З пропедевтики внутрішньої медицини

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

Ігнатенко Г.А., Пилипенко В.В., Такташов Г.С.,

Кошелева О.М., Мухін І.В., Грушина М.В., Фаєрман А.О., Ігнатенко Т.С.,Рибалко Г.С., Володкіна Н.О., Контовський Є.А., Суботіна К.О.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

з пропедевтики внутрішньої медицини

для студентів 3 курсу медичних факультетів

 

Модуль 1. Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб

 

Донецьк – 2009

ББК 54.1-4я7

УДК 616-07-071 (075.8)

М54

Ігнатенко Г.А., Пилипенко В.В., Такташов Г.С., Кошелева О.М.,

Мухін І.В., Грушина М.В., Ігнатенко Т.С., Рибалко Г.С., Фаєрман А.О., Володкіна Н.О., Контовський Є.А., Суботіна К.О.

 

Методичні вказівки з пропедевтики внутрішньої медицинидля студентів 3 курсу медичних факультетів. Модуль 1 „Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб”. – Донецьк: Донецький національний медичний університет ім. М.Горького, 2009. – 332 с.

 

Рецензенти:

 

Губергриц Н.Б. – д.м.н., професор, зав. каф. внутрішніх хвороб № 1 ДонНМУ

Коломієць В.В. – д.м.н., професор, каф. внутрішніх хвороб № 2 ДонНМУ

 

 

Методичні вказівки підготовлені з урахуванням кредитно-модульної організації навчання і спрямовані на підвищення ефективності навчання студентів 3 курсу медичних факультетів Донецького національного медичного університету. Надані загальні положення, цільові настанови, завдання і теоретичний зміст до тем занять, згідно з програмою навчання, присвяченні дослідженню та діагностиці по органах і системах з урахуванням їх анатомо-фізіологічних даних.

Затверджено на Вченій Раді ДонНМУ від 30.10.2008 р., протокол № 7 .

 

© Ігнатенко Г.А., Пилипенко В.В., Такташов Г.С., Кошелева О.М.,

Мухін І.В.,

Грушина М.В.,

Ігнатенко Т.С.,

Рибалко Г.С.,

Фаєрман А.О.,

Володкіна Н.О., Контовський Є.А., Суботіна К.О.

Зміст

Вступ …………………………………………………..………………………….. 4

Тема:Вступ до клініки. Медична етика та деонтологія. Охорона праці, техніка безпеки. Схема історії хвороби. Розпитування: скарги, анамнез захворювання, анамнез життя.……............................……………………………………………….7

Тема:Проведення розпитування хворого. Курація хворого……………………18

Тема: Загальний огляд хворого: методика, розташування хворого у ліжку, порушення свідомості, конституція, шкіра та слизові оболонки. Діагностичне значення.……………………..……………………………………………………...28

Тема: Огляд окремих частин тіла: огляд очей, зубів, мигдаликів, щитовидної залози, дослідження наявності набряків , лімфовузлів, апарату руху й опори, діагностичне значення..............................................................................................42

Тема: Дослідження органів дихання. Розпитування, огляд грудної клітки; дослідження дихання - глибина, частота та ритм. Фізичні основи перкусії. Методика, техніка………………………………………………………................54

Тема:Топографічна перкусія. Методика, техніка. Дослідження нижньої межі легенів, екскурсія нижніх країв легенів, висота стояння верхівок, поля Креніга........................................................................................................................65

Тема:Порівняльна перкусія. Методика, техніка. Діагностичне значення варіантів перкуторного звуку……………………………………………………...77

Тема:Аускультація легенів. Методика, техніка. Основні дихальні шуми. Особливості везикулярного дихання в нормі та патології……………...............89

Тема:Додаткові дихальні шуми. Механізм утворення хрипів, крепітації, шуму тертя плеври. Діагностичне значення…………………………............................100

Тема: Дослідження органів кровообігу. Розпитування. Огляд серцевої ділянки та судин. Визначення властивостей серцевого поштовху. Діагностичне значення……………………………………………………....................................111

Тема:Клінічна топографія серця. Методика, техніка визначення границь відносної та абсолютної тупості серця в нормі та в патології. Діагностичне значення………………………………………………..…………………………123

Тема:Аускультація серця. Методика, техніка. Походження тонів, зміна гучності тонів в нормі та патології. Основи ФКГ ………...................................138

Тема:Подвоєння тонів. Додаткові тони. Ритм перепілки, ритм галопу, систолічний щиголь. Механізм утворення, діагностичне значення…………151

Тема:Серцеві шуми. Механізм утворення. Класифікація шумів. Шуми при мітральних пороках серця. Діагностичне значення.……………………………163

Тема:Серцеві шуми при аортальних, трикуспідальних пороках серця…………………………………………………..……………………………174

Тема:Функціональні, органо-функциональні та позасерцеві шуми. Механізм утворення. Діагностичне значення……………….……………………………...185

Тема:Дослідження судин. Властивості артеріального пульсу. Венний пульс. Артеріальний та венний тиск. Аускультація судин. Сфігмографія, флебографія………………………………………………………………………..194

Тема: Електрокардіографія.Методика, техніка, походження та характеристика основних елементів ЕКГ………..……………………………...204

Тема:ЕКГ при гіпертрофії передсердь та шлуночків, інфаркті міокарду........................................................................……………………………219

Тема:ЕКГ при порушенні функції автоматизму……………………………….235

Тема:Екстрасистолічна аритмія, пароксизмальна тахікардія, миготіння та тріпотіння передсердь та шлуночків...................………………………………247

Тема:ЕКГ при порушенні функції провідності...……………………………261

Тема:Дослідження органів черевної порожнини. Розпитування, огляд, перкусія, аускультація. Поверхнева пальпація..………………………………..275

Тема:Глибока, методична, сковзаюча пальпація за В.П. Образцовим - методика, техніка.............................................................…………………………290

Тема:Дослідження печінки, нирок, селезінки.....………………………………308

Організація проведення підсумкового модульного контролю ……………323

Перелік теоретичних питань …………………………………………………..324

Перелік практичних навичок………………………………………………….326

Перелік літератури …………………………………………………..………….328

Вступ

 

Внутрішня медицина являє собою основний розділ лікування. У курсі пропедевтики внутрішньої медицини вивчаються ознаки захворювань і методи їх виявлення. Оволодіння даним предметом необхідне для подальшого успішного вивчення терапії і інших клінічних дисциплін. Пропедевтичний курс дає не тільки базисні знання студентам медичних вузів, але і сприяє формуванню клінічного мислення.

У методичних вказівках для студентів вказана актуальність тем, що вивчаються, сформульовані цілі, наведені завдання на вихідний рівень, а також необхідна література, надано опис алгоритму дій на практичних заняттях, теоретичні питання, структурно логічні схеми, розроблені задачі для освоєння конкретних цілей, наведені тести контролюючого типу. Приведені матеріали спрямовані на допомогу і цільову методичну підготовку студентів до практичних занять з пропедевтики внутрішньої медицини.

Модуль 1. ОСНОВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ В КЛІНІЦІ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

1. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації у клініці. 2.Демонструвати володіння навичками проведення опитування, фізикального й… Змістовий модуль 1.Введення в клініку внутрішніх хвороб. Основні правила розпитування та огляду хворого.

Міністерство охорони здоров’я України

Донецький національний медичний університет ім.М.Горького

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини№2

Завідувач кафедри

член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А.

_________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів під час підготовки

до практичного заняття

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №1	Основні методи дослідження хворих у клініці внутрішніх хвороб
Змістовний модуль № 1	Введення в клініку внутрішніх хвороб. Основні правила розпитування та огляду хворого.
Тема заняття	Введення в клініку. Схема історії хвороби. Опитування хворого.
Курс
Факультет	3 медичний

Актуальність теми:одержані з клініки внутрішніх хвороб знання, медична етика і деонтологія дозволяють сформулювати загальну мету і уявлення з практичної медицини і визначити підходи до вивчення подальших тем з пропедевтики внутрішніх хвороб. Розпитування має велике значення в діагностиці початкових стадій захворювання, ще до розвитку об’єктивних симптомів. Розпитування – засіб установки психологічного контакту між лікарем і хворим, дані анамнезу – першооснова для побудови діагностичних припущень.

Загальна ціль:з’ясувати поняття про клініку внутрішніх хвороб, основні моральні і етичні аспекти, засвоїти правила охорони праці і техніки безпеки. Уміти розрізняти складові частини анамнезу, засвоїти зміст і належну послідовність кожної з них.

Конкретні цілі:

1. Формування уявлення про клініку внутрішніх хвороб. Розвиток вітчизняної терапевтичної школи.

2. Формування уявлень про основні методи дослідження хворих: фізичні, інструментальні, лабораторні.

3. Збір паспортних відомостей хворого і виклад їх в історії хвороби.

4. Вивчення скарг хворого, їх деталізація і послідовне викладання в історії хвороби.

5. Розпитування щодо функціонального стану органів і систем, анамнез захворювання і життя, а також виклад відповідних даних в історії хвороби.

6. Аналіз виявлених даних і формування діагностичних припущень.

Цілі вихідного рівня знань-вмінь:

1. Оцінювати основні фізіологічні характеристики людини. «Фізіологія».

2. Морально-етичні взаємовідносини в суспільстві (кафедра філософії)

3. Деонтологічні принципи при розпитуванні хворих (Курс: «догляд за хворими»).

 

Завдання для перевірки вихідного рівня (еталони відповідей наведені після останнього завдання)

Завдання 1

Які проблеми пацієнта можна віднести до фізіологічних?

А. Порушення сну.

В. Порушення дихання

С. Відсутність друзів

D. Гіподинамія

Е. А, В, D.

Завдання 2

1. Яка повинна бути тактика медсестри? А. Спочатку закінчити оформлення історії хвороби. В. Медсестра повинна терміново почати непрямий масаж серця та штучне дихання (на підлозі).

Завдання 3.

Що вивчає медична етика?

А. Взаємовідносини між хворими

В. Взаємовідносини лікар-хворий

С. Питання обов’язку, моралі і професійної етики

D. Ятрогенні хвороби

Е. Взаємовідносини медичного персоналу і родичів хворого

Завдання 4.

Страх смерті є проблемою:

А. фізичною

В. соціальною

С. психологічною

D. духовною

Е. релігійною

Завдання 5.

А. соціальними В. ятрогенними С. соматогенними

Граф логічної структури: 1

 

 

Джерела інформації.

Основна література:

1. Мурашко В.В. и др. Медицинская этика и деонтология. – М.:Медицина, 1989.

2. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. – М.: Медицина, 1989. – с 7 – 26, 56 – 84

3. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие. – Донецк: Донеччина, 1999. – с 5 – 45

4. Лекція: «Опитування»

5. Посібник: «Схема клинического исследования больного по пропедевтике внутренних болезней» Донецк, 1986

6. Граф логічної структури «Анамнез».

Додаткова література:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю.І.Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- 504 с.

2. Методичні розробки для аудиторної і самостійної роботи студентів.

 

Орієнтована основа дій (ООД).

Алгоритм збирання анамнезу

Крок 1	Паспортна частина історії хвороби
Крок 2	Скарги хворого (головні і другорядні)
Крок 3	Загальний анамнез (розпитування за функціональним станом органів і систем)
Крок 4	Анамнез хвороби
Крок 5	Анамнез життя

Методика проведення збирання загального анамнезу

(розпитування про функціональний стан органів і систем):

1. Хворого розпитують на визначення його загального стану.

2. Питання, що стосуються нервової системи.

3. Особливості опорно-рухового апарату.

4. Питання, що стосуються органів дихання.

5. Особливості серцево-судинної системи.

6. Питання, що стосуються органів травлення.

7. Особливості сечовиділення.

8. Органи кровотворення.

Ситуаційні задачі

Задача №1

Хворий А., 45 років знаходиться в приймальному відділенні. Він направлений на госпіталізацію в кардіологічне відділення з діагнозом: ІХС: стенокардія напруження IIIФК, атеросклеротичний кардіосклероз СН 2а. Хворий скаржиться на біль за грудниною, запаморочення. Медсестра, яка заповнює паспортні дані історії хвороби, голосно розмовляє з молодшою медсестрою, обговорюючи героїв вчорашнього телесеріалу. Оцініть роботу медсестри.

Задача №2

У терапевтичне відділення поступив хворий Б., 42 років з діагнозом: виразкова хвороба шлунка з диспептичним синдромом. У медичних документах є відмітка про наявність у нього туберкульозу і сифілісу. Медсестра, що приймала хворого, стала голосно обговорювати ці дані з іншими сестрами в коридорі відділення. Що порушила медсестра?

Задача №3

Лікар, який приймає хворого в пульмонологічному відділенні, опитуючи його, зібрав скарги, анамнез захворювання і приступив до об’єктивного дослідження. Оцініть повноту обстеження хворого.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1

У приведеному переліку питань укажіть ті з них, які стосуються скарг хворого:

А. професія хворого в даний час

В. скарги хворого на початку захворювання

С. шкідливі звички (куріння, вживання спиртних напоїв)

D. скарги хворого під час вступу до клініки

Е. перенесені оперативні втручання з приводу теперішнього захворювання, їх результати

Завдання 2

У приведеному переліку питань укажіть ті з них, які стосуються анамнезу життя:

А. трудова діяльність у минулому («профмаршрут»)

В. домашня адреса

С. особливості початку захворювання

D. результати курортного лікування

Е. результати раніше проведеного лікування

Завдання 3

У приведеному переліку питань укажіть ті з них, які стосуються паспортної частини:

А. фах

В. інші перенесені операції

С. особливості розвитку в дитячому і юнацькому віці

D. результати раніше проведених досліджень

Е. перенесені протягом життя захворювання

Завдання 4

У приведеному переліку питань укажіть ті з них, які стосуються анамнезу захворювання:

А. місце народження

В. динаміка перебігу захворювання

С. сімейний стан

D. житлово – побутові умови

Е. здоров'я найближчих родичів хворого

Завдання 5

Оберіть вірне формулювання питання, яке не має в собі сугестії («підказки»):

А. Чи скаржитесь Ви на болі десь або у Вас немає ніяких болів?

В. Що Вас турбує?

С. Чи правда, що Ви відчуваєте задишку при ходьбі навіть по рівному місцю?

D. Чи відчуваєте Ви стискаючі болі в ділянці серця при ходьбі, через які вимушені зупинятися?

Завдання 6

При опитуванні хворого необхідно уникати питань з елементами підказки (сугестії), що може вплинути на результати опитування. Визначте таке питання:

А. Що Вас непокоїть?

В. На що Ви скаржитесь?

С. Чи непокоять Вас стискаючі болі у серці при ходьбі, через що Ви вимушені зупинятися?

D. Що Вас привело до мене?

Е. Чи часто у Вас болить голова?

Завдання 7

Кому належить висловлювання: «Хто добре розпитує, той добре ставить діагноз»?

А. Боткін С.П.

В. Багліві Д.

С. Василенко В.Х.

D. Мудров М.Я.

Е. Ослер У.

Завдання 8

Визначте послідовність діагностичного пошуку лікаря:

А. Огляд – перкусія – вивчення анамнезу хвороби – передбачення попереднього діагнозу – кінцевий діагноз

В. Вивчення скарг – вивчення анамнезу хвороби – об’єктивне дослідження хворого – додаткові методи дослідження – кінцевий діагноз

С. Аускультація – пальпація – вивчення анамнезу життя - передбачення попереднього діагнозу – кінцевий діагноз

D. Вивчення паспортних даних – додаткові методи дослідження – вивчення анамнезу хвороби – вивчення анамнезу життя – кінцевий діагноз

Е. Вивчення скарг – огляд – підтвердження попереднього діагнозу - аускультація - пальпація

Завдання 9

Кому належать слова: «Якщо хворому після бесіди з лікарем не стає легше – це не лікар»?

А. Боткін С.П.

В. Багліві Д.

С. Василенко В.Х.

D. Мудров М.Я.

Е. Бехтерев В.М.

Завдання 10

Оберіть основну скаргу при хворобах шлунка:

А. Відчуття клубка за грудниною

В. Здуття живота

С. Проноси, які чергуються з запорами

D. Нудота, блювота

Е. Загальна слабкість

 

Методика проведення самостійної роботи

Потім в учбову кімнату запрошується хворий, викладач розпитує відомості з паспортної частини хворого, пояснюючи їх медичне значення; ці відомості… Далі викладач веде розпитування скарг хворого, з'ясовує їх деталі,… За таким же планом ведеться розпитування і виклад решти розділів анамнезу: загального анамнезу, анамнезу хвороби,…

Тестові контрольні завдання

А. Боткін С.П. В. Багліві Д. С. Василенко В.Х.

Міністерство охорони здоров’я України

Донецький національний медичний університет ім.М.Горького

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини№2

Завідувач кафедри

член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А.

_________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для самостійної роботи студентів під час підготовки

до практичного заняття

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №1	Основні методи дослідження хворих у клініці внутрішніх хвороб
Змістовний модуль № 1	Введення в клініку внутрішніх хвороб. Основні правила розпитування та огляду хворого.
Тема заняття	Проведення розпитування хворого. Курація хворого.
Курс
Факультет	медичний

Актуальність теми:Розпитування має велике значення в діагностиці початкових стадій захворювання, ще за відсутності об’єктивних симптомів. Розпитування - засіб установлення психологічного контакту між лікарем і хворим, дані анамнезу – першооснова для побудови діагностичних припущень.

Загальна ціль:уміти самостійно проводити розпитування хворого і оформлення (удома) наявних даних у вигляді фрагмента навчальної історії хвороби.

Конкретні цілі:

1. Проведення самостійного розпитування паспортних відомостей хворого і викладання їх в історії хвороби.

2. Самостійне вивчення скарг хворого, їх деталізація і послідовне викладення в історії хвороби.

3. Розпитування щодо функціонального стану органів і систем, анамнезу захворювання і життя, а також викладення відповідних даних в історії хвороби.

4. Аналіз виявлених даних та формування діагностичних припущень.

Цілі вихідного рівня знань-вмінь:

1. Оцінювати основні фізіологічні характеристики людини. «Фізіологія».

2. Морально-етичні взаємовідносини в суспільстві (кафедра філософії)

3. Деонтологічні принципи при розпитуванні хворих (Курс: «догляд за хворими»).

 

Завдання для перевірки вихідного рівня

Завдання 1

В наведеному переліку питань виберіть ті, які стосуються скарг хворого:

А. Сімейний стан

В. Особливості початку захворювання

С. Причина захворювання за думкою хворого

D. Здоров’я найближчих родичів хворого

Е. Задишка в положенні лежачи

Завдання 2

Оберіть основну скаргу при хворобах стравоходу:

А. Швидка стомлюваність, роздратованість

В. Здуття живота

С. Проноси, які чергуються з запорами

D. Блювота

Е. Відрижка їжею

Завдання 3

Що вивчає медична етика?

А. Взаємовідносини між хворими

В. Взаємовідносини лікар-хворий

С. Питання обов’язку, моралі і професійної етики

D. Ятрогенні захворювання

Е. Взаємовідносини медичного персоналу і родичів хворого

Завдання 4.

Термін «деонтологія» грецького походження. Що означає «деон»?

А. Любов

В. Надію

С. Належне

D. Відданість

Е. Добро

Завдання 5.

А. Набряки обох стоп увечері В. Набряки на обличчі, які з’являються зранку С. Набряки стоп, гомілок, стегон, статевих органів і передньої черевної стінки

Граф логічної структури:1

Джерела інформації.

Основна література:

1. Мурашко В.В. и др. Медицинская этика и деонтология. – М.:Медицина, 1989.

2. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. – М.: Медицина, 1989. – с 7 – 26, 56 – 84

3. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие. – Донецк: Донеччина, 1999. – с 5 – 45

4. Лекція: «Опитування»

5. Посібник: «Схема клинического исследования больного по пропедевтике внутренних болезней» Донецк, 1986

6. Граф логічної структури «Анамнез».

Додаткова література:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю.І.Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- 504 с.

2. Методичні розробки для аудиторної і самостійної роботи студентів.

Орієнтована основа дій (ООД).

Алгоритм збирання анамнезу

Крок 1	Паспортна частина історії хвороби
Крок 2	Скарги хворого (головні і другорядні)
Крок 3	Загальний анамнез (розпитування за функціональним станом органів і систем)
Крок 4	Анамнез хвороби
Крок 5	Анамнез життя

Методика проведення збирання загального анамнезу

(розпитування про функціональний стан органів і систем):

1. Хворого розпитують на визначення його загального стану.

2. Питання, що стосуються нервової системи.

3. Особливості опорно-рухового апарату.

4. Питання, що стосуються органів дихання.

5. Особливості серцево-судинної системи.

6. Питання, що стосуються органів травлення.

7. Особливості сечовиділення.

8. Органи кровотворення.

Ситуаційні задачі

Задача №1

Хворий звернувся в приймальне відділення лікарні зі скаргами на біль в ділянці серця, задишку. Через 10 хвилин черговому лікарю стало відомо: цей пацієнт розшукується міліцією. Чи повинен лікар надати медичну допомогу цій людині?

Задача №2

Лікар швидкої допомоги завершив чергування і збирався йти додому. Всі бригади швидкої допомоги були направлені за отриманими викликами. В цей час на станцію швидкої допомоги звернувся хворий зі скаргами на біль в животі. Диспетчер попросила хворого зачекати повернення бригади швидкої допомоги. Чи повинен лікар, який завершив своє чергування, надати допомогу хворому?

Задача №3

Лікар, що приймав хворого в пульмонологічному відділенні, зібрав скарги, анамнез захворювання і продивився рентгенівські знімки пацієнта. Оцініть повноту дослідження хворого.

