Окончил Крымский медицинский институт в… А.А. Червинский много сделал для обучения и воспитания… Анатолий Александрович Червинский был наделен талантом вдохновлять людей на творческий поиск. Благодаря ему многие…

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ, ПАТОГЕНЕЗА И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) кроме медицинских аспектов, обусловленных значительной ее распространенностью (более 4 случаев на 1000… В этой лекции мы освещаем некоторые вопросы современной классификации, так как… По виду повреждения головного мозга выделяют: 1) очаговые, обусловленные преимущественно ударно-противоударной…

Фазы клинического течения травматической патологии головного мозга

Понятие фазность, охватывая весь спектр клинических проявлений ЧМТ, есть интегральное выражение ее патофизиологической и клинической сущности.… Выделяется пять фаз в клиническом течении травматической патологии головного… I. Фаза клинической компенсации. Социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует.…

Клинические формы черепно-мозговой травмы

2. Ушиб мозга легкой степени. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренная брадикардия или тахикардия,… 4. Ушиб головного мозга средней степени. Наряду с общемозговой и очаговой… Патоморфологически ушиб мозга средней степени характеризуется мелкоочаговыми кровоизлияниями, участками…

Критерии оценки тяжести пострадавших при черепно-мозговой травме

Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент. Однако это не предполагает обязательного соответствия морфологическому субстрату… Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая… Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой.

Г.В.Кондранин

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В 1963 году в г. Новокузнецке под руководством профессора А.А. Червинского был создан центр «Искусственная почка». Его целью было и остается не… ОПН - неспецифическое поражение почек, возникающее после тяжелых агрессий…

Патогенез и патофизиология почек

1. Нарушение кровообращения в почках с гипоксией коркового слоя 2. Гипоксический отек клеток, повышение внутрипочечного давления 3. Высокое содержание токсических веществ, вследствие их концентрации.

Клиника острой почечной недостаточности

Общая гипергидратация – частое и грозное осложнение ОПН. Ее возникновение обусловлено массивной трансфузионной терапией, зачастую необходимой при… Внеклеточная гипергидратация при хорошо компенсированной работе сердечного… Следующим ранним и грозным нарушением водно-электролитного баланса является гиперкалиемия. Калий – основной…

Ю.И. Михайловичев

Нейровегетативная защита как компонент современного наркоза

Современный наркоз является комбинированным. Это обусловлено тем, что стоящие перед ним задачи не могут быть выполнены одним каким-то «идеальным»… Идея многокомпонентного наркоза была выдвинута Джорджем Крайлем,… Считается, что операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под…

Ю.И. Михайловичев

Осложнения наркоза

Осложнениям наркоза с самого начала становления нашей специальности придавали анестезиологи большое значение. Ведь когда больной без оговорок идет… Чти же такое анестезиологическое осложнение? В своей известной книге… По мнению большинства исследователей, самыми грозными осложнениями, ведущими к анестезиологической летальности,…

Е.В. Григорьев

Принципы интенсивной терапии септического шока

Диагноз септического шока можно поставить, если к нижеприведенным критериям сепсиса добавляется: 1) систолическое АД не поднимается выше 90 мм рт.ст., несмотря на достаточно… 2) тенденция к олигоурии (<30 мл/час), несмотря на адекватное жидкостное обеспечение,

Сепсис – системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов

§ клинико-лабораторные признаки синдрома полиорганной недостаточности. Основные принципы интенсивной терапии септи­ческого шока можно… 1. Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии. Это связано не только с про­ведением самой интенсивной…

Поддержание газообмена

Обычными критериями перевода на ИВЛ являются: РО2 < 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом, РСО2 > 50 мм рт.ст. в сочетании с… Режим ПДКВ улучшает газообмен при СОЛП, но нередко это улучшение может…

Коррекция гемодинамики

Клинически септический шок проявляется внача­ле бурной гипертермической реакцией с ознобом, ги­перемией кожи, тахикардией и стабильным артери­альным… Период тёплой нормотонии сменяется тёплой ги­потонией, которая является первым… Затем происходит периферическая вазоконстрикция, открывая фазу холодной гипотонии, которая приводит к необратимому…

Антимедиаторная терапия

§ иммунотерапия с использованием антител про­тив эндотоксина и его компонентов, § применение моноклональных антител против различных цитокинов, § подавление перекисного окисления клеток и тканей (эффекта кислородных радикалов) и увеличение антиоксидантной…

Антибактериальная терапия

Трудности определения специфической направленности антибактериальной терапии предполагает использование химиотерапевтических средств (ХТС) с… Препаратом выбора является карбапенемы – тиенам или меронем. Спектр этих ХТС… При явных признаках анаэробного компонента сепсиса и септического шока (перитониты, панкреонекрозы, холангиты) может…

Ликвидация очага инфекции

Однозначного мнения нет о толерантности и критериях эффективной терапии для проведения операции. Во-первых, пока не улучшены до какого-то хотя бы минимально допустимого… Понятия «поздняя» или «ранняя» операция не точны. Если больной сравнительно легко поддаётся интенсивной терапии и…

Е.В. Григорьев

Принципы диагностики и интенсивной терапии

Травматического шока

 

Клиника и диагностика травматического шока

Основная цель любой классификации - создание удобных и быстрых критериев определения диагноза и тяжести шока с соответствующей реакцией врача с… Клинические признаки шока отсутствуют при снижении ОЦК до 10% (8 мл/кг массы… Степень I (шок компенсированный): минимальная тахикардия, незначительное снижение АД, признаки периферической…

Критерии шока

· показатели артериального давления (значение описано выше) и частота сердечных сокращений, · измерение диуреза - за единицу времени, объективно отражает функцию почек,… · градиент температур - разница температур центральной (прямая кишка или пищевод) и на 1 пальце стопы (подмышечная…

Интенсивная терапия

2. Стабилизация и коррекция объема циркулирующей крови: - коррекция венозного возврата, - восстановление уровня глобулярного объема крови,

А.М. Макаренко

МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Гиппократ   К методам активной детоксикации относятся все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия…

Физиогемотерапия

Термин «физиогемотерапия» объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов – лучевых, электромагнитных и т.д.

Ультрафиолетовое облучение крови является наиболее доступным и хорошо изученным, предложенный для клинического применения в 1928 г. (Knoff).

В соматогенной фазе отравлений вследствие увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов, метаболической активности фагоцитов и т.д. УФОК служит… Показания:гипоксические иммунодефицитные состояния, гнойно-септические… Осложнения:при передозировке УФОК могут быть обусловлены гипероксигенацией и вызванными ею нарушениями легких и…

Электрохимическое воздействие

Гипохлорид натрия представляет собой соединение с небольшой молекулярной массой и малыми структурными размерами, поэтому он может свободно проникать… Также гипохлорит оказывает сильное антисептическое действие. Бактерицидное…

RH + NaClO ® ROH + NaCl

Введение гипохлорита проводится внутривенно только в центральные вены в связи с ожигающим эффектом на интиму сосудов и развития флебита вен.… Плазмаферез Метод детоксикации организма, путем удаления плазмы (от греч. «apheresis» – удаление) с последующим адекватным ее…

Перитонеальный диализ

Техника перитонеального диализа не сложна. Под местной анестезией делается лапароцентез и ставится перфорированный полиэтиленовый катетер в брюшную… Более эффективным считается так называемый проточный перитонеальный диализ,… Метод перитонеального диализа по эффективности выше метода форсированного диуреза. Особенную ценность его составляет…

Диализ

Метод (от греч. Dialisis – разложение, разделение) удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.

Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т. Гремом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор, отделяют от чистого растворителя диализирующего) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей дифузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные – (серозные оболочки) и искусственные мембраны – (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Впервые с целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей применил диализ в 1913 г. Абелем, через трубочки коллодия, создав прототип аппарата искусственная почка. Клинический вариант такого аппарата для лечения больных предложил Кальф в 1943 г. В нашей стране был проведен первый гемодиализ (ГД) в1958г. А.Я.Пытелем, Н.А.Лопаткиным.

Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации. Метод ультрафильтрациипозволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы искусственной почки.