 

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1

Хто сказав: «Відомий тільки один шлях формування лікаря: хворий – книга, книга - хворий»?

А. Боткін С.П.

В. Багліві Д.

С. Василенко В.Х.

D. Тареєв Е.М.

Е. Ослер У.

Завдання 2

Що належить до основних методів дослідження хворого?

А. Лабораторні дослідження

В. Радіоізотопні методи дослідження

С. Морфологічні методи

D. Антропометрія

Е. Ендоскопія

Завдання 3

У приведеному переліку питань укажіть ті з них, які відносяться до анамнезу життя:

А. Місце народження

В. Домашня адреса

С. Непереносність лікарських препаратів

D. Результати курортного лікування

Е. Трудова діяльність у минулому (профмаршрут)

Завдання 4

Оберіть основну скаргу при хворобах стравоходу:

А. Швидка стомлюваність, роздратованість

В. Здуття живота

С. Проноси, які чергуються із запорами

D. Блювота

Е. Відрижка їжею

Завдання 5

Визначте вірну послідовність проведення загального анамнезу (функціонального стану хворого):

А. Нервова система – кістково - м'язова система – система дихання – серцево-судинна система – система травлення – система сечовиділення

В. Система травлення – кістково - м’язова система – нервова система – серцево-судинна система – система дихання – система сечовиділення

С. Нервова система – система травлення – система сечовиділення – кістково - м’язова система – система дихання – статева система

D. Система дихання – система травлення – кістково - м’язова система – нервова система – серцево-судинна система –– система сечовиділення

Е. Серцево-судинна система – система травлення – кістково - м’язова система – нервова система – система дихання – система сечовиділення

Завдання 6

При опитуванні хворого необхідно уникати питань з елементами підказки (сугестії), що може вплинути на результати опитування. Визначте таке питання:

А. Що Вас непокоїть?

В. На що Ви скаржитесь?

С. Чи непокоять Вас стискаючі болі у серці при ходьбі, через що Ви вимушені зупинятися?

D. Що Вас привело до мене?

Е. Чи часто у Вас болить голова?

Завдання 7

Кому належить висловлювання: «Хто добре розпитує, той добре ставить діагноз»?

А. Боткін С.П.

В. Багліві Д.

С. Василенко В.Х.

D. Мудров М.Я.

Е. Ослер У.

Завдання 8

Визначте послідовність діагностичного пошуку лікаря:

А. Огляд – перкусія – вивчення анамнезу хвороби – передбачення попереднього діагнозу – кінцевий діагноз

В. Вивчення скарг – вивчення анамнезу хвороби – об’єктивне дослідження хворого – додаткові методи дослідження – кінцевий діагноз

С. Аускультація – пальпація – вивчення анамнезу життя - передбачення попереднього діагнозу – кінцевий діагноз

D. Вивчення паспортних даних – додаткові методи дослідження – вивчення анамнезу хвороби – вивчення анамнезу життя – кінцевий діагноз

Е. Вивчення скарг – огляд – підтвердження попереднього діагнозу - аускультація - пальпація

Завдання 9

Кому належать слова: «Якщо хворому після бесіди з лікарем не стає легше – це не лікар»?

А. Боткін С.П.

В. Багліві Д.

С. Василенко В.Х.

D. Мудров М.Я.

Е. Бехтерев В.М.

Завдання 10

Оберіть основну скаргу при хворобах шлунка:

А. Відчуття клубка за грудниною

В. Здуття живота

С. Проноси, які чергуються з запорами

D. Нудота, блювота

Е. Загальна слабкість

 

Еталон відповіді до завдань:

1- D, 2 - D, 3 – E, 4 – E, 5 – A, 6 – С, 7 – В, 8 – В, 9 – Е, 10 – D.

 

Методика проведення самостійної роботи

Заняття проводиться в навчальній кімнаті і палатах терапевтичного відділення. Після стислого вступу перевіряється домашнє завдання. Потім викладач нагадує права і обов’язки медичних працівників, питання медичної етики і деонтології.

Самостійна робота студентів проводиться в терапевтичному відділенні. Студенти обстежують, під контролем викладача, хворих, розпитуючи відомості з паспортної частини хворого. Далі збираються скарги хворого, з'ясовуються їх деталі. Зібравши головні скарги, переходять до другорядних.

За таким же планом ведеться розпитування і виклад решти розділів анамнезу: загального анамнезу, анамнезу хвороби, життя. До кінця заняття у студентів створюється зразок фрагмента історії хвороби (анамнезу).

Наприкінці заняття проводиться тестовий контроль, оцінюються його результати, обговорюються помилки студентів. Потім викладач підбиває підсумки заняття.

 

Тестові контрольні завдання

А. Вересаєв В.В. В. Мудров М.Я. С. Василенко В.Х.

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:володіти навиками послідовного проведення загального огляду хворого з метою виявлення патологічних ознак і скласти загальне уявлення… Конкретна мета: 1. Засвоїти методику проведення загального огляду хворого.

Завдання для перевірки початкового рівня (еталони відповідей дані після останнього завдання).

Визначте характеристику ясної свідомості у здорової людини з фізіологічної точки зору. А. Реальне відображення дійсності в головному мозку людини, здатність… В. Стан запаморочення свідомості.

Еталони відповідей до рішення завдань.

Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних підручниках: 1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомія людини. -С-Петербург.:… 2. Нормальна фізіологія. За ред. В.І. Філімонова. – К.: Здоров'я, 1994.-608 c.

Граф логічна структура: 1

 

 

Граф логічна структура: 2

 

 

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб в малюнках, схемах, таблицях.-Донецьк: Донеччина, 2003.-548с. 2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, До. "Здоров'я", 1996

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій під час загального огляду хворого:

Методика загального огляду хворого.

2.Визначення типу конституції: 1) Нормостенічний (череп видовжений, шия середньої довжини, грудна клітка… 2) Астенічний (череп видовжений, шия довга і тонка, грудна клітка довга і вузька, епігастральний кут гострий, живіт…

Задача 1.

Хворий С., 34 років, спостерігає постійну задишку в спокої, особливо вночі, загальну слабкість, серцебиття, спрагу, олігурію (незначну кількість сечі). Об’єктивно: сидить у кріслі, обіпершись руками у підлокітники, частота дихання 36 за 1 хв., ціаноз губ, загостренні риси обличчя: значні набряки нижніх кінцівок, попереки, передньої черевної стінки – вони симетричні, на гомілках – щільні (тверді), на стегнах – м’які (тістуваті).

Визначте загальний стан хворого, положення хворого у ліжку. Яке розповсюдження і походження набряків?

Задача 2.

Хворий 48 років з лихоманкою до 39 С, з сильним кашлем знаходиться у положенні лежачи на ураженій стороні. Дане положення викликає зменшення кашлю. Як називається таке положення? Для якого захворювання характерне таке положення? Визначте стан хворого.

Задача 3.

Хворий 21 рок з тяжкою травмою голови на запитання лікаря відповідає із запізненням, в оточенні орієнтується недостатньо. Визначте загальний стан хворого і стан притомності. Може бути зникнення рефлексів в цьому стані?

 

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання.

Завдання 1

А. Огляд відкритих частин тіла. В. Проведення антропометричних вимірювань. С.Огляд всього тіла з голови до ніг незалежно від локалізації патологічного процесу.

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання 1: С. Завдання 2: D. Завдання 3: B. Завдання 4:D. Завдання 5: A.

Завдання 6: A. Завдання 7: B. Завдання 8: A. Завдання 9:A. Завдання 10: A.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Аудиторне заняття починається в учбовій кімнаті з перевірки і корекції завдань початкового рівня знань. Потім в учбову кімнату запрошується хворий, і викладач демонструє студентам методику загального огляду: оцінку загального стану, його положення у ліжку, порушення свідомості; статура, наявність набряків, стан шкіри, слизових оболонок, звертається увага на наявність нормальних показників.

Потім заняття переноситься в палату: викладач з групою студентів робить обхід хворих, демонструючи різну патологію, запрошуючи по черзі кожного студента на фрагмент дослідження.

Потім в учбовій кімнаті обговорюється діагностичне значення

наявних симптомів. В кінці заняття студенти вирішують контрольні завдання. Підводяться підсумки заняття.

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

Хворий знаходиться у вимушеному положенні лежачи на ураженій стороні. Дане положення викликає зменшення кашлю. Для якого захворювання характерне таке положення?

А. Абсцесу легенів (гнійне розплавлення легеневої тканини з виходом в бронх).

В. Перелому ребер.

С. Бронхіальної астми.

D. Вогнищевої пневмонії.

Е. Пневмосклерозу.

Завдання 2

У хворого визначений астенічний тип статури. Яка ознака характерна для даного типу статури?

А. Значне переваження подовжніх розмірів.

В. Переваження кінцівок.

С. Відносне переваження живота.

D. Переваження грудної клітки.

Е. Відносне переваження тулуба.

Завдання 3

На прийомі, доктор проводить загальний огляд хворого. Що входить в поняття загального огляду хворого?

А. Огляд шкіряних покривів і слизових оболонок.

В. Огляд ділянки, в якій локалізується патологічний процес.

С. Огляд загального стану хворого.

D. Огляд всього тіла хворого незалежно від локалізації патологічного процесу.

Е. Огляд окремих частин тіла.

Завдання 4

У хворого пухлина шлунку, за короткий час розвинулася ракова кахексія. Що це таке?

А. Ожиріння.

В. Порушення травлення.

С. Набряки.

D. Анасарка.

Е. Виснаження крайнього ступеня.

Завдання 5

У підлітка із залізодефіцитною анемією знайдений хлороз. Що це таке?

А. Зеленуватий колір шкіри.

В. Знижений вміст хлора в організмі.

С. Жовтий колір шкіри.

D. Сітчастий ціаноз.

Е. Бронзовий відтінок шкіри.

Завдання 6

Хворий вимушений лежати на здоровій стороні. В приведеному переліку виберіть захворювання органів дихання, при якому хворі вимушені лежати на здоровій стороні.

А. Абсцес легенів (гнійне розплавлення легеневої тканини з виходом в бронх).

В. Сухий плеврит (запалення плеври).

С. Бронхіальна астма.

D. Ексудативний плеврит.

Е. Перелом ребер.

Завдання 7

У хворого визначений гіперстенічний тип статури. Яка ознака характерна для даного типу статури?

А. Значне переваження подовжніх розмірів.

В. Переваження кінцівок.

С. Відносне переваження живота.

D. Переваження грудної клітки.

Е. Значне переваження грудної клітки.

Завдання 8

Хворий в стані ступору. Чим характеризується даний стан?

А. Стан глибокого оглушення (сплячки), з якого хворий виходить на короткий час при гучному окрику.

В. Стан заціпеніння, хворий погано орієнтується в навколишньому оточенні, на питання відповідає із запізненням.

С. Стан глибокого пригноблення функцій центральної нервової системи з повною втратою свідомості і відсутністю рефлексів.

D. Сполучення ідей, міркувань, які не відповідають дійсності.

Е. Помилкові сприйняття у вигляді відчуттів і образів, виникаючі мимовільно без зовнішнього подразника.

Завдання 9

При обстеженні, у хворого на шкірі знайдені розеоли. Що таке розеола?

А. Пляма діаметром до 1см округлої форми з чіткими або розмитими краями.

В. Дрібна точкова пляма на шкірі або слизовій оболонці, обумовлена крововиливом.

С. Великий крововилив в шкіру або в слизову оболонку.

D. Обмежена освіта, що підноситься над рівнем шкіри, щільної або м'якої консистенції, різного забарвлення.

Е. Обмежене, щільне, круглої або овальної форми утворення, розташоване в глибоких шарах дерми і підшкірної жирової клітковини.

Завдання 10

У хворого визначається атрофія міжп'ясних м'язів. При якому захворюванні спостерігається така атрофія?

А. Виразковій хворобі шлунку.

В. Ішемічної хворобі серця.

С. Пієлонефриті.

D. Ревматоїдному артриті.

Е. Бронхіальній астмі.

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:володіти навиками послідовного проведення детального огляду: голови, шиї, кінцівок, тулуба, живота, грудної клітки хворого з метою… Конкретна мета: 1.Засвоїти методику проведення детального огляду окремих частин тіла хворого.

Завдання для перевірки початкового рівня (еталони відповідей дані після останнього завдання).

В експерименті було встановлено, що опір потоку крові в судинах обернено пропорційно залежить від декількох чинників. Які це чинники? А.Довжина, радіус судин і в'язкість крові. B. Радіус судин і насиченість крові СО2.

Еталони відповідей до рішення завдань.

  Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних… 1. Привес М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомія людини. -С-Петербург.: Ізд-во «Гіппократ», 1998.-з. 138-153.

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб в малюнках, схемах, таблицях.-Донецьк: Донеччина, 2003.-548с. 2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, До. "Здоров'я", 1996

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при огляді окремих частин тіла:

Методика алгоритму дій під час загального огляду хворого.

1. Проведіть огляд голови (її форма); обличчя (одутлість, ціаноз, загострені риси та ін.); шиї (пульсація судин, збільшення щитоподібної залози); очей (витрішкуватість – екзофтальм, реакцію зіниць на світло і акомодацію, симптоми тиреотоксикозу); ротової порожнини (слизові оболонки, язик, зуби, мигдалини); визначте діагностичне значення отриманих симптомів.

2. Проведіть статичний (нормальна або патологічна форма, симетрична або асиметрична) і динамічний (рівномірно або нерівномірно бере участь в акті дихання) огляд грудної клітки.

3. Проведіть огляд живота (розміри, форма, участь живота в диханні, утягнення, випинання, грижі, рубці, стрії, розширення підшкірних вен).

4. Проведіть огляд кінцівок (м'язова атрофія, порушення рухливості, пальці у вигляді «барабанних паличок», нігті у вигляді «годинних стекол», вузлики Гебердена і Бушара). З'ясуйте діагностичне значення отриманих симптомів.

5. Провести огляд на наявність набряків (місцеві, поширені).

Ситуаційні задачі.

Задача 1.

Лікар, оглядаючи пацієнта, знайшов пальці у вигляді „барабанних паличок” і нігті у вигляді „годинних стекол”. Для якої патології характерна така деформація кінцевих фаланг? Розкрийте механізм розвитку такого симптому.

Задача 2.

Хворий в дитинстві переніс рахіт, після чого залишилася патологічна деформація грудної клітки. Який патологічний тип грудної клітки розвивається при рахіті?

Задача 3.

У хворого з ревматичною поразкою мітрального клапана, лікар під час огляду відзначив наявність ознак Facies mitralis. Назвіть характерні риси такого обличчя. Чим визнані такі зміни?

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання.

Завдання 1

А. Надмірно розвинута нижня щелепа і маленький ніс. B. Квадратна форма голови з сплощеною потиличною кісткою. С. Куляста форма голови із закругленою верхівкою.

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання 1: Е. Завдання 2: С. Завдання 3: D. Завдання 4:A. Завдання 5: D.

Завдання 6: C. Завдання 7: A. Завдання 8: B. Завдання 9:A. Завдання 10: B.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Аудиторне заняття починається в учбовій кімнаті з перевірки і корекції завдань початкового рівня знань. Потім в учбову кімнату запрошується хворий, і викладач демонструє студентам методику огляду окремих частин тіла: голови, шиї, кінцівок, тулуба, живота, грудної клітки, набряків, звертається увага на наявність нормальних показників.

Потім заняття переноситься в палату: викладач з групою студентів робить обхід хворих, демонструючи різну патологію, запрошуючи по черзі кожного студента на фрагмент дослідження.

Потім в учбовій кімнаті обговорюється діагностичне значення наявних симптомів. Проводиться рішення контрольних завдань, підведення підсумків заняття.

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

Під час огляду у хворого знайдений жаб'ячий живіт. При якій патології спостерігається така форма живота?

А. При ожирінні.

B. При метеоризмі.

C. При високому стоянні діафрагми.

D. При низькому стоянні діафрагми.

E. При асциті.

Завдання 2

Хворий в дитинстві переніс рахіт, після чого залишилася патологічна деформація грудної клітки. Який патологічний тип грудної клітки розвивається при рахіті?

А. Човноподібна грудна клітка.

B. Паралітична грудна клітка.

C. Бочкоподібна грудна клітка.

D. Кильовидна грудна клітка.

E. Воронкоподібна грудна клітка.

Завдання 3

При якому захворюванні спостерігається баштовий череп (охycephalia)?

А. Залізодефіцитної анемії.

B. В12 дефіцитної анемії.

С. Апластічной анемії.

D. Природженої гемолітичної анемії.

E. Гипопластичной анемії.

Завдання 4

При якій патології спостерігається базедове обличчя ?

А. Гіперфункції щитовидної залози (тиреотоксикозі).

B. Гіпофункції щитовидної залози.

С. При проказі.

D. Акромегалії.

E. Правці.

Завдання 5

При якому захворюванні спостерігається обличчя Гіппократа?

А. Правці.

B. Туберкульозі.

С. Сепсисі.

D. Розриві жовчного міхура.

E. Пневмонії.

Завдання 6

В яких випадках виникає мідріаз (midriasis)?

А. При комах.

B. При уремії.

С. При пухлинах мозку.

D. При внутрічерепних кровозливах.

E. При отруєнні препаратами морфію.

Завдання 7.

Що таке синдром Кохера?

А. Гіперпігментація шкіри вік.

B. Слабкість конвергенції.

С. Поява смужки склери між верхнім століттям і веселковою оболонкою при

русі очного яблука вгору.

D. Поява смужки склери між верхнім століттям і веселковою оболонкою при

русі очного яблука вниз.

E. Рідкісне мигання.

Завдання 8

Що таке статичний огляд грудної клітки?

А. Огляд обох половин грудної клітки зовні акту дихання.

B. Дослідження симетричності участі обох половин грудної клітки в акті

дихання.

С. Дослідження участі допоміжної мускулатури в акті дихання.

D. Дослідження втягнень міжреберних проміжків.

E. Дослідження відстані між ребрами.

Завдання 9

При якої патології живіт не бере участі в акті дихання?

А. При ожирінні.

B. При метеоризмі.

С. При асциті.

D. При перитоніті.

E. При портальній гіпертензії.

Завдання 10

Що таке набряк Квінке (ангіоневротичний)?

А. Асцит.

B. Набряк підшкірно жирової клітковини.

С. Кахектічниє набряки.

D. Пастозність.

E. Алергічна набряклість.

Міністерство охорони здоров’я України

Донецький національний медичний університет ім.М.Горького

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини№2

Завідувач кафедри

член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А.

_________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для самостійної роботи студентів під час підготовки

до практичного заняття

Дисципліна	Пропедевтика внутрішніх хвороб
Модуль №1	Основні методи дослідження хворих у клініці внутрішніх хвороб
Змістовий модуль № 2	Фізикальні методи дослідження стану бронхо-легеневої системи.
Тема заняття	Дослідження органів дихання. Розпитування, огляд грудної клітки; дослідження дихання – глибина, частота та ритм. Фізичні основи перкусії. Методика, техніка.
Курс
Факультет	3 медичний

Актуальність теми: Розпитування хворого, огляд грудної клітки, перкусія та аускультація дозволяють в багатьох випадках швидко розпізнати патологію органів дихання, включаючи невідкладні стани – до проведення рентгендослідження.

Загальна ціль:вміти провести розпитування хворого з патологією органів дихання, огляд грудної клітки, визначити основні параметри дихання і з’ясувати діагностичне значення наявних симптомів, ознайомитись із методикою і технікою перкусії, розпізнавати основні клінічні варіанти перкуторного звуку.

Конкретні цілі:

1. Провести розпитування хворого з патологією органів дихання, виявити і окреслити головні скарги.

2. Провести статичний і динамічний огляд грудної клітки та оцінити наявну патологію.

3. Визначити частоту, глибину, тип та ритм дихання у хворих, підкреслити наявні зміни.

4. Виконати (під керівництвом викладача) головні елементи посередньої та безпосередньої перкусії.

5. Визначити основні клінічні варіанти перкуторного звуку, розрізняючи їх за фізичними властивостями.

Цілі вихідного рівня знань-вмінь:

1. Оцінювати основні анатомічні параметри дихальної системи. «Анатомія»

2.Оцінювати основні фізіологічні характеристики дихальної системи людини. «Фізіологія».

3. Морально-етичні взаємовідносини в суспільстві. «Філософія».

 

Завдання для перевірки вихідного рівня (еталони відповідей наведені після останнього завдання)

Завдання 1

Визначте кількість часток легенів:

А. 2

В. 3

С. 4

D. 5

Е. 6

Завдання 2

Визначте частоту дихання в нормі:

А. 10 за 1 хв.

В. 12 за 1 хв.

С. 15 за 1 хв.

D. 22 за 1 хв.

Е. 28 за 1 хв.

Завдання 3.

Термін «деонтологія» грецького походження. Що означає «деон»?

А. Любов

В. Надію

С. Належне

D. Відданість

Е. Добро

Завдання 4.

Анатомо-функціональною одиницею легенів є:

А. Бронхи

В. Трахея

С. Альвеола

D. Бронхіола

Е. Ацинус

Завдання 5

А. Швидка стомлюваність, роздратованість В. Задишка в горизонтальному положенні С. Задишка експіраторна

Вид огляду

 

		З’ясувати

 

 

Ціль огляду

                                …    

Джерела інформації.

Основна література:

1.Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней.: Донецк: Донеччина, 1999.- с. 57-64, 83-87.

2.“Пропедевтика внутрішніх хвороб” за ред. Ю.І. Децика.- К.: Здоров’я, 1998.- с. 52-56, 80-90.

3.Лекція: “Дослідження органів дихання: семіотика, огляд грудної клітки, властивості дихання; перкусія: фізичні основи, методика і техніка.

4.Граф логічної структури теми, “огляд грудної клітки”, “фізичні основи перкусії”, “клінічні варіанти перкуторного звуку” .

Додаткова література:

1. А.А.Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1975. – с. 33 – 42, 51 – 62.

2. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. В.Х. Василенко, А.Л.Гребенева и др. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. - с. 38 – 41, 84 – 96.

3. Методичні розробки для аудиторної і самостійної роботи студентів.

 

Орієнтована основа дій (ООД).

Алгоритм дій при дослідженні органів дихання

Методика дослідження органів дихання

1. Провести розпитування хворого з патологією органів дихання, виявити головні скарги.

2. Провести статичний і динамічний огляд грудної клітки та оцінити наявну патологію.

3. Визначити частоту, глибину, тип та ритм дихання у хворих.

4. Виконати (під керівництвом викладача) головні елементи посередньої та безпосередньої перкусії.

5. Визначити основні клінічні варіанти перкуторного звуку, розрізняючи їх за фізичними властивостями.

Ситуаційні задачі

Задача №1

Під час чергування лікар звернув увагу на хворого Н., 69 років, який спав у ліжку. Дихання хворого було аритмічним: спостерігалось поступове збільшення, а потім зменшення глибини дихання, яке згодом переходило в апноє. Далі все це повторювалось. Оцініть ритм дихання, визначте його назву. Яка патологія призводить до появи такого дихання?

Задача №2

Хворий К., 32 років, водій автомашини, вказує на колючий біль у лівій половині грудної клітки, який посилюється при нахилі тулуба ліворуч, під час глибокого вдиху. Захворів учора; в дорозі ремонтував машину, розташувавшись під нею. Грудна клітка нормостенічна, симетрична, ліва половина її відстає при диханні. Болюча пальпація 5 і 6 міжреберних проміжків ліворуч, особливо біля груднини, у пахвовій ділянці та у хребта. Перкуторний звук над легенями ясний, частота дихання – 16 за 1 хв. Яку патологію можна запідозрити?

Задача №3

Хвора М., 45 років, бібліотекар, була обстежена під час чергового нападу: відчуває значну задишку (“не можу видихнути”), кашель, слабкість. Сидить у ліжку, спираючись руками на край ліжка, частота дихання – 12 за 1 хв., видих триваліший за вдих у 2-3 рази, чути хрипи на відстані. Грудна клітка емфізематозна, симетрична, дихання обох половин грудної клітки поверхневе, перкуторний звук з тимпанічним відтінком на всій відстані.

Оцініть частоту дихання, характер (тип) задишки, розташування хворої у ліжку, ступінь щільності легенів.

 

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

Під час розпитування хворого виявилась скарга на задишку інспіраторного характеру. Яка хвороба супроводжується такою скаргою?

A.бронхіальна астма.

B. емфізема легенів.

C. термінальний бронхіоліт.

D.крупозна пневмонія.

E. обструктивний бронхіт.

Завдання 2.

Із анамнезу захворювання відомо, що хворий багато років страждає на бронхіальну астму. При об’єктивному дослідженні виявлені ціаноз, діжкоподібна грудна клітка, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, але хворий на задишку не скаржиться. Як називається такий варіант задишки за проявом?

A.інспіраторна.

B. об’єктивна.

C. поза легенева.

D.суб’єктивна.

E. змішана.

Завдання 3

Під час догляду лікар звернув увагу на специфічний „гавкаючий” гучний кашель хворого. Про патологію якого органа може подумати лікар?

A.плеври.

B. легенів.

C. бронхіол.

D.гортані.

E. діафрагми.

Завдання 4.

Хворий скаржиться на біль у правій половині грудної клітки, який супроводжується сухим кашлем. Біль значно посилюється під час глибокого вдиху, кашлю, сміху, а зменшується у положенні хворого на правому боці. На яку патологію вказують дані скарги?

A.ексудативний лівосторонній плеврит.

B. сухий правосторонній плеврит.

C. перелом ребер справа.

D.абсцес лівої легені

E. правостороння крупозна пневмонія.

Завдання 5.

При перкусії легенів лікар почув ясний легеневий звук. Які його основні характеристики?

A.тихий, короткий, високий.

B. тихий, короткий, низький.

C. гучний, тривалий, низький.

D.гучний, короткий, низький.

E. гучний, тривалий, високий.

Завдання 6.

Хвора скаржиться на виражену загальну слабкість, іноді – запаморочення, відчуття частішого серцебиття при незначному фізичному навантаженні. З анамнезу відомо, що тривалий час страждає на часті сильні крововтрати на ґрунті наявності у неї фіброміоми матки. При об’єктивному огляді виявлено тахіпноє до 28 за хвилину зі збільшенням глибини дихання. Який патологічний процес призвів до збільшення частоти і глибини дихання?

A.анемія.

B. лихоманка.

C. набряк головного мозку.

D.вегето-судинна дистонія.

E. пухлина головного мозку.

Завдання 7.

Відомо, що хворий тривалий час страждає на хронічне захворювання легенів. Які зміни нігтів можна виявити при огляді такого хворого?

A.«симптом наперстка».

B. потовщення.

C. вид «годинникових скелець».

D.витончення.

E. койлоніхії.

Завдання 8.

У хворого під час динамічного огляду грудної клітки виявлено відставання її правої половини. Назвіть можливу причину даного відставання.

A.емфізема легенів.

B. дифузний пневмосклероз.

C. набряк легенів.

D.плевральні шварти зліва.

E. правосторонній гідроторакс.

Завдання 9.

При перкусії в епігастральній ділянці (над шлунком) отриманий дзвінкий тимпанічний звук. Які його основні характеристики?

A.тихий, короткий, високий.

B. тихий, короткий, низький.

C. гучний, тривалий, низький.

D.гучний, короткий, низький.

E. гучний, тривалий, високий.

Завдання 10.

У хворого виявлено зрідження дихання до 12 за хвилину. Назвіть можливу причину даної патології.

A.гідроторакс.

B. пневмоторакс.

C. набряк мозку.

D.обтураційний ателектаз.

E. крупозна пневмонія.

 

Еталон відповіді до завдань:

1- D, 2 - В, 3 – D, 4 – В, 5 – С, 6 – А, 7 – С, 8 – Е, 9 – С, 10 – С.

 

Методика проведення самостійної роботи

Заняття починається в навчальній кімнаті. Проводиться перевірка домашніх завдань, тестовий контроль. Потім в учбову кімнату запрошується хворий, і викладач демонструє студентам методику огляду грудної клітки, дослідження дихання (див. Алгоритм дій дослідження органів дихання).

Потім заняття переноситься в палату: викладач запрошує студентів почергово провести розпитування скарг і функціонального стану (органів дихання), огляд грудної клітки, визначити частоту дихання, тип та ритм дихання, з’ясувати наявні симптоми у 2-3 хворих з патологією органів дихання (обговорення діагностичного значення слід проводити поза палатою з деонтологічних міркувань).

Далі в наступні 20-25 хв., викладач демонструє студентам техніку перкусії пальце-пальцевої і безпосередньої за В.П. Образцовим (на студенті), головні клінічні варіанти перкуторного звуку. Технічні деталі перкусії шліфуються окремо (індивідуально) у кожного студента.

 

Тестові контрольні завдання

Задача 1.

Хворий скаржиться на болі у грудній клітці. Який із нижче приведених описів больового синдрому стосується патології органів дихання?

A.біль, який виникає при ходьбі, підйомі сходами;

B. біль, який виникає при нахилі, повороті тулуба;

C. біль, який зменшується при прийомі нітрогліцерину;

D.біль, який виникає при вдиху, кашлі, чханні;

E. біль, який провокується нервовим перенапруженням.

Задача 2.

Хворого непокоять інтенсивні болі у грудній клітці. Це характерно для:

A.бронхіальної астми і пневмотораксу;

B. крупозної пневмонії та гострого бронхіту;

C. фібринозного («сухого») плевриту і емфіземи легенів;

D.пневмотораксу і крупозної пневмонії;

E. гідротораксу і бронхоектатичної хвороби.

Задача 3.

Однією з головних скарг хворого є неможливість зробити глибокий вдих. Це може спостерігатися при:

A.бронхоектатичній хворобі;

B. гострому бронхіті;

C. повному ателектазі;

D.фібринозному («сухому») плевриті;

E. туберкульозі.

Задача 4.

Хворого непокоїть задишка інспіраторного характеру, яка виникла раптово. При огляді звертає на себе увагу виражений ціаноз. Це може свідчити про:

A.тромбоемболію легеневої артерії;

B. крупозну пневмонію;

C. повний обтураційний ателектаз;

D.адгезивний плеврит;

E. рак легенів.

Задача 5.

У хворого діагностовано правостороння крупозна пневмонія. Яке примусове положення характерне для цього захворювання?

A.лежачи на правому боці або сидячи з нахилом вправо;

B. лежачи на лівому боці або сидячи з нахилом вправо;

C. лежачи на правому боці або сидячи з нахилом вліво;

D.лежачи на лівому боці або сидячи з нахилом вліво;

E. вимушене положення не характерно.

Задача 6.

При огляді у хворого виявлене збільшення однієї половини грудної клітки. Це характерно для:

A.неповного обтураційного ателектазу;

B. вогнищевого пневмосклерозу;

C. адгезивного плевриту;

D.гідротораксу;

E. емфіземи легенів.

Задача 7.

Під час огляду у хворої виявлене локальне втяжіння міжреберь. Це характерно для:

A.ексудативного плевриту;

B. фібринозного («сухого») плевриту;

C. крупозної пневмонії (у 2-й стадії);

D.повного обтураційного ателектазу;

E. бронхоектатичної хвороби.

Задача 8.

При огляді лікар звернув увагу на приблизну рівність бічного і передньо-заднього розміру грудної клітки хворого. Це характерно для такої грудної клітки:

A.воронкоподібної;

B. сколіотичної;

C. кильоподібної;

D.човноподібної;

E. емфізематозної.

Задача 9.

Відомо, що у хворого виявлений патологічний ритм дихання. Який із приведених варіантів може ним бути?

A.саккадоване дихання;

B. бронхіальне дихання;

C. амфоричне дихання;

D.дихання Куссмауля;

E. ларинго-трахеальне дихання.

Задача 10.

Під час перкуторного дослідження грудної клітки лікар попросив хворого глибоко вдихнути і затримати дихання. При глибокому вдиху порівняно зі звичайним вдихом перкуторний звук стає більш:

A.тривалим, низьким і гучним;

B. тривалим, високим і тихим;

C. тривалим, низьким і тихим;

D.коротким, високим і тихим;

E. коротким, високим і гучним.

 

 

 

Міністерство охорони здоров’я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета: вміти провести топографічну перкусію легенів і з’ясувати наявні патологічні зміни. Конкретні цілі: 1. Визначити при перкусії висоту стояння верхівок легенів, ширину полів Креніга.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 2: Проекція часток легенів на передню поверхню: праворуч – верхня і середня частка, ліворуч – верхня; на бокову: праворуч – середня, нижня;… Завдання 3: А. Завдання 4: С.

Граф логічна структура: 1

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: Донеччина, 2004.- 548с.-ил.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига, 2001.-768с.

3. Лекція «Перкусія. Порівняльна та топографічна перкусія.»

Додаткова література:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В.Х. Василенко.- М.: “Медицина”, 1989, с. 219-229.

2.Децика Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб.- Київ.: Здоров'я, 1998.

3. Б. С. Шкляр. "Діагностика внутрішніх хвороб". К., 1972.

4.Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

5.Граф-логічна структура № 1.

6.інтернет-сайт кафедри, адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при проведенні топографічної перкусії.

а)висоту розташування верхівок легенів попереду, для цього палець-плесиметр розташуйте паралельно ключиці так, щоб… б) висоту розташування верхівок легенів позаду: палець-плесиметр покладіть паралельно ості лопатки і перкутуйте в…

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

Хворий К. надійшов у клініку зі скаргами на різку слабкість, підвищення температури до 40^ОС, озноб, кашель з відходженням коричневого мокротиння. При визначенні рухливості нижнього легеневого краю отримані наступні дані: по серединно-ключичній лінії праворуч – 3 см, по середній пахвовій праворуч – 5 см, ліворуч – 7 см, по лопатковій праворуч – 3 см, ліворуч – 6 см. Виберіть захворювання, при якому рухливість нижнього краю правої легені зменшена:

A.крупозна пневмонія нижньої долі правої легені;

B. емфізема легенів;

C. бронхіальна астма;

D.абсцес нижньої долі лівої легені;

E. гідроторакс ліворуч.

Завдання 2.

У торакальне відділення доставлений хворий Ж. 49 років зі скаргами на виражену задишку, підвищення температури до 39.5^ОС, відчуття тяжкості за грудиною. Під час проведення топографічної перкусії торакальний хірург виявив у хворого лінію Элліс-Дамуазо. Виберіть захворювання, при якому можна визначити лінію Элліс-Дамуазо:

A.напад бронхіальної астми;

B. масивний эксудативний плеврит;

C. масивний адгезивний плеврит;

D.масивний пневмоторакс;

E. гідропневмоторакс.

Завдання 3.

У хворого 42 років, який хворів туберкульозом, при проведенні топографічної перкусії виявлене зменшення ширини поля Креніга ліворуч на 3 см у порівнянні із правою стороною. Виберіть захворювання, при якому ширина поля Креніга лівої легені менше норми.

A.пневмосклероз верхньої долі лівої легені;

B. абсцес верхньої долі лівої легені після розкриття.

C. бронхіальна астма;

D.обструктивний бронхіт;

E. масивний пневмоторакс ліворуч;

Відповіді:Завдання 1. А. Завдання 2.В. Завдання 3.А.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

При проведенні топографічної перкусіі виявлена лінія Елліс-Дамуазо. Який перкуторний звук нижче лінії Елліс-Дамуазо:

А. коробочний;

В. тимпанічний;

С. тупий;

D. притулено-тимпанічний;

Е. ясний легеневий.

Завдання 2.

При проведенні топографічної перкусії у хворого виявлено, що висота стояння верхівки лівого легеня менше за норму. Що може до цього привести?

А. обструктивний бронхіт;

В. масивний пневмоторакс ліворуч;

С. бронхіальна астма;

D. ехінокок верхньої долі лівого легеня;

Е. набряк легенів.

Завдання 3.

Лікар відмітив в історії хвороби що при топографічній перкусії виявлено трикутник Раухфуса. Перкуторний звук в трикутнику Раухфуса:

А. тупий або притуплений.

В. притуплено-тимпанічний.

С. коробочний.

D. тимпанічний.

Е. ясний, легеневий.

Завдання 4.

Під час визначення висоти стояння верхівок легенів ліворуч це провести не вдалося через притуплення перкуторного звуку. Що могло стати причиною неможливості визначення висоти стояння верхівок ліворуч?

А. бронхіальна астма.

В. масивний пневмоторакс ліворуч.

С. обструктивний бронхіт.

D. пневмосклероз верхньої долі лівого легеня.

Е. лівосторонній пневмоторакс.

Завдання 5.

При визначенні у хворого ширини полів Креніга лікарем отримані наступні данні: праворуч – 5 см, ліворуч – 3,5 см. Оберіть захворювання при якому ширина полів Креніга лівого легеня менш ніж норма:

А. неповний ателектаз верхньої долі лівого легеня.

В. бронхіальна астма.

С. масивний пневмоторакс ліворуч.

D. обструктивний бронхіт.

Е. набряк легень.

Завдання 6.

Під час проведення топографічної перкусії легенів лікар звернув увагу на те, що нижня границя праворуч розташована на 1 ребро вище, ніж ліворуч по всіх лініях. Виберіть захворювання, при якому перкуторна нижня границя правої легені розташована вище норми:

A.правобічний пневмоторакс;

B. туберкульозна поразка правої легені;

C. емфізема легенів;

D.фібринозний («сухий») плеврит праворуч;

E. гепатомегалія.

Завдання 7.

У хворого зі скаргами на кашель при об'єктивному дослідженні виявлено, що рухливість нижнього легеневого краю по обидва боки - у межах норми. Виберіть захворювання, при якому рухливість нижнього краю правої легені не змінюється в порівнянні з нормою:

A.асцит;

B. метеоризм;

C. ожиріння;

D.трахеїт;

E. спланхноптоз.

Завдання 8.

При топографічній перкусії виявлено, що у хворого рухливість нижнього краю правої легені відсутнє. Про яку патологію може подумати лікар?

A.масивний пневмоторакс;

B. асцит;

C. бронхоектатична хвороба;

D.обструктивний бронхіт;

E. метеоризм.

Завдання 9.

При визначенні рухливості нижнього легеневого краю отримані наступні дані: по серединно-ключичній лінії праворуч – 5 см, по середньої пахвовій праворуч – 7 см, ліворуч – 8 см, по лопатковій праворуч – 4 см, ліворуч – 5 см. Виберіть захворювання, при якому рухливість нижнього краю обох легенів не змінюється в порівнянні з нормою:

A.крупозна пневмонія нижньої долі правої легені (1-я стадія);

B. крупозна пневмонія нижньої долі правої легені (2-я стадія);

C. крупозна пневмонія нижньої долі правої легені (3-я стадія);

D.гострий бронхіт;

E. фібринозний («сухий») плеврит.

Завдання 10.

Лікар визначає у хворого ширину полів Креніга. Яка з м'язів послужить йому орієнтиром?

A.дельтоподібна,

B. трапецієподібна,

C. мала грудна,

D.велика грудна,

E. грудино-ключично-сосцевидна.

 

 

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: С . Завдання 2: D Завдання 3: А. Завдання 4: D. Завдання 5:А.

Завдання 6: Е . Завдання 7: D Завдання 8: А. Завдання 9: D. Завдання 10:А

 

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Надалі, викладач демонструє на хворому або на студенті техніку та методику топографічної перкусії легенів, визначає висоту стояння верхівок попереду… Далі студенти розподіляються на групи (по 2-3 чоловік) і досліджують…

Тестові контрольні завдання

Завдання 1.

Лікар збирається провести топографічну перкусію легенів. Яку топографічну лінію він буде шукати для визначення нижньої бокової границі лівого легеня?

A.Середня пахвова

B. пригрудинна

C. средньо-ключична

D.лопаточна

E. хребетна

Завдання 2.

Лікар визначає нижню границю легенів. Близькість якого органу робить неможливим визначення нижньої границі ліворуч?

A.селезінки

B. шлунка

C. підшлункової залози

D.серця

E. лівої нирки.

Завдання 3.

Лікар збирається провести топографічну перкусію легенів. Для цього йому необхідно пам’ятати, що одним з правил топографічної перкусії нижньої границі легенів є наступне положення пальця-плесиметра:

A.на ребрі;

B. по верхньому краю ребра;

C. по нижньому краю ребра;

D.перпендикулярно ребру;

E. в міжребір'ї.

Завдання 4.

Хворому проводять топографічну перкусію легенів. Оберіть хворобу, при якій анатомічна і перкуторна нижня границя легеня можуть не співпадати:

A.гідроторакс;

B. пневмоторакс;

C. емфізема легенів;

D.фібринозний («сухий») плеврит;

E. бронхіальна астма.

Завдання 5.

Лікарю не вдається визначити висоту стояння верхівки лівого легеня через відсутність різниці перкуторного звуку. Оберіть захворювання, при якому висота стояння верхівки лівого легеня менша за норми або не визначається:

A.неповний ателектаз верхньої долі лівого легеня;

B. бронхіальна астма;

C. масивний пневмоторакс ліворуч;

D.обструктивний бронхіт;

E. набряк легенів.

Завдання 6.

У хворого при проведенні топографічної перкусії виявлено зменшення ширини полів Креніга ліворуч на 2 см у порівнянні з правою стороною. Оберіть захворювання, при якому ширина полів Креніга лівого легеня менше ніж норма.

A.масивний пневмоторакс ліворуч;

B. бронхіальна астма;

C. обструктивний бронхіт;

D.пневмосклероз верхньої долі лівого легеня;

E. абсцес верхньої долі лівого легеня після розкривання.

Завдання 7.

У хворого визначається зміщення нижньої перкуторної границі правого легеня на 1 ребро наверх у порівнянні з лівою. Оберіть захворювання, при якому перкуторна нижня границя правого легеня розташована вище норми:

A.правосторонній пневмоторакс;

B. повний ателектаз нижньої долі правого легеня;

C. туберкульозне ураження правого легеня;

D.емфізема легенів;

E. фібринозний («сухий») плеврит праворуч.

Завдання 8.

Лікар констатував в історії хвороби, що при топографічній перкусії виявлено трикутник Гарленда. Трикутник Гарленда, у свою чергу, може визначатися при визначенні:

A.простору Траубе;

B. лінії Елліс-Дамуазо;

C. рухливості нижнього краю легеня;

D.ширини полів Креніга;

E. висоти стояння верхівки легеня.

Завдання 9.

У хворого нижня границя лівого легеня зміщена угору. Оберіть захворювання, при якому перкуторна нижня границя лівого легеня розташована вище норми:

A.фібринозний («сухий») плеврит ліворуч;

B. лівостороння крупозна пневмонія нижньої долі (1-я стадія);

C. лівостороння крупозна пневмонія нижньої долі (2-я стадія);

D.лівостороння крупозна пневмонія нижньої долі (3-я стадія);

E. правостороння крупозна пневмонія нижньої долі (2-я стадія).

Завдання 10.

При проведенні топографічної перкусії легенів лікар виявив, що обидві нижні границі знаходяться вище норми на 2 ребра. Оберіть захворювання, при якому визначається двостороннє підвищення нижньої границі легенів:

A.двосторонній пневмоторакс;

B. набряк легенів;

C. асцит;

D.бронхіальна астма;

E. емфізема легенів.

 

Міністерство охорони здоров’я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета: Вміти провести порівняльну перкусію легенів, розрізняти зміни перкуторного звука в патології і з’ясувати їх діагностичне значення. … Конкретні цілі: 1. Провести методично вірно порівняльну перкусію легенів.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 2: А. Завдання 3: D.  