Одним из недостатков этого метода являетя образование «вторичной мембраны» за счет того, что полимерная полупроницаемая мембрана, омываемая потоком крови с одной стороны и потоком диализата с другой стороны, приобретает электрический заряд, способный фиксировать молекулы белка плазмы на ее поверхности. Это приводит к образованию слоя белков и даже клеток крови, носящего название «вторичной мембраны». Значительное трансмембранное давление (более 200 мм рт. ст.) усиливает образование «вторичной мембраны» и может явиться причиной снижения проницаемости диализатора, а также причиной его тромбоза. Кроме того, при трансмембранном давлении свыше 500 мм рт. ст. возможен разрыв мембраны.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, так называемый сухой диализ, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма.

Метод гемодиафильтрации, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами обладающими малой и средней молекулярной массой.

Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, получил название раннего гемодиализа(РГД).Ранний гемодиализ необходимо проводить в первые 6 час с момента отравления в фазу резорбции, можно в начальной стадии элиминации.

Оценка эффективности ГД обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность.

В клинической практике в настоящее время РГД применяется при тяжелых отравлениях:

1. Барбитуратами длительного действия (люминал – связь с белком 5%), так за 1 час ГД из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25 – 30 час.

2. Соединения тяжелых металлов и мышьяка (необходимо проводить ГД под прикрытием антидотной терапии с использованием Унитиола – который разрывает связь с белком и создает условия для удаления из организма. Продолжительность ГД должна составлять 10-12 час. )

3. Дихлорэтаном (даже по подозрению).

4. Метиловый спирт (под прикрытием антидота и также по подозрению).

5. Этиленгликоль (даже по подозрению).

6. ФОС.

7. Хинин, пахикарпин.

8. Противотуберкулезные препараты.

9. Бледная поганка (даже по подозрению).

При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови. В результате этого удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений. Если при проведении ГД нет положительной клинической динамики, то продолжать ГД нецелесообразно.

Общепринятыми показателями эффективности РГД при лечении острых отравлений являются следующие:

1. Степень и скорость снижения концентрации токсического вещества в крови.

2. Количественное определение токсичного вещества в диализирующем растворе.

3. Расчет клиренса по формуле

Эти показатели обусловлены не только свойствами диализируемых токсичных веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата искусственная почка.

Так, при использовании отечественных аппаратов клиренс барбитуратов составляет 15 мл/мин., для нембутала до 35 мл/мин., дихлорэтана – около 40 мл/мин., метилового спирта около 150 мл/мин. При применении современных диализаторов гемофлоу и др. клиренс увеличивается на 30%.

При гемодиализе форсированный диурез проводить нецелесообразно из-за опасности дестабилизации гемодинамики, поэтому форсированный диурез проводится в перерывах.

Подключение аппарата искусственная почка у больных с острыми отравлениями считается наиболее выгодным способом артерия – вена с помощью предварительно вшитого артерио-венозного шунта в нижней трети одного из предплечий. Общая гепаринизация проводится из расчета 250 ЕД/кг. Оптимальная скорость 100 – 150 мл/мин, выше скорость нецелесообразна в связи с уменьшением элиминации токсического вещества из крови.

Противопоказаниями к проведению операции РГД является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт.ст.

В процессе гемодиализа формируется определенная зависимость между динамикой клинических данных и концентраций ядов в крови:

1. Положительная клиническая динамика, которая сопровождается выраженным снижением концентрации ядов в крови. В таких случаях клиническое улучшение безусловно, связано со степенью очищения организма от ядов.

2. Положительная динамика, которая не сопровождается параллельным снижением концентрации ядов в крови. У некоторых больных этой группы через 1 – 5 час. После окончания ГД наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно отмечается небольшое повышение концентрации ядов в крови. Это связано с продолжающимся всасыванием этих ядов из желудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение ГД до полного выведения ядов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация создается при более позднем применении ГД (через 4 –6 часа после отравления).

3. Заметное снижение концентрации ядов в крови, которое не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развивающимся в результате предшествующего ГД длительного коматозного состояния (например при отравлениях барбитуратами или наркотическими веществами) которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании ГД спустя 20 часов и более после отравления.