Граф логічна структура: 1

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: Донеччина, 2004.- 548с.-ил.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига, 2001.-768с.

3. Лекції з пропедевтики внутрішньої медицини присвячені перкусії.

Додаткова література:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В.Х. Василенко.- М.: “Медицина”, 1989, с. 219-229.

2.Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

3.Структурно-логична схема №№ 1,2.

4. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при проведенні порівняльної перкусії.

2 КРОК. Суворо дотримуючись правил, проведіть порівняльну перкусію попереду; порівняйте характер перкуторного звука на верхівках легенів, в… 3 КРОК. Попросіть хворого покласти руки на голову, щоб провести порівняльну… 4 КРОК. Поверніть хворого спиною до себе, знайдіть зручне розташування, перехрестив руки на груді (для розведення…

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

При проведенні порівняльної перкусії легенів у хворого В. 75 років із кровохарканням лікар звернув увагу на те, що над правою половиною грудної клітки звук з тимпанічним відтінком, а над лівої - ясний легеневий. При якому захворюванні порівняльна перкусія виявляє тимпанічний перкуторний звук (або тимпанічний відтінок звуку) на ураженій стороні?

A.гострий абсцес легені до його розкриття в бронх;

B. крупозна пневмонія (2-я стадія);

C. ехінокок легені;

D.туберкульозна каверна;

E. фібринозний («сухий») плеврит.

Завдання 2.

У хворого 72 років із прогресуючої правошлуночковою недостатністю час порівняльної перкусії виявлене притуплення перкуторного звуку праворуч від четвертого ребра. Виберіть захворювання, при якому порівняльна перкусія виявляє притуплений (або тупий) перкуторний звук на ураженій стороні:

A.бронхоектатична хвороба з вираженими бронхоектазами;

B. крупозна пневмонія (1-я стадія);

C. крупозна пневмонія (3-я стадія);

D.гідроторакс;

E. пневмоторакс.

Завдання 3.

Хворий И. 19 років з недавньою травмою надійшов у лікарню у зв'язку з появою задишки, тяжкістю в правій половині грудної клітки. При порівняльній перкусії легенів виявлене притуплення перкуторного звуку над правою половиною грудної клітки. При якій патології це може бути?

A.гемоторакс;

B. сухий плеврит;

C. діафрагмальна грижа;

D.пневмоторакс відкритий;

E. пневмоторакс закритий.

Відповіді:Завдання 1.D. Завдання 2. D. Завдання 3.А.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

При порівняльній перкусії легенів у хворого виявлений притуплено-тимпанічний перкуторний звук над однією половиною грудної клітки. Який патологічний процес міг привести до цього?

A.адгезивний плеврит;

B. гідроторакс;

C. пневмоторакс;

D.повний обтураційний ателектаз;

E. гострий абсцес легені після його розкриття в бронх.

Завдання 2.

При порівняльній перкусії у хворого виявлений притуплено-тимпанічний перкуторний звук над обома половинами грудної клітки. Про яку патологію це може свідчити?

A.двосторонній адгезивний плеврит;

B. набряк легенів;

C. двосторонній гідроторакс;

D.двосторонній пневмоторакс;

E. двостороння крупозна пневмонія (2-я стадія).

Завдання 3.

У хворого зі скаргами на періодичне виділення мокротиння жовто-зеленого кольору з неприємним запахом при порівняльній перкусії нижче вугла правої лопатки отриманий перкуторний звук з тимпанічним відтінком. Виберіть захворювання, при якому порівняльна перкусія виявляє тимпанічний перкуторний звук (або тимпанічний відтінок звуку) на ураженій стороні:

A.хронічний абсцес легені;

B. ехінокок легені;

C. гострий абсцес легені до його розкриття в бронх;

D.крупозна пневмонія (2-я стадія);

E. фібринозний («сухий») плеврит.

Завдання 4.

При порівняльній перкусії виявлений тупий перкуторний звук на ураженій стороні. Назвіть можливу причину цього.

A.повний обтураційний ателектаз;

B. бронхоектатична хвороба з вираженими бронхоектазами;

C. туберкульозна каверна;

D.масивний пневмоторакс;

E. хронічний абсцес легені.

Завдання 5.

У хворого з кавернозним туберкульозом легенів погіршилося самопочуття, наростає задишка, підсилилося кровохаркання. Якщо мова йде про збільшення розмірів каверни, резонно припустити, що перкуторний звук на стороні поразки стане:

A.більше притупленим;

B. притуплено-тимпанічний;

C. більше ясним (легеневим);

D.більше тимпанічний;

E. не змінюється.

Завдання 6.

У хворого із прогресуючої лівошлуночковою недостатністю збільшується кількість транссудату в плевральній порожнині. У міру збільшення кількості рідини в плевральній порожнині перкуторний звук стає:

A.більше ясним (легеневим);

B. більше тимпанічним;

C. притуплено-тимпанічний;

D.більше притупленим;

E. не змінюється.

Завдання 7.

У хворої діагностовано крупозна пневмонія. У міру переходу крупозної пневмонії з 1-ої стадії в 2-ю перкуторний звук міняється:

A.с притупленого на тупий;

B. с притупленого на притуплено-тимпанічний;

C. с притуплено-тимпанічного на притуплений або тупий;

D.с притуплено-тимпанічного на тимпанічний;

E. не змінюється.

Завдання 8.

У хворого - гострий трахеїт. У міру появи ознак даного захворювання на тлі здорових легенів перкуторний звук міняється:

A.с ясного легеневого на тупий;

B. с ясного легеневого на притуплений;

C. с ясного легеневого на притуплено-тимпанічний;

D.с ясного легеневого на тимпанічний;

E. не змінюється.

Завдання 9.

Лікар збирається провести порівняльну перкусію легенів у хворого. По якій половині грудної клітки йому необхідно нанести перший перкуторний удар?

A.по правої,

B. по лівої,

C. по збільшеної,

D.по тій, що має гарну амплітуду під час подиху,

E. по зменшеній.

Завдання 10.

Після проведення топографічної перкусії лікар приступився до порівняльного. Ціль порівняльної перкусії легенів - визначення:

A.нижньої границі легенів,

B. висоти стояння верхівок,

C. наявності патологічного вогнища в легенів,

D.ширини полів Креніга,

E. рухливості нижнього легеневого краю,

 

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: Е . Завдання 2: А. Завдання 3: А. Завдання 4:А. Завдання 5: D.

Завдання 6: D . Завдання 7: D Завдання 8: С. Завдання 9:D. Завдання 10:C

 

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Викладач демонструє на хворому або на студенті техніку та методику порівняльної перкусії легенів. Треба підкреслити важливість дотримання всіх… Далі студенти розподіляються на групи (по 2-3 чоловік) і досліджують… Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним…

Тестові контрольні завдання.

Завдання 1.

При порівняльній перкусії легенів у хворого лікар виявив тупий перкуторний звук над однією з половин грудної клітки. Який патологічний процес можливий в ураженій стороні?

A.крупозна пневмонія (1-я стадія);

B. крупозна пневмонія (2-я стадія);

C. крупозна пневмонія (3-я стадія);

D.бронхоектатична хвороба з вираженими бронхоектазами;

E. кожної із представлених варіантів відповідей.

Завдання 2.

У хворого при порівняльній перкусії отриманий симетричний притуплено-тимпанічний перкуторний звук. Виберіть захворювання, при якому порівняльна перкусія виявляє притуплено-тимпанічний перкуторний звук над обома сторонами грудної клітки:

A.двосторонній пневмоторакс;

B. двосторонній адгезивний плеврит;

C. двостороння нижньодольова крупозна пневмонія (3-я стадія);

D.двосторонній гідроторакс;

E. двосторонній гемоторакс.

Завдання 3.

У хворого з туберкульозною поразкою легенів (кавернозний туберкульоз) при порівняльній перкусії в динаміці отримана зміна відтінку перкуторного звуку на стороні поразки. У міру збільшення розмірів каверни перкуторний звук стає:

A.більше притупленим;

B. притуплено-тимпанічним;

C. більше ясним (легеневим);

D.більше тимпанічним;

E. не змінюється.

Завдання 4.

Після проведення топографічної перкусії лікар приступив до порівняльної. При проведенні порівняльної перкусії використовують по силі перкуторного удару:

A.тільки тиху перкусію;

B. тільки найтихішу перкусію;

C. середньої сили й голосну поперемінно;

D.тільки голосну перкусію;

Е. тиху й голосну поперемінно

Завдання 5.

Хворий довгі роки страждає бронхіальною астмою. При розвитку нападу бронхіальної астми на тлі вже розвиненої емфіземи легенів перкуторний звук міняється:

A.с коробкового на тупий;

B. с коробкового на притуплений;

C. с коробкового на притуплено-тимпанічний;

D.с коробкового на більше тимпанічний;

E. с притуплено-тимпанічного на коробковий.

Завдання 6.

Відомо, що у хворого відбувся перехід обтураційного ателектазу зі стадії неповного в стадію повного. Як при цьому зміниться перкуторний звук?

A.с притупленого на тупий;

B. с притупленого на притуплено-тимпанічний;

C. с притуплено-тимпанічного на притуплений або тупий;

D.с притуплено-тимпанічного на тимпанічний;

E. с притуплено-тимпанічного на коробковий.

Завдання 7.

Під час проведення порівняльної перкусії легенів лікар виявив ділянку тимпанічного перкуторного звуку. Виберіть область, у якій методом порівняльної перкусії можливо виявити тимпанічний перкуторний звук (або тимпанічний відтінок звуку):

A.верхівки легенів;

B. трикутник Раухфуса;

C. трикутник Гарленда;

D.нижче лінії Элліс-Дамуазо;

E. кут Людовика.

Завдання 8.

Відомо, що у хворого відбулося розкриття гострого абсцесу легені. Порівнюючи перкуторний звук над гострим абсцесом легені до його розкриття в бронх і після розкриття, можна відзначити його зміну:

A.с притупленого на тупий;

B. с притупленого на притуплено-тимпанічний;

C. с притуплено-тимпанічного на притуплений або тупий;

D.с притуплено-тимпанічного на тимпанічний;

E. с тимпанічного на притуплено-тимпанічний.

Завдання 9.

У хворого діагностовано правобічна нижньодольова крупозна пневмонія. У міру переходу крупозної пневмонії з 2-ий стадії в 3-ю перкуторний звук міняється:

A.с притупленого на тупий;

B. с тупого на притуплено-тимпанічний;

C. с притуплено-тимпанічного на притуплений або тупий;

D.с притуплено-тимпанічного на тимпанічний;

E. с притупленого на тимпанічний.

Завдання 10.

Лікар проводить порівняльну перкусію легенів у хворого. Даний метод дозволяє виявити патологічні зміни:

A.розташовані більш близько до грудної стінки,

B. розташовані більш близько до середостіння,

C. розташовані більш близько до кореня легені,

D.поверхово розташоване вогнище малих розмірів,

глибоко розташоване вогнище більших розмірів.

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:проводити аускультацію легенів, розрізняти везикулярне і бронхіальне дихання, виявляти зміни аускультативної картини при патології.…   Конкретна мета:

Завдання 1

Звук в трубках розповсюджується переважно по повітряному стовпу. Чому? Адже стінки трубки – тверді, а чим твердіше тіло, тим краще воно проводить звук. Яка роль стінок трубки?

Завдання 2

Будь-який резонатор (звичайно – повітряна порожнина) підсилює не всі звуки. Які саме? Опишіть фізичну закономірність.

Завдання 3

    Еталони відповідей до завдань:

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Донецьк: Донеччина, 2004р,-548с

2. А.В Струтинській, А.П Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- „Основи семіотики заболеваний внутренних органов ”, М. : МЕД Пресс-информ, 2008. – 304с.

3. Лекція „Аускультація легенів. Везикулярне та бронхіальне дихання Додаткові дихальні шуми. ”

4. Граф логічної структури теми: “Основні дихальні шуми”.

5. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1. Василенко В.Х. і ін. “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, М., 1982,

стр.198-206.

2. Шкляр Б.С. “Діагностика внутрішніх хвороб”, К., 1972, стор. 129-142.

Орієнтивна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при вислуховуванні основних дихальних шумів

1 КРОК. Відроблення техніки аускультації легенів, безпосередньої та опосередкованої (стетоскопом, фонендоскопом) під керівництвом викладача; засвоєння правил аускультації.

2 КРОК. Відрізніть нормальне везикулярне дихання від бронхіального у пропонованого хворого. При вислуховуванні бронхіального дихання зверніть увагу на місця його вислуховування в нормі, акустичні властивості, “висоту” дихального шуму при вдиху (нижче) та видиху (вище), при вислуховуванні везикулярного дихання – на “м’якість” вдиху, замітьте, яку частоту видиху (1/3 та ін.) воно вислуховується. Послухайте ще декілька хворих, зіставте акустичні властивості обох нормальних дихальних шумів.

КРОК. Визначте зміни везикулярного дихання у патології (кількісні та якісні) у пропонованих хворих з попереднім роз’ясненням викладача, при утрудненні оцінки – зіставте з нормальним везикулярним диханням у хворого тієї ж палати. Далі вислуховуйте інших хворих самостійно, перевіряючи правильність в індивідуальній розмові з викладачем (у холі).

4 КРОК. Визначте патологічне бронхіальне дихання у відібраних викладачем хворих, зіставте з фізіологічним бронхіальним диханням у цих же хворих.

5 КРОК. Обміркування механізму утворення основних дихальних шумів, їх зміни у патології, діагностичне значення у обстежених хворих під керівництвом викладача (поза палатою).

 

Ситуаційні завдання

Завдання 1

При наявності в плевральній порожнині великої кількості рідини (гідроторакс) чи повітря (пневмоторакс) везикулярне дихання на базі ураження в обох випадках буде різко ослабленим, до відсутності. Чому?, адже рідина – кращий провідник звука, ніж повітря?

У наданому переліку відповідей вкажіть правильний варіант:

А. ослаблення дихання при гідро- чи пневмотораксі виникає у легені, яка спалася, а чим заповнена плевральна порожнина ­– рідиною чи повітрям, не має значення;

В. ослаблення дихання при гідро- чи пневмотораксі зумовлене наявністю у плевральній порожнині рідини чи повітря.

Завдання 2

При крупозній пневмонії верхньої частки у стадії опечіниння та повнім обтураційним ателектазі її ( наприклад, на ґрунті пухлини верхньочасткового бронха) легенева тканина практично однаково тверда, але у першому випадку вислуховується бронхіальне дихання, а у другому – відсутність усякого дихання. Чому? У наданому переліку відповідей вкажіть правильну:

А. відсутність бронхіального дихання при повнім обтураційнім ателектазі зумовлена повним спаданням бронха верхньої частки легені;

В. відсутність бронхіального дихання при повнім обтураційнім ателектазі зумовлена відсутністю повітря в альвеолах верхньої частки легені.

Завдання 3

У наданому переліку об’єктивних симптомів укажіть ті з них (на боці ураження), які характерні для:

1) бронхогенного рака нижньої частки правої легені в стадії неповного ателектазу;

2) масивного правобічного ексудативного плевриту:

 

Бік ураження при огляді	Міжребір’я	Перкуторний звук	Дихання
1. нормальна 2. збільшена 3. зменшена	4. нормальні 5. згладжені 6. утягнуті	7. ясний 8. притуплений 9. притуплено-тимпанічний 10. тупий 11. тимпанічний	везикулярне: 12. нормальне 13. ослаблене 14. відсутнє 15. посилене 16. бронхіальне

Завдання 4

Хворий С., 48 років, вантажник, при підйомі важкості на роботі відчув гострий біль у лівій частині грудної клітки, кашель, задишку (“заклало дихання”), загальну слабкість, “кинуло в піт”. Машиною швидкої допомоги доставлений у прийомний спокій лікарні. Положення вимушене, сидячи, ціаноз губ, задишка з утрудненням вдихах, 36 за 1 хв. Грудна клітка асиметрична, ліва частина її збільшена в об’ємі та відстає при диханні, межребір’я згладжені, зліва на всьому протязі тимпанічний перкуторний звук, дихання ослаблене, ледве вислуховується, справа – везикулярне, посилене.

 

Що можна припустити у хворого? (вкажіть правильне):

A.емфізема легень

B. лівобічний пневмоторакс (спонтанний)

C. лівобічний гідро пневмоторакс

D.защемлення лівобічної діафрагмальної грижі.

E. приступ бронхіальної астма

Чому справа везикулярне дихання посилене? Яка його назва?

Завдання 5

У хворого С., 30 років, при об’єктивному обстеженні виявлене наступне: грудна клітка симетрична, права її частина декілька відстає при диханні, права надключична ямка більше виражена, ніж ліва. Справа у ІІ – ІІІ міжребір’ї по середньоключичній лінії перкуторний звук з тимпанічним відтінком, дихання на цій ділянці бронхіальне, з високим ( “музичним”) тембром. На інших ділянках ясний перкуторний звук, везикулярне дихання.

Що можна припустити у хворого? (вкажіть правильне):

A.емфізема легенів

B. правобічний пневмоторакс

C. порожнина у верхній частці правої легені, яка сполучається з бронхом

D.порожнина у верхній частці правої легені, яка не сполучається з бронхом

E. приступ бронхіальної астми

Еталон відповіді до рішення завдання № 1

Ослаблення дихання при гідро- чи пневмотораксі виникає у легені, яка спалася, а чим заповнена плевральна порожнина не має значення.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1

У хворого над легенями вислуханий шум, що нагадує вимову букви «ф», під час всього вдиху і на початку видиху. Який дихальний шум був вислуханий?:

A.Бронхіальне дихання;

B. Везикулярне дихання;

C. Амфорічне дихання;

D.Саккадоване дихання;

E. Пуерільне дихання

Завдання 2.

У хворого виявлено посилення везикулярного дихання. Який інтрапульмональний чинник привів до цього?:

A.Мала амплітуда дихання;

B. Велика амплітуда дихання;

C. Асцит;

D.Гідроторакс;

E. Тонка грудна стінка.

Завдання 3.

У хворого над легенями вислухано бронхіальне дихання. Над якими ділянками проводилася аускультація для вислухування цього шуму?

A.Над всією поверхнею легенів як спереду, так і ззаду;

B. В місцях, де трахея і бронхи розташовані близько до поверхні грудної клітки;

C. Тільки в нижніх відділах легенів;

D.Тільки у верхніх відділах легенів;

E. Тільки в пахвових ділянках.

Завдання 4.

У хворого нижче кута лопатки справа вислухано бронхіальне дихання. Чим може бути обумовлена його поява?

A.Підвищенням повітряності легеневої тканини;

B. Ущільненням легеневої тканини;

C. Повною обтурацією бронха;

D.Неповною обтурацією бронха;

E. Наявністю бронхіальної обструкції.

Завдання 5.

A.Підшкірна емфізема; B. Пізні терміни вагітності; C. Метеоризм;

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

У хворого при аускультації знайдено: бронхофонія не вислуховується. Для якої з перерахованих патологій характерне зникнення бронхофонії?

A.Бронхоектатична хвороба з великими бронхоектазами;

B. Крупозна пневмонія 2-ї стадії;

C. Ексудативний плеврит з помірною кількістю ексудату в плевральній порожнині;

D.Ексудативний плеврит з лінією Елліс-Дамуазо;

E. Фібринозний («сухий») плеврит.

Завдання 2

У хворого справа нижче кута лопатки вислуховується бронхіальне дихання. Для якої з перерахованих патологій характерна така аускультативна картина?

A. Крупозна пневмонія в 1-у стадію;

B. Кавернозний туберкульоз легенів;

C. Повний обтураційний ателектаз;

D. Незначний за площею ексудативний плеврит;

E. Пневмоторакс.

Завдання 3

A.Гострий абсцес після його прориву в бронх; B. Кавернозний туберкульоз; C. Крупозна пневмонія (2-а стадія);

Завдання 9

У хворого при об'єктивному дослідженні знайдено: грудна клітка симетрична, права половина її відстає при диханні, праворуч від кута лопатки донизу притуплення перкуторного звуку, дихання бронхіальне. Що можна припустити у хворого?

A.Сухий плеврит;

B. Ехінокок легені;

C. Запальна інфільтрація легеневої паренхіми;

D.Пневмоторакс;

E. Абсцес легені після прориву його в бронх.

Завдання 10

У хворого крупозна пневмонія в 3-й стадії. Які дані об’єктивного дослідження можна очікувати?

A.Притуплення перкуторного звука и бронхіальне дихання;

B. Притуплення перкуторного звука и везикулярне дихання;

C. Притуплено-тимпаничний перкуторний звук і відсутність дихання;

D.Притуплено-тимпаничний перкуторний звук і ослаблене везикулярне дихання;

E. Притуплено-тимпаничний перкуторний звук і амфоричне дихання.

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

  Загальна мета:проводити аускультацію легенів, виявляти додаткові дихальні…  

Завдання 1

Сухі свистячі хрипи при хронічному бронхіті, бронхіальній астмі часто вислуховуються краще при видиху, ніж при висі. Чому? – але ж швидкість руху повітря при висі більше, ніж при видиху. Роз’ясніть це з фізичної крапки зору.

Завдання 2

При наявності у плевральній порожнині великої кількості рідини (гідроторакс ) або повітря (пневмоторакс ) бронхофонія та голосове тремтіння ослаблені, до відсутності. Чому? – але ж рідина – кращий провідник звуку, ніж повітря. Інтерпретуйте це явище з крапки зору фізики .