Применение ГД в 1 сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных. А в более поздние сроки – только 25%. В последнее время получены убедительные данные об эффективности ГД в первые 4-6 час острого отравления ФОС. Например. Клиренс карбофоса составляет около 35 мл/мин, хлорофоса – 48 мл/мин. ГД дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2-3 сутки) при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма метаболитов ФОС, которые не могут быть обнаружены в крови вследствие недостатков существующей методики газохроматографического анализа. Поэтому рекомендуется многократное применение ГД до 10 сеансов (пока все метаболиты не выведутся).

Осложнения ГД:

1. Технические – перфорация мембран; тромбоз в кровопроводящей системе; ошибки и погрешности в составлении диализируюшего раствора

2. Медицинские – гипотензия, гиповолемия, гипергидратация, водно-электролитные нарушения, кровотечение.

Гемосорбция

В иностранной литературе экстракорпоральную перфузию крови через колонки с активированным углем или ионообменными смолами с целью элиминации из неё… Сорбционная способность основана на физико-химических свойствах… Фиксация химических соединений на сорбенте (адсорбция) дос­таточно сложный процесс, который обусловлен силами…

Н.В. Никифорова

ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР

При рассмотрении процессов в ЦНС необходимо помнить, что существуют практически три основных барьера: 1. Гематоэнцефалический (барьер кровь-мозг) 2. Гематоликворный (барьер кровь-ликвор)

Э.Н. Денисов, М.Г. Чеченин

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Список сокращений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

МК – мозговой кровоток

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ВЧД – внутричерепное давление

ЦПД – церебральное перфузионное давление

ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма

ПДКВ – положительное давление конца выдоха

ЦНС – центральная нервная система

ЖЕЛ – жизненная емкость легких ТКЦО – транскраниальная церебральная оксиметрия ОПЛ – острое повреждение легких.

К молодому реаниматологу. Введение в специальность

(Эссе)

 

Прошедшее двадцатое столетие было отмечено многими выдающимися открытиями в медицине. Возникли новые врачебные специальности, среди них видное место занимает реаниматология. Реаниматология – это наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только угасших жизненных функций организма. Термин «реаниматология» (от латинского re – вновь и aminare – оживлять, одушевлять) предложил в 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште наш выдающийся ученый, ныне здравствующий академик АМН России (родился в 1909 г) Владимир Александрович Неговский. Им, молодым врачом с трехлетним стажем, в 1936 году с помощью академика Н.Н. Бурденко была создана Научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии, преобразованная в 1985 году в Институт общей реаниматологии в г. Москве (директор – член-корреспондент РАМН, профессор В.В. Мороз), единственный филиал которого находится вот уже 10 лет в г. Новокузнецке (директор – профессор Ю.А. Чурляев).

Кроме термина «реаниматология» в нашей специальности и в медицине вообще (как отечественной, так и зарубежной) существует понятие «реанимация». Это более узкое понятие, означающее систему мероприятий, направленных на восстановление или замещение грубо нарушенных или утраченных жизненных функций организма. К ним в первую очередь относятся искусственное дыхание и массаж сердца. Таких больных в отделении реанимации около 0,5 %. В научной литературе и в жизни часто употребляется термин «интенсивная терапия». Интенсивная терапия является неотъемлемой частью реаниматологии, из определения которой следует, что ее первейшей задачей является предотвращение развития тяжелых состояний. Во многих случаях, когда нет непосредственной угрозы для жизни пациентов, такие больные концентрируются в так называемых палатах интенсивной терапии для послеоперационных больных в хирургических отделениях, в отделениях кардиологии, неврологии и т.д. В литературе англоязычных стран существуют термины: Intensive Care и Critical Care. Под первым подразумевают профилактику тяжелых состояний, а под вторым – собственно реанимацию. Нужно сказать, что слово реанимация и в научной литературе, и в жизни все чаще употребляется вместо термина интенсивная терапия. И это, как считает академик В.А. Неговский, правомочно и закономерно.

Как и всякая наука, реаниматология имеет свои определения, термины, понятия. Важнейшим является термин «клиническая смерть». Если раньше, лет 50-55 тому назад, намереваясь бороться за жизнь больного до конца, врачи говорили слова: «нужно бороться до последнего вдоха, до последнего удара сердца», то реаниматология это кардинально пересмотрела. Доказано, что между остановкой дыхания и сердца и абсолютной (биологической смертью) есть период в 5-6 минут, когда специальными приемами человека можно оживить. Этот период между жизнью и смерть и был назван клинической смертью. Интересно, что английский эквивалент «near death» буквально означает «рядом смерть». О возможности вернуть к жизни почти умершего (по крайне мере по внешним признакам) человека в ближайшие минуты врачи догадывались давно. Любопытно название руководства, вышедшего в России в конце XVIII века – «Краткое наставление в пользу утопших или способ сохранения жизни таким, которые кажутся мертвыми».

В основе понятия клинической смерти лежит представление о стадийности умирания. Вначале умирают более ранимые, филогенически более молодые структуры – клетки мозга, а затем – более древние – дыхание, кровообращение. Восстановление утраченных функций идет в обратном порядке. Эти конечные стадии жизни человека называют терминальным состоянием (от латинского terminalis - конечный). К ним относят: предагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Предагональное умирание – это этап умирания, характеризующийся резким снижением артериального давления, тахикардией, затем брадикардией, брадиапноэ, прогрессирующим угнетением сознания. Предагональное состояние тождественно четвертой степени шока. Агония – это этап умирания, для которого патогномонична последняя вспышка жизнедеятельности. Высшие отделы мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. Отмечается некоторое повышение артериального давления, усиление дыхания, которое имеет патологический характер и не способно обеспечить нормальный газообмен. Агония весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненный функций, то есть клинической смертью. По современным понятиям клиническая смерть – это своеобразное временное гипоксическое прекращение жизнедеятельности мозга как единого целого, гипоксический анабиоз. Такое представление о клинической смерти подтверждается хорошо известным фактом, что обычный период в 5-6 минут оживления в этой терминальной стадии может быть удлинен до 30-40 минут при гипотермии (например, при утоплении в холодной воде). Таким образом, обратим внимание на важнейший постулат реаниматологии: примат отдается мозгу, «реаниматология - это, в конечном счете, неврологическая наука» (В.А. Неговский).

Из этого основного постулата реаниматологии пристекают важнейшие практические положения: кому, когда и сколько проводить реанимационные мероприятия при клинической смерти: реанимация может помочь только при быстром умирании, при медленном характере угасания жизненных функций организма реанимация бесполезна. Так как для спасения организма человека в клинической смерти нам отпущено считанные минуты, реанимационные мероприятия должны начинаться как можно раньше. Как говорят реаниматологи, реанимация должна быть быстрой и умелой. Начинать ее нужно с искусственного дыхания. Ценность скорейшего вдоха столь велика, что не следует даже в условиях клиники пренебрегать таким приемом, как дыхание «рот в рот». Считается «золотым правилом», что первым должен сделать вдох тот, кто первым заметил остановку дыхания.

О реанимации при остановке сердца нелишне напомнить следующее. Не в упрек предшествовавшему нам славному поколению беззаветных врачей, считавшим, что при остановке сердца его сокращения нужно вызывать срочным введением лекарства, современные реаниматологи признают это неверным. Главной задачей в такой ситуации является восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца и легких с помощью искусственной систолы массажем сердца. Показанием к массажу сердца следует считать так называемое «неэффективное кровообращение» или «синдром малого выброса», проще говоря отсутствие пульсации на крупных (сонных или бедренных) артериях. Для верификации этого не нужно выслушивать сердечные тоны или делать ЭКГ. Кстати, из кардиохирургии мы знаем, что электрическая систола сохраняется некоторое время после прекращения механической систолы сердца. Очень верно об этом написали чешские реаниматологи в своем руководстве (Г. Кеслер с соавт. Реанимация. Прага, 1968, с. 171): “Малоопытный врач большей частью отказывается верить, что произошла действительно остановка сердца и теряет напрасно драгоценное время, пытаясь найти подтверждение тому, что кровообращение действительно прекратилось”. Медиками на догоспитальном этапе и в условиях стационара эффективность реанимации намного повышается благодаря: 1) ингаляции кислорода; 2) дефибрилляции сердца; 3) увеличению венозного возврата крови к сердцу инфузионной терапией; 4) коррекции метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия; 5) введению сердечно-сосудистых, гормональных средств и антигипоксантов (ГОМК). Если реанимация производится без ЭКГ-контроля и в течение 5 минут не восстанавливается сердечная деятельность, следует считать, что имеется фибрилляция сердечной мышцы и после введения адреналина в полость сердца или в вену для перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую – сделать электрическую деполяризацию сердца разрядом дефибриллятора (от 2,5 до 7 тысяч вольт в зависимости от массы тела). Если в течение 20-30 минут реанимации нет признаков успеха (не сужаются зрачки, не розовеет кожа, не ощущается пульсация на крупных артериях) и отмечается нарастающая синюшность в задних отделах шеи, туловища и конечностей, мероприятия по оживления нужно прекратить. Это положение чрезвычайно важно, так как установлено, что излишне длительная реанимация может обречь человека на вегетативное существование (с большими нарушениями нервно-психического статуса), не нужное ни самому пациенту, ни его родным, ни обществу.