Завдання 3

Дзвінкі вологі хрипи виникають при наявності рідкого вмісту у бронхах, які оточені затверділою (запаленою) легеневою тканиною, або в тих, які прилежать до порожнини, а також у ній самій. Чим зумовлена ця звучність? Приведіть фізичне обґрунтування цьому явищу.

Завдання 4

При крупозній пневмонії частки легені та повнім обтураційній ателектазі його (на ґрунті пухлини крупного бронха) легенева тканина практично однаково тверда , але у першому випадку бронхофонія та голосове тремтіння посилені, а в другому – різко ослаблені або відсутні. Чому? Роз’ясніть це з крапки зору закономірності проведення звуку.

 

Еталони відповідей до рішення завдань.

№ 2: Ослаблення проведення шепітної або розмовної мови діється у легені , яке спалося, розслабилося, а чим заповнена плевральна порожнина – рідиною… № 3: Крізь затверділу легеневу тканину звуки (хрипи ) краще проводяться,… №4: При крупозній пневмонії шепітна і розмовна мова, яка розповсюджується із гортані по повітряному стовну трахеї та…

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Донецьк: Донеччина, 2004р,-548с

2. А.В Струтинській, А.П Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- „Основи семіотики заболеваний внутренних органов ”, М. : МЕД Пресс-информ, 2008. – 304с.

3. Лекція „Аускультація легенів. Везикулярне та бронхіальне дихання Додаткові дихальні шуми. ”

4. Граф логічної структури теми: “Основні дихальні шуми”.

5. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1. Василенко В.Х. і ін. “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, М., 1982,

a. стр.198-206.

2. Шкляр Б.С. “Діагностика внутрішніх хвороб”, К., 1972, стор. 129-142.

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при вислуховуванні додаткових дихальних шумів і визначення голосового тремтіння і бронхофонії

2 КРОК. У такій же послідовності самостійно вислуховуйте підібраних хворих, звертаючи увагу на особливості хрипів, сухих (висоту, тривалість, фазу… 3 КРОК. Відпрацювання техніки визначення голосового тремтіння та бронхофонії… 4 КРОК. Обміркування механізму виникнення побічних дихальних шумів, бронхофоні та голосового тремтіння, їх зміни у…

Ситуаційні завдання

Завдання 1

Хвора Л., 20 років, скаржиться на тупий біль в правій половині грудної клітки, сухий кашель, підвищення температури до 38,5°С, слабкість. При об’єктивному обстеженні виявлене наступне: права половина грудної клітки декілька відстає при диханні, від кута лопатки донизу – притуплено-тимпанічний відтінок перкуторного звука, дихання везикулярне, ослаблене, на висоті вдиху – ніжне потріскування, яке не змінюється після підкашлювання та при натисканні стетоскопом.

І. Що це вислуховується? (вкажіть правильне):

1. дрібнопухирчасті вологі хрипи

2. шум тертя плеври

3. крепітація.

ІІ. Що можна припустити?

1. сухий (фіброзний) плеврит

2. запальна інфільтрація легені

3. набряк легенів

4. гострий бронхіт.

Завдання 2

Які симптоми характерні для повного обтураційного ателектазу верхньої частини правої легені, при бронхогенному раці? (вкажіть правильне на боці ураження).

 

Перкуторний звук	Дихання	Бронхофонія та голосове тремтіння
1. ясний 2. притуплений 3. притуплено-тимпанічний 4. тупий	5. нормальне везикулярне 6. ослаблене 7. відсутнє 8. бронхіальне	9. нормальні 10. посилені 11. ослаблені 12. не виявляються

 

Завдання 3

У приведеному переліку диференціально-діагностичних ознак вкажіть ті з них, котрі характерні для: а) дрібнопухирчастих вологих хрипів; б) крепітації; в) шуму тертя плеври.

 

Фази дихання, в котрих вислуховується	Змінени після підкашлювання	Зміни при натисканні місця вислуховування стетоскопом
1. при вдиху та видиху 2. тільки на висоті вдиху 3. тільки при висі	4. посилюється 5. зникає 6. змінюється тембр, гучність 7. не змінюється	8. посилюється 9. не змінюється

 

Завдання 4

У хворого В., 38 років, при об’єктивному обстеженні виявлене наступне: ліва половина грудної клітки збільшена в об’ємі і відстає при диханні, міжребір’я згладжені; при перкусії спереду від верхівку до 4 ребра, а позаду до нижньої третини лопатки – тимпанічний звук, нижче – абсолютно тупий. Дихання над лівою легенею не вислуховується, бронхофонія і голосове тремтіння не проводяться, над правою легенею – посилене везикулярне дихання. При трясці хворого за плечі – шум плеску.

1. У якій плевральній порожнині підвищено тиск: у правій? у лівій?

2. Де виник шум плеску : в плевральній порожнині? у шлунку?

3. Що у хворого: гідроторакс? пневмоторакс? гідропневмоторакс? діафрагмальна грижа?

4. Чому над правою легенею вислуховується везикулярне дихання?

 

Завдання 5

У хворої Л., 22 років, при об’єктивному обстеженні виявлене наступне: грудна клітка симетрична, ліва половина декілька відстає при диханні; зліва в підключичній ділянці перкуторний звук з тимпанічним відтінком, дихання бронхіальне, нагадує амфоричне, вислуховуються дзвінкі середньопухирчасті вологі хрипи, бронхофонія посилена. Що можна припустити? (вкажіть правильне).

1. обмежений пневмоторакс

2. загальна інфільтрація

3. порожнина, яка спілкується з бронхом

4. неповний обтураційний ателектаз

 

Еталон відповіді до рішення завдання № 1

І : 3 (крепітація), ІІ : 2 (загальна інфільтрація легені).

Інші завдання вирішите у письмовому вигляді для пред’явлення викладачу (еталони рішення їх не приводяться).

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання №1.

У хворого вислухані додаткові дихальні шуми, які розцінені як дрібнопухирчасті хрипи. Які ознаки дозволили відрізнити дрібнопухирчаті хрипи від крепітації:

A.Низькі;

B. Вислуховуються тільки на висоті вдиху;

C. Вислуховуються на вдиху і на видиху;

D.Вислуховуються тільки на видиху;

E. Не зникають після кашлю.

Завдання №2.

У хворого при об'єктивному дослідженні вислуханий шум тертя плеври. Яка з перерахованих патологій може супроводитися такою аускультативною картиною?

A.Уремія (термінальна ниркова недостатність);

B. Гідропневмоторакс;

C. Гостра пневмонія;

D.Початок набряку легенів;

E. Ателектаз легені.

Завдання №3.

У хворого справа у кута лопатки вислуховується ослаблене везикулярне дихання і ніжне потріскування, переважно на вдиху, при покашлюванні не змінюється, але посилюється при натисканні стетоскопом місця вислухування. Які додаткові дихальні шуми були вислухані?

A.Крепітація;

B. Дрібнопухирчасті вологі хрипи;

C. Шум тертя плеври;

D.Сухі хрипи;

E. Плевроперикардіальний шум.

Завдання №4.

У хворого при об'єктивному дослідженні знайдено: зліва у кута лопатки вислуховується везикулярне дихання і ніжне потріскування переважно на вдиху, при покашлюванні не змінюється. Який додатковий дихальний шум був вислуханий?:

A.Саккадоване дихання;

B. Амфорічне дихання;

C. Крепітація;

D.Бронхіальне дихання;

E. Жорстке везикулярне дихання.

Завдання №5.

У хворого при об'єктивному дослідженні знайдено : ліва половина грудної клітки збільшена в об'ємі і відстає при диханні, при перкусії спереду від верхівки до5 ребра, а позаду до нижньої третини лопатки – тимпаничний звук, нижче – абсолютна тупість. Дихання над лівою легенею не вислуховується. Як зміняться бронхофонія і голосове тремтіння над лівою легенею в даному випадку?

A.Бронхофонія посилена, голосове тремтіння ослаблене

B. Не зміняться

C. Бронхофонія ослаблена, голосове тремтіння посилено

D.Буде посилений

E. Не визначатимуться

 

Правильні відповіді : 1-С, 2- А, 3-С, 4-С, 5-Е.

 

Методична розробка до практичного заняття

Потім у палатах студенти самостійно почергово вислуховують підібраних хворих, а викладач у холі шляхом індивідуальної бесіди з кожним студентом… Далі у палаті на одному з хворих викладач демонструє студентам методику… Перед початком обстеження хворих у палатах (переважно) або у кінці заняття студенти у протягом 7-8 хвилин вислуховують…

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

У хворого, при об'єктивному дослідженні зліва у кута лопатки вислуховується везикулярне дихання і ніжне потріскування переважно на вдиху. Який додатковий шум був вислуханий?

A.Крепітація;

B. Шум плеску Гіппократа;

C. Звучні вологі хрипи;

D.Шум тертя плеври;

E. Шум водяної дудки.

Завдання 2

У хворого при об'єктивному дослідженні нижче 8 ребра вислуханий тимпанічний перкуторний звук, переходячий в тупий, прослуховується шум водяної дудки. Чим обумовлена поява додаткового дихального шуму?

A.Наявністю каверни;

B. Абсцесом діаметром 8 см, що має рідкий секрет;

C. Бронхоплевральним свищем;

D.Бронхоектатичною хворобою;

E. Абсцесом діаметром 2 см, що відкрився в бронх.

Завдання 3.

Хворий скаржиться на задишку, кашель з відділенням великої кількості гнійної мокроти. Перкуторно зліва нижче кута лопатки притуплено-тимпаничний звук, дихання бронхіальне, звучні вологі крупнопухирчасті хрипи. Що можна припустити у хворого?:

A.Абсцес легені;

B. Гострий бронхіт;

C. Крупозна пневмонія;

D.Емфізема легенів;

E. Ексудативний плеврит.

Завдання 4.

У хворого при об'єктивному дослідженні знайдено зліва по задній пахвовій лінії від 6 ребра притуплений перкуторний звук, дихання везикулярне ослаблене, крепітація. Що можна припустити у хворого?

A.Компресійний ателектаз;

B. Туберкульоз плеври;

C. Крупозна пневмонія ( 2-а стадія, опеченіння);

D.Обструктивний бронхіт;

E. Гідропневмоторакс.

Завдання 5.

У хворого при об'єктивному дослідженні знайдено: ліва половина грудної клітки збільшена в об'ємі і відстає при диханні, при перкусії спереду від верхівки до5 ребра, а позаду до нижньої третини лопатки – тимпанічний звук, нижче – абсолютна тупість. Дихання над лівою легенею не вислуховується. Як зміняться бронхофонія і голосове тремтіння в даному випадку над лівою легенею?

A. Бронхофонія посилена, голосове тремтіння ослаблене;

B. Не зміняться;

C. Бронхофонія ослаблена, голосове тремтіння посилене;

D. Буде посилена;

E. Не визначається.

Завдання 6.

У хворого вислухані додаткові дихальні шуми, які розцінені як дрібнопухирчасті хрипи. Які ознаки дозволили відрізнити дрібнопухирчасті хрипи від крепітації ?

A. Низькі;

B. Вислуховуються тільки на висоті вдиху;

C. Вислуховуються на вдиху і на видиху;

D. Вислуховуються тільки на видиху;

E. Не зникають після кашлю.

Завдання 7.

У хворого при об'єктивному дослідженні вислуханий шум тертя плеври. Яка з перерахованих патологій може супроводжуватися такою аускультативною картиною?

A. Уремія (термінальна ниркова недостатність);

B. Гідропневмоторакс;

C. Гостра пневмонія;

D. Початок набряку легенів;

E. Ателектаз легені.

Завдання 8.

У хворого при об'єктивному дослідженні знайдено: ліва половина грудної клітки збільшена в об'ємі і відстає при диханні, міжребір’я згладжені, при перкусії спереду від верхівки до 4 ребра, а позаду до нижньої третини лопатки – тимпанічний звук, нижче – абсолютна тупість. Дихання над лівою легенею не вислуховується, бронхофонія і голосове тремтіння не проводяться, при струшуванні хворого – шум плеску. Яка з перерахованих патологій може супроводжуватися такою клінічною картиною?

A. Ексудативний плеврит;

B. Абсцес легені;

C. Гідропневмоторакс;

D. Крупозна пневмонія;

E. Інфаркт легені.

Завдання 9

У хворого над легенями вислухані звучні вологі хрипи. Яку з перерахованих патологій можна припустити у хворого?

A. Порожнина в легені, що сполучається з бронхом або скупчення повітря в плевральній порожнині;

B. Скупчення рідини в плевральній порожнині або ущільнення легеневої тканини;

C. Скупчення повітря в плевральній порожнині або скупчення рідини в плевральній порожнині;

D. Інфільтрація легеневої тканини або підвищення легкості легені;

E. Ущільнення легеневої тканини або наявність порожнини в легені, що сполучається з бронхом.

Завдання 10.

У хворого при огляді виявлено збільшення ураженої половини грудної клітки, перкуторно над легенями тимпанічний відтінок звуку, аускультативно дихання не прослуховується. Що можна припустити у хворого?:

A. Ексудативний плеврит з випотом в плевральну порожнину близько 500 мл;

B. Ексудативний плеврит, при якому виявляється лінія Елліс-Дамуазо;

C. Масивний пневмоторакс;

D. Повний обтураційний ателектаз;

E. Крупозна пневмонія в поєднанні з плевритом.

 

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:Проводити опитування хворих з патологією серцево-судинної системи, огляд і пальпацію передсерцевої ділянки й судин, визначати… Конкретні цілі: 1. Освоїти методику опитування хворого з послідовною деталізацією скарг хворого, особливостями збору анамнезу…

Завдання для перевірки вихідного рівня

Завдання 1

У хворої виявлене розширення правого передсердя, збільшення печінки. Поразка якої анатомічної структури серця має місце?

A. Мітрального клапана.

B. Тристулкового клапана.

C. Клапана аорти.

D. Клапана легеневого стовбура.

E. Лівого вушка.

Завдання 2.

Хвора А. 68 років госпіталізована із приводу інфаркту міокарда задньої стінки лівого шлуночка. У якій артеріальній судині порушений кровоток?

A. У галузях передсердь.

B. У передній міжшлуночковій.

C. У правій що обгинає.

D. У лівій що обгинає.

E. У задній міжшлуночковій.

Завдання 3.

Натрійуретичний фактор (гормон) сприяє:

A. Активній екскреції натрію й води.

B. Затримує в організмі натрій і воду.

C. Не впливає на водно-сольовий обмін.

D. Підвищенню рівня цукру.

E. Збільшенню маси тіла.

Еталони відповідей до рішення завдань.

  Інформацію для забезпечення вихідного рівня знань, можна знайти в наступних… 4. М.Г., Лисенков Н.К., Бушкевич В.И., Анатомія людини: Підручник. - С.-Петербург: З «Гіппократ», 1998. - С.…

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Донецьк: Донеччина, 2004р,-548с

2. А.В Струтинській, А.П Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- „Основи семіотики заболеваний внутренних органов ”, М. : МЕД Пресс-информ, 2008. – 304с.

4. Граф логічної структури теми: “Серцевий поштовх” (додаток №1-5).

5. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

6. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

2. Василенко В.Х. й ін. “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, М., 1982, стор.198-206.

3. Шкляр Б.С. “Діагностика внутрішніх хвороб”, К., 1972, стор. 129-142.

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при огляді й пальпації передсерцевої області.

I ЕТАП: Огляд передсерцевої ділянки: зверніть увагу на наявність випинання в передсерцевій області, пульсації, розширених шкірних вен. Визначите в яких місцях (по міжребір'ям і лініях) перебувають місця пульсації. Потім необхідно синхронізувати їх із серцевим поштовхом, для визначення якого треба огляд доповнити пальпацією. Для цього прикладете праву руку долонною поверхнею на груди хворого в ділянці верхівки серця, щоб долоня перебувала між пригрудинною і передньопахвовою лініями й займала ділянку, обмежену зверху ІІІ ребром, а знизу IV. Далі м'якоттю кінцевої фаланги вказівного пальця, приставивши її строго перпендикулярно знаходять саму нижню й найбільш латеральну крапку, прийнявши її за місце серцевого поштовху.

ІІ ЕТАП: Вивчите властивості серцевого поштовху: локалізацію, поширеність, висоту, резистентність. Варто пам'ятати про можливості негативного серцевого поштовху, коли під час систоли шлуночків відбувається не випинання грудної стінки, а втягування її (ця ознака характерна при зрощеннях обох листків перикарда між собою й зовнішнім листком його із грудною стінкою).

ІІІ ЕТАП: При наявності видимої пульсації, що на обмежених ділянках передсерцевої області приступитеся до їхнього вивчення:

а) визначите їхню локалізацію; чи відповідає вона розташуванню аорти, легеневої артерії, передсердь, надчерев’ю або печінки;

б) для відмінності пульсації правого шлуночка від пульсації черевної аорти можна скористатися рядом ознак: пульсація правого шлуночка видна безпосередньо під мечоподібним відростком, а черевної аорти трохи нижче, більше помітне втягування, чим випинання надчеревної ділянки, при глибокому вдиху пульсація правого шлуночка стає виразніше (опускається діафрагма, а з нею й правий шлуночок). При пальпації печінки треба пам'ятати про 2-х її різновиди: істинна (систолічна), що виражається в чергуванні набрякання й зменшення в обсязі печінки, що спостерігається при недостатності тристулкового клапана й “передатна” – із черевної аорти.

Дані пальпації верхівкового (серцевого ) поштовху в нормі

Локалізація cерцевого (верхівкового) поштовху	Топографічне розташування верхівки серця щодо анатомічних орієнтирів – на 0,5-1 см вправо від середньоключичної лінії в нормі 5 міжребір ї
Поширеність	Ширина (площа) поштовху, у нормі 2 см у діаметрі
Висота	Відстань, на яке піднімається міжребір'я під час систоли, в нормі - невисокий
Резистентність	Сила серцевого м'яза під час систоли, у нормі помірна

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

Призовник М., 18 років, спрямований військкоматом у ревмодиспансер на консультацію з підозрою на порок серця. Скарг не пред'являє. При огляді виражена пульсація сонних, підключичних артерій, серцевий поштовх в V-VI міжребір ї на 2 см уліво від середньоключичної лінії, розлитий (площа його більше 2 см²), високий, резистентний.

Оцініть дані й припустите причину змін

Завдання 2.

Призовник М., 18 років, направлений військкоматом у ревмодиспансер на консультацію з підозрою на ваду серця. Скарг не пред'являє. При огляді виражена пульсація сонних, підключичних артерій, серцевий поштовх в V-VI міжребір'ї на 2 см уліво від середньоключичної лінії, розлитий (площа його більше 2 см²), високий, резистентний.

При якій патології серця зустрічається видима пульсація сонних артерій?

А) аортальний стеноз;

В) аортальна недостатність;

С) мітральний стеноз.

D) мітральна недостатність

E) тристулковий стеноз

Завдання 3

Хвора С., 40 років, кілька років страждає мітральним стенозом, останній рік часто спостерігає в себе напади ядухи, кровохаркання, задушливий кашель із відділенням пінистого рожевого мокротиння.

При пальпації серцевий поштовх в IV міжребір ї на 2 см уліво від середньоключичної лінії, площа його більше 2 см², резистентний.

На що вказують скарги хворий ?

А) прогресуюче розширення мітрального отвору;

В) розвиток важкої гіпертонії великого кола

С) розвиток важкої гіпертонії малого кола

D) прогресуюче розширення трикуспідального отвору

Е) прогресуюче звуження трикуспідального отвору.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1

Пацієнт М., 18 років, спрямований військкоматом у на консультацію з підозрою на ваду серця. Скарг не пред'являє. При огляді виражена пульсація сонних, підключичних артерій, серцевий поштовх в IV міжребір'ї на 2 см вліво від середньоключичної лінії, площа його більше 2 см², резистентний.

Як називається такий серцевий поштовх?

А) розповсюджений (розлитий);

В) високий;

С) куполоподібний.

D) обмежений

E) низький

Завдання 2

Хвора Т., 46 років, кілька років страждає аортальним пороком серця, останній рік часто спостерігає в себе пульсацію судин шиї.

Під пульсацією сонних артерій варто розуміти:

А) їхнє надлишкове наповнення у фазу ізометричного наповнення й спадання у фазу вигнання;

В) і наповнення, і спадання сонних артерій у систолу

С) і наповнення, і спадання сонних артерій у діастолу;

D) їхнє надлишкове наповнення в систолу, а спадання в діастолу

Е) їхнє надлишкове наповнення в діастолу, а спадання в систолу

Завдання 3

Хвора С., 40 років, кілька років страждає мітральним стенозом, останній рік часто спостерігає в себе напади ядухи, кровохаркання, задушливий кашель із відділенням пінистого рожевого мокротиння.

Для захворювань серця характерна задишка, при якій частота подиху:

А) не змінюється

В) значно збільшується (до 30-35 у хвилину)

С) зменшується до 8-12 у хвилину

D) не змінюється, але з'являються періоди апноє

Е) кожний із представлених варіантів відповідей

Завдання 4

Хворий С., 20 років, кілька років страждає мітральним стенозом, скарги хворого вказують на прогресуюче звуження мітрального отвору, розвиток гіпертензії малого кола кровообігу.

Які додаткові пульсації можуть мати місце при огляді передсерцевій ділянці в такого хворого?

А) сонні артерії;

В) правий шлуночок;

С) печінка.

D) легеневий стовбур

Е) лівий шлуночок

Завдання 5

Хвора С., 40 років, кілька років страждає мітральним стенозом, скарги хворої вказують на прогресуюче звуження мітрального отвору, розвиток важкої гіпертонії малого кола.

Яку конфігурацію здобуває серце?

А) аортальну

В) мітральну

С) каплевидну.

D) трапецевидну

Е) не змінюється.

Завдання 6

Типовими для захворювань серця є скарги:

А) задишка інспираторна при фізичному навантаженні;

В) задишка експіраторна без фізичного навантаження;

С) задишка експіраторна при фізичному навантаженні.

D) задишка експіраторна по ночах (під час сну )

Е) жоден із представлених варіантів задишки

Завдання 7

Хвора, 60 років, протягом 25 років страждає хронічним обструктивним бронхітом.

Огляд, як правило, використовують для визначення:

А) діастоличного тремтіння грудної стінки

В) резистентності верхівкового поштовху

С) пульсації яремних вен

D) тривалості болючого синдрому

Е) кожного із представлених варіантів відповідей;

Завдання 8

Хвора М., 56 років, протягом 20 років страждає бронхіальною астмою з розвитком емфіземи легенів. Останні 3 місяці крім нападів ядухи, стала зауважувати набряки на ногах, болю в області печінки, збільшення живота за рахунок асциту.

Які властивості серцевого поштовху можна припустити в даної хворий?

А) розповсюджений;

В) зміщений вправо;

С) обмежений

D) високий.

Е) зміщений уліво, вниз

Завдання 9

У хворого Л., 18 років, В 2-3 міжребір'ях ліворуч від грудини визначається пульсація, що відчувається також рукою.

Що пульсує? (укажіть правильне):

А) низхідна аорта.

В) Легенева артерія.

С) Ліве передсердя.

D) лівий шлуночок

Е) аневризму аорти

Завдання 10

У хворого Л., 18 років виражений мітральний стеноз у стадії серцевої недостатності. В 2-3 міжребір'ях ліворуч від грудини визначається пульсація, що відчувається також рукою.

При яких захворюваннях може бути подібна ситуація?

А) трикуспідальні вади серця

В) Аортальні вади серця

С) Гіпертонічна хвороба

D) Уроджені вади серця з гіперволемією малого кола кровообігу

Е) аневризму аорти

Правильні відповіді : 1-А, 2- D, З, 4-D, З, 6-І, 7-З, 8-З, З, 10-D.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Аудиторне заняття починається в навчальній кімнаті з вирішення завдань вихідного рівня знань.

Потім у навчальну кімнату запрошується хворий, і викладач демонструє студентам методику огляду передсерцевої області, визначення серцевого поштовху. Далі заняття проводиться в палатах, де викладач демонструє студентам 1-2 хворих з деформацією передсерцевої ділянки, наявністю ділянок патологічної пульсації, зміненими властивостями серцевого поштовху, дається оцінка виявленим змінам (обговорення діагностичного значення проводиться поза палатою з деонтологічних міркувань). Далі в наступні 20-25 хвилин студенти відпрацьовують техніку пальпації передсерцевої області, серцевого поштовху й судин (на студентах). Технічні деталі пальпації серцевого поштовху відпрацьовуються індивідуально з кожним студентом.

Заняття триває в навчальній кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання по фактичному матеріалу теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

Хворий Г., 58років, страждає гіпертонічною хворобою більше 20 років. На тлі високого артеріального тиску розширився лівий шлуночок і сформувалася відносна аортальна недостатність. Які властивості серцевого поштовху припустите у хворого?

A.зміщений уліво й униз;

B. зміщений вверх.

C. зміщений вліво;

D.обмежений

E. низький

Завдання 2.

Верхівковий поштовх стає високим при:

A.підшкірній емфіземі;

B. емфіземі легенів;

C. широких міжребір ях;

D.ексудативному перикардиті;

E. правобічному гидротораксу.

Завдання 3.

У хворого Л., 18 років виражений мітральний стеноз у стадії серцевої недостатності. В 2-3 міжребір ях ліворуч від грудини визначається пульсація, що відчувається також рукою.

При яких захворюваннях може бути подібна ситуація?

А. трикуспідальних вадах серця

В. Аортальних вадах серця

С. Гіпертонічній хворобі

D. Уроджених вадах серця з гіперволемією малого кола кровообігу

Е. аневризмі аорти

Завдання 4.

Хворий пред'являє скарги на задишку в горизонтальному положенні. Для захворювань серця характерна задишка, при якій частота подиху:

A. не змінюється;

B. значно збільшується (до 30-35 у хвилину);

C. зменшується до 8-12 у хвилину;

D. не змінюється, але з'являються періоди апноє;

E. кожен із представлених варіантів відповідей.

Завдання 5.

У хворого виявлені зміни об'єктивного стану. Огляд, як правило, використають для визначення:

A.суб'єктивних відчуттів при серцебитті;

B. абсолютної тупості серця;

C. пульсації печінки;

D.тривалості болючого синдрому;

E. жоден із представлених варіантів відповідей.

Завдання 6.

При пальпації виявлений високий верхівковий поштовх. Яку патологію можна припустити?

A.зморщення нижньої частки правої легені;

B. зморщення нижньої частки лівої легені;

C. низьке стояння діафрагми;

D.емфізема легенів;

E. при кожному із представлених станів.

Завдання 7

При важкій недостатності серця, хворий під час задишки, як правило, займає змушене положення. Виберіть правильне:

A.лежачи на лівому боці;

B. лежачи на правому боці;

C. лежачи на спині;

D.лежачи на животі;

E. сидячи.

Завдання 8.

Виберіть методи дослідження, що дозволяють відрізнити позитивну пульсацію яремних вен від негативної:

A.пальпація й збір скарг;

B. перкусія й огляд;

C. аускультація й пальпація;

D.пальпація й перкусія;

E. кожен із цих методів дозволяє відрізнити позитивний венний пульс від негативного.

Завдання 9.

При об'єктивному дослідженні верхівковий поштовх не визначається. Виберіть, яку патологію можна припустити: При

A.вираженій емфіземі легенів;

B. фібринозному (сухому) перикардиті;

C. плевроперикардіальних спайках;

D.повному ателектазі верхньої частки лівої легені;

E. правобічному гідротораксу.

Завдання 10.

У хворого скарги на задишку на вдиху при фізичному навантаженні, малопродуктивний кашель із мокротинням коричневого кольору. Кровохаркання характерно для:

A.аортального стенозу;

B. аортальної недостатності;

C. мітрального стенозу;

D.трикуспідального стенозу;

E. кожного із представлених вад серця.

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Мета загальна:засвоїти перкуторне визначення границь відносної і абсолютної тупості серця й судинного пучка і оцінити виявлені параметри в нормі та… Конкретні цілі: 1. Проводити перкусію серця керуючись методикою і технікою.

Завдання для перевірки початкового рівня

Призовник А. 18 років, поступив в клініку для обстеження з приводу виявленого шуму в області серця, скарг не пред'являє, перкуторно - границі… Завдання 2: У хворого Н. 49 років, методом посередньої перкусії при послідовному визначенні границь серця (права, верхня, ліва)…

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Контури серця: правий – верхня порожниста вена (до III ребра), праве передсердя (від III до IV ребра); лівий – ліва частина дуги аорти, легенева… Завдання 2: Відносна тупість серця прикрита краєм легені й створює притуплення… Завдання 3: D.

Граф логічної структури:2

 

 

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: Донеччина, 2004.- 548с.-ил.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига, 2001.-768с.

3. Лекції з пропедевтики внутрішньої медицини присвячені перкусії.

Додаткова література:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В.Х. Василенко.- М.: “Медицина”, 1989, с. 219-229.

2.Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

3.Структурно-логична схема №№ 1,2.

4. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при визначенні границь відносної й абсолютної тупості серця.

2 КРОК. Для визначення правої границі абсолютної тупості серця від границі відносної тупості перкутуйте тихо до тупого звуку, відзначте границю по… 3 КРОК. Для визначення верхньої границі відносної тупості серця… 4 КРОК. Для визначення верхньої границі абсолютної тупості серця від границі відносної тупості перкутуйте тихо до…

Алгоритм дій при визначенні границь відносної й

Абсолютної тупості серця в патології.

1 КРОК. визначте границі відносної тупості.

2 КРОК. визначте границі абсолютної тупості.

3 КРОК. Оцініть конфігурацію серця.

4 КРОК. визначте ширину судинного пучка для чого палець плесиметр установлюють у 2 міжребір’ї паралельно шуканій границі і тихою перкусією від ясного звуку до притуплення перкутують справа і зліва, відзначають границі з боку ясного звуку, оцінюють поперечник у сантиметрах.

5 КРОК. Зазначте діагностичне значення виявлених змін границь серця, ширини судинного пучка, конфігурації.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

Хворий А.34 років, нормостенік, знаходиться в клініці на обстеженні з поводу виразкової хвороби, об'єктивно патології з боку органів дихання, середостіння не виявлено, верхівковий поштовх у 5 міжребір’ї нормальних властивостей, границя відносної тупості серця: права - 1,0см зовнішньо від правого краю грудини, верхня - III ребро, ліва - на 1см к нутрі від лівої середньоключичної лінії. Оцінити дані границі серця.

А.Збільшення правої границі.

В.Збільшення верхньої границі.

С.Зменшення верхньої границі.

D.Збільшення правої границі і збільшення верхньої границі.

Е.Нормальні границя серця.

Завдання 2.

На медогляді в З. 29 років на 8 місяці вагітності, патології з боку внутрішніх органів немає, виявлені наступні границі серця; відносна тупість: права - 1,5см зовнішньо від правого краю грудини, верхня - III міжребір’ї, ліва - по лівої середньоключичної лінії; абсолютна тупість серця: права границя - по передньої серединної лінії, верхня - верхній край IV ребра, ліва - на 0,5см к нутрі від середньоключичної лінії. Оціните зміну границь, положення серця.

А.Збільшення правої границі абсолютної тупості.

В.Збільшення лівої границі відносної тупості.

С.Збільшення правої і лівої границі.

D.Збільшення границь серця, як результат високого стояння діафрагми, горизонтальне положення серця.

Е.Збільшення границь, як результат низького стояння діафрагми, горизонтальне положення серця.

Завдання 3.

Хворий К. 68 років, скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, змішаного характеру до 30 у хв., періодично сухої рідкий кашель. Грудна клітина бочкообразної форми, нижні границі легень опущені, дихальна екскурсія 1-1,5см,перкуторно - легеневій звук із коробковим відтінком, дихання везикулярне, різко ослаблене. Границя абсолютної тупості: права границя - на 1см к нутрі від лівої пригрудинної лінії, верхня -IІІ міжребір’ї, ліва - на 3,0см к нутрі від середньоключичної лінії. Оціните границя абсолютної тупості,

А.Нормальні границі.

В.Зменшення всіх границь.

С. Зменшення лівої і правої границь.

D. Зменшення правої границі.

Е. Нормальні верхня границі.

Відповіді:

Завдання 1. Е; Завдання 2. D; Завдання 3.В

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

Хворий К. 35 років, астенічної статури, знаходиться в клініці на обстеженні з приводу хронічного гастриту при визначенні границь серця виявлені їхні зміни, зокрема - абсолютної тупості серця: права границя - на 0,5см к нутрі від лівої пригрудиної лінії, верхня -IV міжребір’ї, ліва - на 2,5см к нутрі від середньоключичної лінії. Оцінить границі абсолютної тупості, положення серця.

А.Збільшення правої границі.

В. Зменшення правої і верхньої границі.

С.Зменшення верхньої границі.

D.Зменшення усіх границь, результат низького стояння діафрагми, горизонтальне положення серця.

Е.Фізіологічне зменшення границь серця, результат низького стояння діафрагми, вертикальне положення серця.

Завдання 2.

Хворий С. 38 років, астенік, нижня границя правого легеня по середньоключичної лінії в 7 міжребір’ї. У якому міжребір’ї необхідно перкутировати праву границю відносної серцевої тупості?

А. У 4 міжребір’ї.

В. У 5 міжребір’ї.

С. У 6 міжребір’ї.

D. В усіх міжребїр'ях.

Е. Права границя не перкутується.

Завдання 3.

У хворого повний ателектаз верхньої частки лівої легені. Серцевий поштовх в 4-5 міжребер’ї, на 1,5см зовні від лівої середньо-ключичної лінії, резистентний. Границі відносної тупості серця: права – правий край грудини; верхня – не визначається із-за злиття з легеневою тупістю; ліва – на 2см зовні від лівої середньо-ключичної лінії. Оціните ці границі серця.

A. Границя серцевої тупості розширена вправо за рахунок розширення відділів серця вправо

B. Границя серцевої тупості розширена вліво, за рахунок зсуву серця вліво

C. Границя серцевої тупості розширена вправо за рахунок зсуву відділів серця вправо

D. Границя серцевої тупості розширена вліво, за рахунок розширення відділів серця вліво

E. Границі серцевої тупості не змінені

Завдання 4.

Хворий Р.,43 років, серцевий поштовх у 5-6 міжребір’ї, високий, на 1,5-2см зовнішньо від лівої середньоключичної лінії. Границі відносної серцевої тупості: права - на 2,5см зовнішньо від правого краю грудини, верхня - 2 міжребір'є, ліва на 1,5см зовнішньо від лівої середньоключичної лінії. Оцініть границі серця.

А. Збільшення правої границі.

В. Збільшення верхньої границі.

С. Збільшення лівої границі.

D. Збільшення правої, верхньої і лівої границь.

Е. Збільшення верхньої і лівої границі.

Завдання 5.

Хворий Н. 26 років, комбінований аортальний порок серця. Серцевий поштовх розлитій, прощупується в 5, 6, 7 міжребір’ях. У яке міжребір’ї необхідно перкутувати ліву границю відносної серцевої тупості?

А. У 7 міжребір’ї.

В. У 6 міжребір’ї.

С. У 5 міжребір’ї.

D. Ліва границя відносної тупості не перкутується.

Е. У 5, 6 і 7 міжребір’ях.

Завдання 6.

Хворий Ф., 52 років, скаржиться на виражену задишку в спокої (36 у 1 хв.), сидить у постелі, нахилившись уперед, ціаноз губ, набрякання шийних вен, набряклість гомілок. Верхівковий поштовх не визначається. Права границя серця - на 3,5-4см зовнішньо від правого краю грудини, верхня - верхній край 3 ребра, ліва - по передньопахвовій лінії. Окремо визначити абсолютну і відносну тупість не вдасться. Що можна припустити у хворого?

А. Ексудативний перикардит.

В. Лівосторонній гідроторакс.

С. Лівостороння часткова пневмонія.

D. Лівосторонній пневмоторакс.

Е. Ателектаз лівого легеня.

Завдання 7.

Хворий., 47 років, серцевий поштовх у 5-6-7 міжребір'ях, на 3см зовнішньо від лівої середньоключичної лінії, високий, резистентний, границя абсолютної тупості серця: права - лівий край грудини від 4 до 6 ребра, верхня - нижній край хряща 4 ребра, ліва - на 1см зовнішньо від лівої середньоключичної лінії. Який відділ серця розширений?

А. Правий шлуночок, аортальна конфігурація.

В. Лівий шлуночок, аортальна конфігурація.

С. Лівий шлуночок, мітральна конфігурація.

D. Правий і лівий шлуночки, аортальна конфігурація.

Е. Правий шлуночок і ліве передсердя, мітральна конфігурація.

Завдання 8.

Як змінюються границі абсолютної серцевої тупості при значному розширенні лівого шлуночку?

A. Розширення вправо

B. Розширення вліво

C. Розширення вгору

D. Розширення вліво і вправо

E. Розширення вліво і вгору

Завдання 9.

У хворого гіперстеничний тип статури. Нижня границя правої легені по середньо-ключичній лінії у 5 міжребер’ї. У якому міжребер’ї необхідно перкутувати праву границю відносної серцевої тупості?

A. У 5 міжребер’ї

B. У 4 міжребер’ї

C. У 3 міжребер’ї

D. У 3-4-5 міжребер’ї

E. Визначення правої границі в будь-якому міжребер’ї

Завдання 10.

У хворого серцевий поштовх в 5-6-7 міжребер’ях, на 2см зовні від лівої середньо-ключичної лінії, високий, резистентний. Границі відносної тупості серця: права – на 1см зовні від правого краю грудини; верхня – верхній край 3 ребра; ліва – на 2см зовні від лівої середньо-ключичної лінії. Оціните ці границі серця.

A. Розширені вправо – розширення правого шлуночка - мітральна конфігурація

B. Розширені вгору – розширення лівого передсердя - мітральна конфігурація

C. Розширені вліво – розширення лівого шлуночка - аортальна конфігурація

D. Границі серця не розширенні - нормальна конфігурація

E. Розширені вліво – розширення лівого передсердя-аортальна конфігурація

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: Е. Завдання 2: В. Завдання 3: В. Завдання 4: D. Завдання 5: А.

Завдання 6: А. Завдання 7: В. Завдання 8: В. Завдання 9:С. Завдання 10: С.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Надалі, викладач розглядає роль лікаря-інтерніста і актуальність методу клінічної топографії серця в діагностиці і лікуванні хворих. Потім у кімнату… Далі студенти розподіляються на групи (по 2-3 чоловік) і досліджують… Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним…

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

Визначення лівої границі серця починається з:

A.установки пальця-плесиметра в 5-му міжребір’ї;

B. установки пальця-плесиметра в 6-му міжребір’ї;

C. визначення локалізації верхівкового поштовху;

D.визначення кута Людовика;

E. визначення рівня стояння діафрагми.

Завдання 2

Положення пальця плесиметра при перкусії лівої границі серця:

A.у 5-му міжребір’ї і паралельно ребру;

B. у 5-му міжребір’ї і перпендикулярно ребру;

C. у 6-му міжребір’ї і паралельно ребру;

D.у 6-му міжребір’ї і перпендикулярно ребру;

E. у міжребір’ї, де пальпується верхівковий поштовх і перпендикулярно ребру.

Завдання 3

Визначення відносної тупості серця припускає застосування:

A.тихій перкусії (границею вважається місце появи притуплення перкутованого звуку);

B. середній гучності перкусії (межею вважається місце появи притуплення перкутованого звуку);

C. гучній перкусії (границею вважається місце появи притуплення перкутованого звуку);

D.середній гучності перкусії (границею вважається місце появи тупого перкутованого звуку);

E. гучній перкусії (границею вважається місце появи тупого перкутованого звуку).

Завдання 4

Права границя абсолютної тупості серця в нормі розташована:

A.на 1 см ліворуч від правого краю грудини;

B. на 2-3 см вправо від правого краю грудини;

C. на 1-1,5 см вправо від правого краю грудини;

D.на 1-1,5 см ліворуч від лівого краю грудини;

E. по лівому краю грудини.

Завдання 5

Зсув меж абсолютної тупості серця к нутрі (тобто їх зменшення) характерний для:

A.пухлини середостіння;

B. гідроперикарду;

C. рідини в порожнині перикарду;

D.емфіземи легенів;

E. будь-якого з представлених захворювань.

Завдання 6

Права границя відносної тупості серця зміщується (розширюється) вправо при:

A.збільшенні правого передсердя;

B. збільшенні правого шлуночку;

C. розширенні висхідної аорти;

D.гідроперикарді;

E. будь-який з представлених варіантів відповідей.

Завдання 7

Права границя відносної тупості серця зміщується (розширюється) вправо при:

A.скупченні рідини в лівій плевральній порожнині;

B. збільшенні правого передсердя;

C. збільшенні правого шлуночку;

D.скупченні повітря в лівій плевральній порожнині;

E. будь-який з представлених варіантів відповідей.

Завдання 8

Ліва границя відносної тупості серця зміщується (розширюється) вліво при:

A.гідроперикарді;

B. скупченні рідини в правій плевральній порожнині;

C. скупченні повітря в правій плевральній порожнині;

D.зморщуванні лівої легені;

E. будь-який з представлених варіантів відповідей.

Завдання 9

Ліва границя відносної тупості серця зміщується (розширюється) вліво при:

A.зморщуванні лівої легені;

B. збільшенні лівого шлуночку;

C. збільшенні правого шлуночку;

D.скупченні рідини в правій плевральній порожнині;

E. будь-який з представлених варіантів відповідей.

Завдання 10

Поєднання тимпанічного звуку над всією лівою половиною грудної клітки і зникнення верхівкового поштовху характерне для наступних станів:

A.повний ателектаз нижньої частки лівої легені і гідроторакс;

B. лівобічний пневмоторакс і повний ателектаз верхньої частки лівої легені;

C. виражена емфізема легенів і лівобічний пневмоторакс;

D.правосторонній гідропневмоторакс і емфізема легень;

E. емфізема легень і лівобічний сухий плеврит.

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль № 1	„Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб”
Змістовий модуль № 3	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи.
Тема заняття	Аускультація серця. Методика, техніка. Походження тонів, гучність тонів та їх зміни в нормі і патології. Основи ФКГ
Курс
Факультет	Медичний

Актуальність теми:уміння провести аускультацію серця і оцінити виявлені серцеві тони та їх зміни має важливе діагностичне значення в інтерпретації характеру патології серцево-судинної системи й інших органів.

Мета загальна:засвоїти проведення аускультації серця та оцінити діагностичне значення змін гучності серцевих тонів в нормі та патології, розрізняти основні параметри тонів на фонокардіограмі.

Конкретні цілі:

1. Провести аускультацію серця керуючись методикою і технікою.

2. Визначати і характеризувати серцеві тони, розрізняти їх на ФКГ.

3. Виявляти і оцінювати зміни гучності обох тонів серця в нормі та патології.

4. Виявляти й оцінювати ізольовані зміни гучності і тембру окремих тонів серця в патології

5. Інтерпретувати діагностичне значення впливу фізіологічних умов на зміни гучності тонів серця.

6. Інтерпретувати діагностичне значення змін гучності і тембру серцевих тонів для визначення інтра- і екстракардіальної патології, патології клапанного апарата.