В заключительной части, наверное, следует сказать несколько слов о том, кто такие реаниматологи-профессионалы, какие к ним предъявляются личностные требования, из кого они вырастают. В нашей стране большинство врачей, занимающихся реаниматологией – это анестезиологи-реаниматологи. Но во всем цивилизованном мире отмечается тенденция отделения специалистов анестезиологии и реаниматологии. Хорошо это или плохо? Это зависит от объема работы: в очень больших больницах лучше разделение, в небольших и средних – лучше и для врачей, и для руководителей служб работа анестезиологов-реаниматологов. Давно отмечено, что для реаниматолога-профессионала характерна живость характера, быстрота реакции и самообладание. За многие годы работы не приходилось видеть ни одного хорошего реаниматолога, который был бы истериком или флегматиком, этаким добродушным дядей, которых так много в других специальностях (и которых, заметим, так любят больные, родственники больных и – кинорежиссеры). Существует мнение, что реаниматологами нужно становиться из анестезиологов. Думаю, что это не обязательно. Но знать основы анестезиологии, ближайшей смежной специальности для реаниматолога очень желательно. Замечательно, когда реаниматолог может поставить катетер в перидуральное пространство для целей послеоперационного обезболивания или провести внутривенный наркоз для постановки дренажей, катетеризации вены ребенку, для купирования психоза и т.д. Замечено, что очень хорошими реаниматологами в специализированных отделениях реанимации становятся врачи из хирургических специалистов данного профиля. Так, например, есть замечательные реаниматологи травматологических стационаров из бывших травматологов, в кардиореанимации – из кардиологов, в грудной хирургии – из торакальных хирургов, в отделениях интенсивной терапии роддомов – из акушеров. Этот факт заставляет реаниматологов невольно задуматься, так как ясно, почему это происходит. А происходит это потому, что для успешной работы реаниматологу важно понимание сути хирургической ситуации. Трудно назвать хорошим специалистом реаниматолога в кардиореанимации, если он не может сам записать ЭКГ и ее прочесть (как поется в нашей шутливой песне – “если провод от ЭКГ парень тянет не к той ноге”).

Врач любой специальности просто обязан много читать по своему предмету. Как мудро заметил наш выдающийся гематолог И.А. Кассирский – “тратить свое личное время на чтение медицинских книг – общественный долг врача”. Тем более это относится к реаниматологу, тесно контактирующему с врачами других специальностей. В заключение хочется порекомендовать молодым коллегам, читающим руководства по специальности и монографии по частным разделам, не пропустить несколько книжек общемедицинского плана, написанных выдающимися врачами и учеными:

1. А. Аксельрод. Оживление без сенсаций. 1988

2. И.А. Кассирский. О врачевании. 1970

3. В.Ю. Островский. Борьба с болью, или человек на операционном столе. 1983

4. А.П. Зильбер. Этюды критической медицины. Том IV – Этика и закон в МКС. 1998

5. В.А. Неговский. Очерки по реаниматологии. 1986

6. А.П. Зильбер. Трактат об эйтаназии. 1998

7. С.С. Юдин. Размышления хирурга. 1968