Цілі початкового рівня знань-умінь:

1. Представляти проекцію клапанів серця на передню поверхню грудної клітини «Анатомія людини»

2. Характеризувати основні параметри серцевого циклу, походження і залежність аускультативних даних від фізіологічних властивостей «Фізіологія», «Медична і біологічна фізика»

3. Оцінювати особливості статури, екстракардіальні чинники для інтерпретації змін, що виявляються «Фізіологія»

 

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання 1.

Назвіть, із яких фаз (послідовно) перебуває систола і діастола шлуночків серця.

Завдання 2.

Протягом серцевого циклу є два коротких моменти, коли стулчасті і півмісячні клапани серця закриті. У які фази циклу це спостерігається?

Завдання 3.

У які фази серцевого циклу виникають основні компоненти I, ІІ, ІІІ и IV тонів серця?

Завдання 4.

Розташуйте в тимчасовій послідовності I, ІІ, ІІІ и IV тони протягом серцевого циклу на приведеній схемі:

 

¬

систола

®

¬

діастола

®

Еталони відповідей до вирішення завдань.

I: Систола шлуночок: 1. Період напруги(0,08-0,09 сек): а) фаза асинхронного скорочення (0,05-0,06 сек);

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: Донеччина, 2004.- 548с.-ил.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига, 2001.-768с.

3. Лекція з пропедевтики внутрішньої медицини присвячена аускультації серця: тони, зміни гучності в нормі і патології.

Додаткова література:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В.Х. Василенко.- М.: “Медицина”, 1989, с. 219-229.

2.Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

3.Структурно-логична схема № 1; рис.1.

4. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при вислуховуванні серцевих тонів

1 КРОК. Позначте проекцію клапанів на грудну стінку і місця їх вислуховування.

2 КРОК. Проведіть послідовно аускультацію серця: верхівку (мітральний клапан), аортальний, пульмональний, тристулковий, відрізніть I тон від II, оцініть гучність нормальних тонів у залежності від зон вислуховування, зобразіть вислухане у вигляді схеми ФКГ.

3 КРОК. Самостійно проведіть КРОКИ 1,2 у підібраних хворих, оцініть зміни гучності і тембру вислуханих тонів.

4 КРОК. Зазначте діагностичне значення виявлених змін.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

Хворий Н., 30 років, границі серця не змінені, на верхівці серця вислуховується два тони: один із них більш гучний, закінчує довгу паузу і починає малу, більш тихий тон іде наприкінці короткої паузи. Оцінить більш гучний тон .

А. I тон, це норма.

В. I тон, це патологія.

С. II тон, це норма.

D. II тон, це патологія.

Завдання 2.

У призовника Д., 18 років, границі серця не змінені, патології з боку органів дихання немає, на легеневій артерії вислуховується два тони: один більш гучний і виникає наприкінці короткої паузи, причому тут він значно гучний (на вдиху), ніж на аорті; більш тихий тон на обох судинах йде наприкінці довгої паузи.

Який із них ІІ тон на легеневій артерії, оцінить його.

А. Більш гучний і це патологія - акцент ІІ тону.

В. Більш гучний і це норма - фізіологічний акцент ІІ тону.

С. Більш тихий і це норма.

D. Більш тихий і це ослаблення П тону.

Завдання 3.

У хворого К., 20 років нейроціркуляторна дистонія з кардіального типу, тахікардія 120 у 1 хв. На верхівці серця вислуховується два тони: один з ниx більш гучний, інший тихий. Тому що обидві паузи практично рівні, то за цією ознакою визначити, який із них I і II тони неможливо. Більш гучний тон збігається з верхівковим поштовхом. Який із них I і П тони? Що це: норма або патологія?

А. Більш гучний І тон и це норма.

В. Більш гучний І тон и це патологія (посилення).

С. Більш тихий ІІ тон и це норма.

D. Більш тихий ІІ тон и це патологія (ослаблення).

Е. Більш гучний ІІ тон и це норма.

Відповіді:Завдання 1. А; Завдання 2. В; Завдання 3.А

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

У хворого Л., 52 років, границя серця зміщена вліво на 1,5см зовнішньо від лівої середньоключичній лінії, артеріальний тиск 170/110 мм рт.ст. На аорті вислуховується два тони, причому більш гучний з них йде наприкінці короткої паузи, тут він значно гучніше, чим відповідний тон наприкінці короткої паузи на легеневій артерії, а більш тихий тон йде наприкінці довгої паузи.

Який із них I і П тон на аорті? Оцініть зміни гучності тону.

А. Більш гучний ІІ тон и це – акцент ІІ тону.

В. Більш гучний ІІ тон и це норма.

С. Більш гучний І тон и це норма.

D. Більш тихий ІІ тон и це патологія (ослаблення).

Е. Більш гучний І тон и це патологія (посилення).

Завдання 2.

Хворий Ф. 47 років, нормостенік, поступив у клініку зі скаргами на виражену задишку в спокої 32 у 1 хв., біль в лівій половині грудної клітини, слабкість. При обстеженні хворого - над лівою легенею перкуторно до 2 міжребір’я тупій звук, аускультативно над тупістю дихання практично не вислуховується, границі серця та серцевий поштовх визначити не вдається, аускультативно - різко ослаблені тони. Чим викликане ослаблення тонів серця.

А. Ексудативний перикардит.

В. Лівосторонній ексудативний плеврит.

С. Ожиріння.

D. Набряк грудної стінки.

Е. Емфізема легенів.

Завдання 3.

Призовник Д., 18 років, скаржиться на колючі болі в області серця, серцебиття, слабість, задишку при хвилюваннях (періодично бажання глибоко вдихнуть 2-3 разу). Статура астенічна. Збуджен, щитовидна залоза не збільшена. Пульс 100 у 1 хв., ритмічний, АТ 110/80 мм рт. ст. Серце - не розширено. На верхівці I тон більш гучний ніж ІІ тон, систолічний шум на початку систоли, у протодіастолі - додатковий тон низького тембру, нікуди не проводиться, непостійний, зникає в горизонтальному становищі ; на легеневій артерії акцент ІІ тону. ЕКГ - норма. Легені й органи черевної порожнини без особливостей. Оцініть додатковий тон у протодіастолі.

А. III тон, фізіологічний.

В. III тон, патологічний.

С. IV тон, фізіологічний.

D. IV тон, патологічний.

Завдання 4.

II тон у II міжребер’ї справа від грудини в нормі:

A. гучніше, ніж I тон (так само, як і на легеневій артерії);

B. гучніше, ніж I тон (так само, як і на верхівці серця);

C. тихіше, ніж I тон (так само, як і на легеневій артерії);

D. тихіше, ніж I тон (так само, як і на верхівці серця);

E. тихіше, ніж I тон (так само, як і на трикуспідальному клапані).

Завдання 5.

I тон на верхівці серця в нормі:

A. гучніше, ніж II -й тон (так само, як і на трикуспідальному клапані);

B. гучніше, ніж II тон (так само, як і на аортальному клапані);

C. тихіше, ніж II тон (так само, як і на легеневій артерії);

D. тихіше, ніж II тон (так само, як і на аортальному клапані);

E. тихіше, ніж II тон (так само, як і на трикуспідальному клапані);

Завдання 6.

I тон відрізняється від II тону тим, що вислухується:

A. в кінці більш тривалої паузи і не співпадає з серцевим поштовхом;

B. в кінці більш короткої паузи і не співпадає з серцевим поштовхом;

C. в кінці більш тривалої паузи і співпадає з серцевим поштовхом;

D. в кінці більш короткої паузи і співпадає з серцевим поштовхом;

E. не відрізняється по паузах і по зв'язку з поштовхом.

Завдання 7.

Гучність обох тонів посилюється у разі:

A. мітрального стенозу;

B. мітральної недостатності;

C. трикуспідального стенозу;

D. гіпотиреозу;

E. тиреотоксикозу.

Завдання 8.

Гучність обох тонів послаблюється у разі:

A. мітральної недостатності;

B. мітрального стенозу;

C. трикуспидального стенозу;

D. міокардиту;

E. тиреотоксикозу.

Завдання 9.

I тон на верхівці серця посилюється у разі:

A. мітрального стенозу;

B. мітральної недостатності;

C. трикуспідального стенозу;

D. гіпотиреозу;

E. тиреотоксикозу.

Завдання 10.

II тон на легеневій артерії посилюється у разі:

A. трикуспідальної недостатності;

B. недостатності клапанів легеневої артерії;

C. стенозу легеневої артерії;

D. легеневій гіпертензії;

E. артеріальній гіпертензії;

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: А. Завдання 2: А. Завдання 3: А. Завдання 4: А. Завдання 5: А.

Завдання 6: С. Завдання 7: Е. Завдання 8: D. Завдання 9:А. Завдання 10: D.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Надалі, викладач розглядає роль лікаря і актуальність методу аускультації серця в діагностиці і лікуванні хворих. Потім студенти під контролем… Потім заняття продовжується в палатах. Студенти під керівництвом викладача… Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним…

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

II тон на аорті послаблюється у разі:

1. аортальної недостатності;

2. недостатності клапанів легеневої артерії;

3. мітрального стенозу;

4. артеріальній гіпертензії;

5. аортосклерозу.

Завдання 2

У хворого на аорті вислуховуються два тони: один з них гучніший, інший тихіший, причому гучніший тон слідує після довгої паузи, а тихий - після короткої, вкажіть характеристику тонів в даному випадку:

A. I тон-більш гучний, II тон-тихий, I >II, означає II тон ослаблений і це патологія.

B. II тон-більш гучний, I тон-тихий, II > I, означає II тон посилений і це патологія.

C. I тон-більш гучний, II тон-тихий, I >II, означає II тон ослаблений і це норма.

D. II тон-більш гучний, I тон-тихий, II > I, означає II тон посилений і це норма.

E. I тон-більш гучний, II тон-тихий, I >II, означає I тон посилений і це норма.

Завдання 3

При аускультації серця в області серцевого поштовху у хворого визначається ослаблення I тону, яку патологію можна припустити на цій підставі?

A. Мітральний стеноз

B. Недостатність мітрального клапана

C. Недостатність трикуспидального клапана

D. Трикуспідальний стеноз

E. Недостатність пульмонального клапана

Завдання 4

У хворого на верхівці серця вислуховується два тони: один з них гучніший, інший – тихий, причому гучніший тон слідує після короткої паузи, а тихий – після довгої, вкажіть характеристику тонів в даному випадку:

A. I тон-більш гучний, II тон-тихий, I >II, означає II тон ослаблений і це патологія.

B. II тон-більш тихий, I тон гучний -, II < I, означає I тон посилений і це патологія.

C. I тон-більш гучний, II тон-тихий, I >II, означає II тон ослаблений і це норма.

D. II тон-більш гучний, I тон-тихий, II > I, означає II тон посилений і це норма.

E. I тон-більш тихий, II тон- гучний, I <II, означає I тон ослаблений і це патологія.

Завдання 5

У хворого при аускультації на верхівці вислухані посилені, гучні два тони, вкажіть при якому патологічному стані можлива така мелодія серця:

А. Тиреотоксикоз

B. Міокардит

C. Інфаркт міокарду

D. Емфізема легенів

E. Кардіоміопатія

Завдання 6

При аускультації серця у хворого визначається акцент 2 тони на аорті, яку патологію можна припустити на цій підставі?

A. Первинна легенева гіпертензія

B. Гіпертонічна хвороба

C. Аортальний стеноз

D. Мітральний стеноз

E. Недостатність аортального клапана

Завдання 7

У хворого, аортальний порок серця, серцевий поштовх визначається в 7 міжребір’ї по передній пахвовій лінії, високий резистентний. У якому місці краще вислуховуватиметься мітральний клапан?

А. 1-1,5см медіальне від лівої середньоключичній лінії в V міжребір’ї

У. У VI міжребір’ї по лівій середньо ключичній лінії

C. в VII міжребір’ї по передній пахвовій лінії

D. в області прикріплення ІІІ ребра ліворуч у грудини

E. однаково добре в усіх

Завдання 8

Судинний компонент I тону в нормі:

A. відсутній;

B. виникає одночасно із закриттям мітрального і трикуспидального клапанів;

C. виникає одночасно з відкриттям мітрального і трикуспидального клапанів;

D. виникає одночасно із закриттям аортального і пульмонального клапанів;

E. виникає після закриття мітрального і трикуспидального клапанів.

Завдання 9

Судинний компонент II тону в нормі:

A. відсутній;

B. починається одночасно із закриттям аортального і пульмонального клапанів;

C. починається одночасно з відкриттям аортального і трикуспидального клапанів;

D. починається до закриття аортального і трикуспидального клапанів;

E. починається після аортального і трикуспидального клапанів.

Завдання 10

М'язовий компонент I тону в нормі:

A. відсутній;

B. починається одночасно з відкриттям мітрального і трикуспидального клапанів;

C. починається одночасно із закриттям аортального і пульмонального клапанів;

D. починається до закриття мітрального і трикуспидального клапанів;

E. починається після закриття мітрального трикуспидального клапанів.

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

  Загальна мета: Визначати при вислуховуванні Роздвоєння і розщеплення тонів у…  

Завдання для перевірки вихідного рівня

Завдання 1.

У хворого А., 42-х років, що довгостроково страждає інфекційним ендокардитом, сформувався порок серця - аортальна недостатність. При аускультації над аортою відчувається два тони, один із яких, що випливає наприкінці довгої - паузи роздвоєний.

З яких періодів складається систола?

A.періоду вигнання;

B. періоду наповнення;

C. періоду напруги;

D.періоду розслаблення.

E. періоду стиснення

Завдання 2.

У хворого А., 18-ти років при аускультації серця вислуховують два тони, один із яких, що випливає наприкінці довгої паузи - роздвоєний; причому, при поверхневому подиху і затримці подихи роздвоєння тону зникає, а під час фізичного навантаження і на висоті вдиху і видиху - з'являється знову. Дайте визначення поняттю «розщеплення» тону.

A.пауза між компонентами тону складає 0,02-0,03 сек.;

B. пауза між компонентами тону складає >0.03 сек.;

C. пауза між компонентами тону складає 0,04-0,05 сек.;

D.пауза між компонентами тону складає <0.03 сек.

E. пауза між компонентами тону складає 0,01-0,02 сек.;

Завдання 3.

У спортсмена легкоатлета 25-ти років на ЕКГ зафіксована осередкова блокада правої ніжки п. Гісу. При перкусії межі відносної серцевої тупості не змінені. При аускультації на підставі серця відчувають два тони. Причому, роздвоєний тон, що випливає наприкінці короткої паузи. Який механізм роздвоєння тону?

A.посилення асинхронізму роботи шлуночків;

B. посилення асинхронізму роботи передсердь;

C. подовження AV провідності.

D.скорочення AV провідності.

E. синхронне стиснення шлуночків

Завдання 4.

Призовник М, 19-ти років, спрямований на консультацію до кардіолога з підозрою на серцевий порок. Скарг не пред'являє. При аускультації на верхівці серця відчувається 3-х членний ритм. Причому, із серцевим поштовхом збігається найбільш голосний тон, а додатковий тон випливає за ним і розташований у середині короткої паузи. Що являє собою додатковий тон?

A.щиголь відкриття МК;

B. систолічний щиголь;

C. 3-й тон.

D.4-й тон.

E. щиголь відкриття ТК

Завдання 5.

A.ф. асинхронного скорочення шлуночків; B. ф. ізометричного скорочення шлуночків; C. ф. швидкого вигнання;

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Донецьк: Донеччина, 2004р,-548с

2. А.В Струтинській, А.П Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- „Основи семиотики заболеваний внутренних органов ”, М. : МЕД Пресс-информ, 2008. – 304с.

4. Граф логічної структури теми: “Серцевий поштовх” (додаток №1-5).

5. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

6. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1. Василенко В.Х. й ін. “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, М., 1982, стор.198-206.

2. Шкляр Б.С. “Діагностика внутрішніх хвороб”, К., 1972, стор. 129-142.

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при аускультації хворих

1 КРОК. Під керівництвом викладача в палаті у хворого молодого віку без патології органів кровообігу проведіть аускультацію серця. Виділяючи I і II тон, у місцях найкращого вислухування, переконайтеся в їх "однокомпонентності", "однорідності".

 

 

Зобразите вислухано у виді схеми ФКГ:

ΙΙ

Ι Ι Ι Ι Ι Ι

 

верхівка легенева артерія

 

2 КРОК. Вислухайте послідовно I тон на верхівці /мітральний клапан/, II тон на підставі серця /у зоні проекції, найкращого вислуховування клапанів легеневої артерії/ на вдиху і видиху, при зміні положення тіла, у спочинку або на фоні фізичного навантаження. При цьому отримані аускультативні дані зобразите у виді схематичної ФКГ, правильність сприйняття з'ясуйте у викладача в індивідуальній бесіді. У випадку відсутності розщеплення або роздвоєння тонів Вислуховуйте іншого хворого, зазначеного викладачем.

3 КРОК. Вивчите різноманітні ФКГ із додатковими тонами серця - визначите характер тону в протодіастолі, поперед систолі й систолі, звертає увагу на тимчасовий інтервал між основними і додатковими тонами, на лист реєстрації їх, максимальну амплітуду, частотну характеристику; визначите тривалість систоли і діастоли, їхнє співвідношення, а також амплітуду 1 і 2 тонів на верхівці серця. Визначите характер патологічного ритму.

4 КРОК. Проведіть аускультацію серця хворих із патологією сердечно-судинної системи /пороки серця, атеросклеротичний, післяінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба і т.д./ - спочатку з попереднім роз'ясненням викладача, а потім самостійно. У кожному конкретному випадку (вислухано розщеплення або роздвоєння тонів, додаткові тоні) зобразите у виді схематичної ФКГ.

5 КРОК. Активно беріть участь /під керівництвом викладача/ в обговоренні механізму і діагностичного значення патологічного роздвоєння тонів або додаткових тонів поданих для курації хворих.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1

У хворого И., 20-ти років на аорті відчувається два тони, із яких один, що випливає наприкінці довгої паузи, - роздвоєний, причому друга половина його голосніше перший.

Який компонент тону запізнюється?

A.тристулковий компонент 1-го тону

B. метальний компонент 1-го тону

C. судинний компонент 1-го тону

D.легеневий компонент II тону

E. аортальний компонент II тону

Завдання 2

У хворого Б., 18-ти років над легеневою артерією відчувається два тони, один із яких, що випливає наприкінці короткої паузи, - роздвоєний; причому при поверхневому подиху і затримці подихи роздвоєння тону зникає, а під час фізичного навантаження і на висоті вдиху і видиху - з'являється знову. Який компонент тону запізнюється при вдиху?

A.мітральний компонент 1-го тону;

B. пульмональний компонент 2-го тону;

C. аортальний компонент 2- тону.

D.тристулковий компонент 1-го тону;

E. судинний компонент 1-го тону

Завдання 3

У хворого К., 30-ти років - дефект міжпередсерцевої перетинки. У процесі інвазівного агіографічного дослідження камер серця з проведенням термоділюції доведене скидання крові (до 2-3 л/хв) із лівого передсердя в праве (через дефект). При аускультації в даного хворого на легеневій артерії відчувається роздвоєння 2-го тону. Аортальний компонент II тону (IIа) виникає:

A.своєчасно;

B. передчасно;

C. запізнюється.

D.не виникає зовсім

E. виникає після 1-го тону

Завдання 4

У хворого С., 30-ти років за даними ЕКГ зафіксована блокада правої ніжки п. Гісу. При аускультації на верхівці і підставі серця відчувається роздвоєння 1-го і 2-го тону. Відомо також, що у фізіологічних умовах лівий шлуночок скорочується декілька раніш правого на 0,02-0,03 сек. Зазначте який механізм роздвоєння 1-го і 2-го тону в даному випадку?

A. посилення асинхронізму роботи шлуночків;

B. посилення асинхронізму роботи передсердь;

C. подовження AV провідності.

D. синхронна робота шлуночків;

E. синхронна робота передсердь;

Завдання 5.

Юнак К., 18-ти років спрямований військкоматом на консультацію з підозрою на порок серця. Скарг не пред'являє, при аускультації на верхівці I-й тон посилене, тут же відчувається додатковий тон у діастолі, обумовлений на ФКГ через 0,15 хв. після 2-го тону.

Чим відрізняється при вислуховуванні 3-й тон від щигля відкриття мітрального клапану?

A.більш короткий;

B. більш тривалий;

C. низькочастотний;

D.високочастотний;

E. відчувається на верхівці;

 

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

У хворого Б. 60 років, при аускультації серця вислухується тричленний ритм, з сердечним поштовхом збігається найбільш гучний тон, а додатковий виникає перед ним, який перший тон буде у даного хворого:

A. голосніше за другий тон

B. тихіше за другий тон

C. однаковий з третім тоном

D. тихіше за третій тон

E. все тони однакової гучності

Завдання 2.

Хворий А. 58 років, страждає гіпертонічною хворобою. На верхівці серця вислухується тричленний ритм, з сердечним поштовхом збігається найбільш гучний тон, а додатковий виникає перед ним, що є додатковим тоном:

A. роздвоєння другого тону

B. клацання відкриття мітрального клапана

C. клацання відкриття трикуспидального клапана

D. патологічний третій тон

E. патологічний четвертий тон

Завдання 3.

У хворого Д. 48 років, на верхівці серця вислухується тричленний ритм, з сердечним поштовхом збігається найбільш гучний тон, а додатковий виникає перед ним, який це ритм:

A. ритм переспівала

B. ритм коліс поїзда

C. ритм пресистоличного галопу

D. протодиастоличний ритм галопу

E. ембріональний ритм

Завдання 4.

Аналізуючи фонограму серця хворого Е. 45 років, наголошується тричленний ритм, коливання стінок шлуночків при скороченні передсердя в кінці діастоли, утворює який тон:

A. перший тон

B. другий тон

C. третій тон

D. четвертий тон

E. другий і третій тони

Завдання 5.

На фонограмі серця хворого І. 55 років, наголошується тричленний ритм, в якій тимчасовій фазі діастоли виникає четвертий тон:

A. у пресистолі

B. у протодиастолі

C. у мезодиастолі

D. у фазі швидкого наповнення

E. у фазі повільного наповнення

 

Правильні відповіді : 1-А, 2- Е, З-С, 4-D, 5-А.

 

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Тестові контрольні завдання

Завдання 1.

Роздвоєння 1-го тону, обумовлене посиленням і запізнюванням його судинного (пульмонального) компоненту, виникає при:

A. вираженому мітральному стенозі;

B. вираженій мітральній недостатності;

C. хронічних захворюваннях легенів, що протікають з гіпертензією в легеневій артерії;

D. первинній легеневій гіпертензії;

E. будь-який з попередніх варіантів відповідей.

Завдання 2.

Роздвоєння 2-го тону, обумовлене запізнюванням аортального компоненту, виникає при:

A. вираженому трикуспидальному стенозі;

B. вираженій трикуспидальній недостатності;

C. вираженому мітральному стенозі;

D. вираженій мітральній недостатності;

E. ні при одному з представлених захворювань.

Завдання 3.

Фізіологічний 3-й тон вислухується:

A. у діастолу (між 2-м і 1-м тоном, але ближче до 1-го тону);

B. у діастолу (між 2-м і 1-м тоном, але ближче до 2-го тону);

C. у систолі (між 1-м і 2-м тоном, але ближче до 1-го тону);

D. у систолі (між 1-м і 2-м тоном, але ближче до 2-го тону);

E. у систолі (між 1-м і 2-м тоном, на рівній відстані між цими тонами).

Завдання 4.

Фізіологічний 4-й тон погано вислухується тому, що:

A. він високочастотний і низькоамплитудний;

B. він низькочастотний і низькоамплитудний;

C. він високочастотний і амплітудний;

D. він низькочастотний і амплітудний;

E. місце його освіти значно віддалене від місця аускультації.

Завдання 5.

Додатковий тон, обумовлений відкриттям мітрального клапана, з'являється:

A. у протодиастолі (через 0,03с після 2-го тону);

B. у протодиастолі (через 0,05с після 2-го тону);

C. у протодиастолі (через 0,08-0,10с після 2-го тону);

D. у пресистолі (через 0,15с після 2-го тону);

E. у пресистолі (через 0,18с після 2-го тону).

Завдання 6.

При пролапсі мітрального клапана додатковий тон виникає:

A. у одночасно з 2-м тоном;

B. у між 1-м тоном і 2-м тоном;

C. у протодиастолі;

D. у мезодиастолі;

E. у пресистолі.

Завдання 7.

Якщо галопний тон з'являється на тлі вираженого стенозу легеневої артерії, то він краще вислухується:

A. на аорті;

B. на легеневій артерії;

C. на верхівці серця;

D. лівіше за мечовидний відросток;

E. 15. в 5-ій крапці.

Завдання 8.

Чим більш виражено звуження трикуспидального отвору і менше рухливість стулок клапана, тим тон (клацання) відкриття трикуспидального клапана:

A. гучність клацання не міняється і він розташовується ближче до 2-го тону;

B. вислухується голосніше і віддаляється від 2-го тону;

C. вислухується тихіше і розташовується ближче до 2-го тону;

D. вислухується голосніше і розташовується ближче до 2-го тону;

E. ні гучність клацання, ні його положення щодо 2-го тону не залежать від ступеня звуження клапана і рухливості його стулок.

Завдання 9.

Яким по амплітуді при аускультації буде ембріональний ритм:

A. перший тон голосніше другого

B. другий тон голосніше першого

C. обидва тони однакові по гучності

D. роздвоєний перший тон

E. роздвоєний другий тон

Завдання 10.

При стенозі мітрального клапана утворюється ритм переспівала, який умовно аускультативно характеризується:

A. Там та

B. Там та та

C. та Там та

D. та Там та та

E. Там Там та

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

  Загальна мета: Визначати при вислуховуванні шуми при мітральних вадах серця,…  

Завдання для перевірки вихідного рівня

Завдання 1

З метою лікування програмним гемодіализом хворому Ж., 25 років, що страждає хронічним гломерулонефритом і термінальною ХПН, накладена артеріовенозна фістула. Віна лівого передпліччя вище місця артеріовенозного анастомозу варикозно розширилася. При аускультації артеріовенозної фістули вислухується грубий систолодиастолічний шум. Причому систолічна фаза шуму голосніше диастолічної.

Дайте визначення поняттю шум.

A. звук, обумовлений прискоренням або гальмуванням току крові

B. звук, обумовлений турбулентністю току крові

C. звук із частотою коливання < 100 Гц

D. звук із частотою коливання < 300 Гц

E. перехід турбулентного руху в ламінарне

Завдання 2.

У хворого Б., 40 років, що страждає ревматизмом, сформувався серцевий порок. При аускультації у хворого на верхівці серця вислуховується грубий шум.

Що характеризує число Рейнольдса?

A. перехід ламінарного плину крові в судині в турбулентне

B. перехід турбулентного руху в ламінарне

C. турбулентний плин крові

D. ламінарний плин крові

E. відношення в'язкості рідини до швидкості плину крові

Завдання 3.

Хворому М., 45 років, накладена артеріовенозна фістула. Віна вище місця артеріовенозного анастомозу варикозно розширилася. При аускультації артеріовенозної фістули вислуховується шум. Причому систолічна фаза шуму голосніше диастолічної.

Чому систолічна фаза шуму при аускультації фістули голосніше диастолічної?

A. швидкість кровотоку в судині в систолу більше чим у діастолу

B. тиск у судині в систолу більше, ніж у діастолу

C. в'язкість рідини в систолу більше, ніж у діастолу

D. у зв'язку зі звуженням артерії в систолу

E. у зв'язку зі зміною тонусу судин у систолу

Завдання 4.

У хворого С., 60 років - інфекційний ендокардит з поразкою аортального клапана, сформувався серцевий порок. Над аортою в 5-й крапці вислуховується убуваючий шум.

Чому дорівнює число Рейнольдса для крові в нормі ?

A. 300

B. 600

C. 800

D. 1000

E. 5000

Завдання 5.

B. ламинарність виникає за звуженням через збільшення швидкості руху крові в місці звуження C. турбулентність виникає після звуження через збільшення швидкості руху крові… D. ламинарність виникає до звуження через збільшення швидкості руху крові в місці звуження

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. «Пропедевтика внутрішніх хвороб», Донецьк: Донеччина, 2004р,-548с

2. А.В Струтинській, А.П Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- „Основи семиотики заболеваний внутренних органов ”, М. : МЕД Пресс-информ, 2008. – 304с.

4. Граф логічної структури теми: “Серцевий поштовх” (додаток №1-5).

5. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

6. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1. Василенко В.Х. й ін. “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, М., 1982, стор.198-206.

2.Шкляр Б.С. “Діагностика внутрішніх хвороб”, К., 1972, стор. 129-142.

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при аускультації хворих з різними шумами й мітральними вадами серця

2 ЕТАП. Визначите на ФКГ особливості шумів при мітральним стенозі (відношення до 1-го тону пресистолічного шуму й до 2-го тону щиглика відкриття… 3 ЕТАП. Аускультація серця: визначите 1-й й 2-й тони на верхівці й відношення… 4 ЕТАП. Аускультація хворих з недостатністю мітрального клапану: зверніть увагу на зв'язок шуму з 1-м тоном, на його…

Завдання 1.

У хворого Б., 40 років, що страждає ревматизмом, сформувався серцевий порок. При аускультації хворого на верхівці серця вислуховується грубий шум, що зливається з 1-м тоном і йде за ним. Який шум вислуховується у хворого?

A. протосистолічний

В. диастолічний

С. пресистолічний

D. протодиастолічний

E. мезодиастолічний

Завдання 2.

У хворого Р., 28 років серцевий порок. При аускультації серця у хворого вислуховуються шуми.

Укажіть, у які періоди й фази серцевого циклу починається шум при наступних пороках?

A. стеноз устя легеневої артерії - у фазу напруги

B. аортальний стеноз - у фазу напруги

С. недостатність трикуспідального клапана - у фазу вигнання

D. недостатність мітрального клапана - у фазу напруги

E. мітральний стеноз - у фазу вигнання

Завдання 3.

У хворого С., 60 років - інфекційний ендокардит з поразкою аортального клапана, сформувався серцевий порок. Над аортою, в 5-й крапці вислухується убуваючий шум, що зливається з 2-м тоном і йде за ним.

Укажіть, які шуми краще проводяться?

А. систолічні

B. диастолічні

C. низкоамплитудні

D. високочастотні

E. не супроводжуються тремтінням

Завдання 4.

У хворого Ф., 20 років серцевий порок - недостатність мітрального клапана.

На верхівці, у пахвовій ділянці ліворуч, уздовж лівого краю грудини вислуховується дуючий систолічний шум.

Які особливості шуму при недостатності мітрального клапана? Укажіть характеристики шуму.

A. систолічний шум, місце утворення - лівий шлуночок

B. систолічний шум, місце утворення - ліве передсердя

C. місце найкращого вислуховування - міжребір'я ліворуч у грудини

D. краще вислуховується у вертикальному положенні

E. напрямок проведення - на судини шиї

Завдання 5.

У хворого Р., 25 років діагностовано серцева вада - стеноз мітрального клапану. На верхівці серця й у зоні абсолютної серцевої тупості вислуховується шум, що примикає до 1-го тону. Які особливості пресистолічного шуму при мітральним стенозі? Укажіть характеристику шуму.

A. систолічний шум, місце утворення - ліве передсердя

B. диастолічний шум, місце утворення - лівий шлуночок

C. характер шуму - убуваючий

D. місце найкращого вислуховування - у мечоподібного відростка

E. шум при вдиху підсилюється

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1

У хворого T., 20 років серцевий порок - недостатність мітрального клапану

Шум при мітральній недостатності:

A. починається з інтервалом 0,05з від 1-го тону

B. починається безпосередньо перед 1-м тоном

C. починається одночасно з 1-м тоном

D. починається одночасно з 2-м тоном

E. починається одночасно із щигликом відкриття (O.S.) мітрального клапана

Завдання 2.

У хворого H., 56 років діагностовано серцева вада - стеноз мітрального клапану. Шум при мітральному стенозі виникає в:

A. пресистолу

B. систолу (одночасно з 1-м тоном)

C. систолу (з інтервалом 0,05з від 1-го тону)

D. протодиастолу

E. протягом всієї систоли

Завдання 3.

У хворого В., 30 років, що страждає ревматизмом, сформувався серцевий порок. Вислуховується систолічний шум на верхівці.

Систолічний шум, що голосніше всього чутний на верхівці, обумовлений:

A. переходом крові з лівого в аорту

B. переходом крові з лівого шлуночка в ліве передсердя

C. переходом крові з аорти в лівий шлуночок

D. переходом крові із правого шлуночка в легеневу артерію

E. переходом крові із правого шлуночка в праве передсердя

Завдання 4.

У хворого Л., 48 років серцевий порок. При аускультації серця у хворого вислуховуються шуми. Виберіть варіант зміни аускультативної мелодії серця при мітральній недостатності при зниженні скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка:

A. 1-й тон на верхівці стає більше голосним і шум підсилюється

B. 1-й тон на верхівці стає більше голосним і шум слабшає

C. 1-й тон на верхівці стає більше тихим і шум підсилюється

D. 1-й тон на верхівці стає більше тихим і шум слабшає

E. мелодія пороку залишається такою же

Завдання 5.

Під час медичного огляду лікар вислухав аускультативну мелодію мітрального стенозу. Черговість виникнення шумів при мітральному стенозі:

A. спочатку протодиастолічний, а потім пресистолічний

B. спочатку пресистолічний, а потім протодиастолічний

C. спочатку мезодиастолічний, а потім пресистолічний

D. спочатку протодиастолічний, а потім мезодиастолічний

E. спочатку мезодиастолічний, а потім протодиастолічний

Правильні відповіді : 1-А, 2- D, З, 4-D, 5-І.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Заняття починається в навчальній кімнаті, де проводиться тестовий контроль вихідного рівня знань; коротко обговорюються класифікація шумів, співставляя з ФКГ. Після чого студенти прослуховують фонозаписи мелодій, характерних для мітральних вад серця, працюють з навчальною програмою по аускультації серця.

Друга половина заняття проводиться в палатах, викладач пропонує вислухати 3-4 хворих, причому мелодію перших 2-3 хворих попередньо докладно викладає перед їхнім вислуховуванням. Обов'язково вводяться контрольні хворі, мелодію яких студент повинен оцінити самостійно. Всі обговорення проводяться поза палатою з деонтологічних міркувань.

Заняття триває в навчальній кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання по фактичному матеріалу теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

Які особливості мезодиастолічного шуму при мітральному стенозі?

A. характер шуму - наростаючий, місце утворення - лівий шлуночок

B. характер шуму - убуваючий, місце утворення - лівий шлуночок

C. характер шуму - наростаючий, місце утворення - ліве передсердя

D. характер шуму - убуваючий, місце утворення - ліве передсердя

E. шум при вдиху підсилюється

Завдання 2.

Виберіть камери серця, які можуть гіпертрофуватися й розширюватися при важкому мітральному стенозі:

A. тільки ліве передсердя

B. тільки лівий шлуночок

C. ліве передсердя й правий шлуночок

D. ліве передсердя й лівий шлуночок

E. ліве передсердя, правий шлуночок і праве передсердя

Завдання 3.

У наведеному переліку аускультативних симптомів укажіть ті з них, які характерні для недостатності мітрального клапану.

A. акцент 2 тону на легеневій артерії

B. мезодиастолічний шум на верхівці

C. 1 тон на верхівці посилений

D. щиглик відкриття мітрального клапану

E. пресистолічний шум на верхівці

Завдання 4.

Гіпертрофія камер серця при важкому мітральному стенозі виникає в наступному порядку:

A. гіпертрофується й розширюється тільки ліве передсердя

B. гіпертрофується й розширюється тільки лівий шлуночок

C. гіпертрофується й розширюється ліве передсердя, а потім правий шлуночок

D. гіпертрофується й розширюється ліве передсердя, а потім лівий шлуночок

E. гіпертрофується одночасно ліве передсердя й лівий шлуночок

Завдання 5.

У наведеному переліку факторів укажіть ті з них, які сприяють зменшенню гучності органічних внутрисерцевих шумів.

A. фізичне навантаження

B. анемія

C. брадикардія

D. серцева недостатність

E. раптове підвищення артеріального тиску

Завдання 6.

Виберіть варіант зміни аускультативної мелодії серця при мітральній недостатності при зниженні скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка:

A. 1-й тон на верхівці стає більше голосним і шум підсилюється

B. 1-й тон на верхівці стає більше голосним і шум слабшає

C. 1-й тон на верхівці стає більше тихим і шум підсилюється

D. 1-й тон на верхівці стає більше тихим і шум слабшає

E. мелодія пороку не змінюється

Завдання 7.

Укажіть, які шуми краще проводяться?

А. високочастотні

B. систолічні

C. низкоамплитудні

D. диастолічні

E. не супроводжуються тремтінням

Завдання 8.

Черговість виникнення шумів при мітральному стенозі:

A. спочатку протодиастолічний, а потім пресистолічний

B. спочатку пресистолічний, а потім протодиастолічний

C. спочатку протодиастолічний, а потім мезодиастолічний

D. спочатку мезодиастолічний, а потім пресистолічний

E. спочатку мезодиастолічний, а потім протодиастолічний

Завдання 9.

Виберіть аускультативну особливість мітральної недостатності з появою у хворих вираженої анемії:

A. гучність 1-го тону на верхівці не змінюється, а шум підсилюється

B. гучність 1-го тону на верхівці не змінюється, а шум слабшає

C. 1-й тон на верхівці стає більше голосним і шум слабшає

D. 1-й тон на верхівці стає більше тихим і шум слабшає

E. мелодія пороку не змінюється

Завдання 10.

Які особливості шуму при мітральній недостатності? Укажіть характеристику шуму.

А. місце найкращого вислуховування - міжребір’я ліворуч, починається пізніше 1 тону

B. місце найкращого вислуховування - верхівка, починається пізніше 1 тону

C. місце найкращого вислуховування - у мечоподібного відростка, починається одночасно з 1 тоном

D. місце найкращого вислуховування - міжребір'є ліворуч, починається одночасно з 1 тоном

E. місце найкращого вислуховування - верхівка, починається одночасно з 1 тоном

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета: Уміти визначити при вислухуванні і на ФКГ шуми при аортальних і трикуспідальних пороках серця, аналізувати їх фазовий характер,… Конкретні цілі: 1. Визначити при вислухуванні і на ФКГ зміни І і II тонів, систолічний шум при аортальному стенозі, протодіастолічний…

Завдання №1.

У хворого декомпенсоване легеневе серце, відносна недостатність трикуспідального клапана. На попередніх етапах його госпіталізацій 10 років тому при аускультації чітко вислухувалося посилення систолічного шуму на трикуспідальному клапані при вдиху (позитивна проба Рівера-Корвальо). У цей час на висоті глибокого вдиху посилення систолічного шуму на тристулковому клапані незначне. Це пов'язано з...?

А. ще більшим збільшенням отвору трикуспідального клапану

В. зменшенням отвору трикуспідального клапану

С. зниженням присасуючей сили вдиху

D. прогресуванням легеневої гіпертензії

Е. склеротичними змінами легеневих судин

Завдання №2.

Вкажіть довго тривалість систоли шлуночків серця:

A. 0,3 сек.

B. 0,2 сек.

C. 0,1 сек.

D. 0,08 сек.

E. 1 хвилина.

Завдання №3.

Скільки часу триває діастола шлуночків серця?

A. 0,3 сек.

B. 0,5 сек.

C. 0,6 сек.

D. 0,7 сек.

E. 0,9 сек.

Завдання №4.

Скільки дорівнює систолічний тиск у лівому шлуночку серця?

A. 30 мм рт.ст.

B. 60 мм рт.ст.

C. 100 мм рт.ст.

D. 120 мм рт.ст.

E. 150 мм рт.ст.

Завдання №5.

Систолічний тиск у правому шлуночку серця дорівнює:

A. 65-70 мм рт.ст.

B. 75-80 мм рт.ст.

C. 85-90 мм рт.ст.

D. 10-15 мм рт.ст.

E. 25-30 мм рт.ст.

Завдання №6.

Систолічний об’єм серця у спокої дорівнює:

A. 10 мл крові.

B. 20 мл крові.

C. 30 мл крові.

D. 60 мл крові.

E. 200 мл крові.

 

Еталони відповідей до завдань вихідного рівня: 1С, 2А, 3В, 4Д, 5Є, 6Д.

Інформацію для забезпечення вихідного рівня знань можна знайти у наступних підручниках:

1. В.І. Філімонов (ред.) «Нормальна фізіологія», До., 1994, стор. 312-323.

 

Зміст теми:

Теоретичні питання до заняття:

1. Характеристика шумів при недостатності аортального клапана і стенозі гирла аорти (характер, епіцентр, проведення, особливості).

2. Характеристика шумів при недостатності тристулкового клапана і трикуспідальному стенозі (характер, епіцентр, направлене проведення, особливості).

3. Оцінка шумів в ФКГ зображенні.

 

Практичні завдання, які виконуються в ході самостійної роботи

2. Вислухати протодіастолічний шум у хворого з аортальною недостатністю. 3. Вислухати систолічний шум у хворого з трикуспідальною недостатністю. 4. Вислухати шумову мелодію у хворого з трикуспідальним стенозом.

Алгоритм дій при аускультації хворих

З алгоритмами і трикуспідальними пороками серця

2 КРОК. Аускультація хворих з аортальним стенозом: зверніть увагу на наявність інтервалу між I тоном і шумом, епіцентр, направлене проведення, тембр… 3 КРОК. Аускультація хворих з аортальною недостатністю: зверніть увагу на… 4 КРОК. Аускультація хворих з трикуспідальному стенозом: зверніть увагу на наявність шуму перед I тоном в зоні…

Ситуаційні завдання

Завдання №1

Хворий І., 39 років, скаржиться на задуху при висі, зжимаючі болі за грудиною при швидкій ході, підйомі на третій поверх, серцебиття при фізичному навантаженні. При об’єктивному дослідженні виявлено: шкіра бліда. Набряки відсутні. Серцевий поштовх у 6 міжребір’ї на 2см вліво від середньо ключичної лінії, високий, резистентний. Межи відносної серцевої тупості: верхня – верхній край 3 ребра, ліва – на 2 см вліво від середньо ключичної лінії, права – на 1 см вліво від правого краю грудини.

На верхівці тон, що співпадає з поштовхом, ослаблений, за ним – шум який займає всю малу паузу; максималізм його на аорті, тут він грубий, скребучий, проводиться у яремну ямку, на сонні артерії.

При якій ваді серця вислуховується такий шум?

Завдання №2

Хворий К., 29 років, скаржиться на задуху і серцебиття при ході, відчуття пульсації на шиї, загальну слабкість.

Об’єктивно: шкіра бліда. Набряки відсутні. Серцевий поштовх в 6 міжребір’ї на 2 см вліво від середньо ключичної лінії, високий, розлитий, резистентний. Ліва межа відносної серцевої тупості – на 2 см вліво від середньо ключичної лінії. На верхівці тон, що співпадає з поштовхом, ослаблений і роздвоєний, за ним – тихий шум на початку малої паузи, далі – грубий шум, що займає всю велику паузу, убиваючий, краще вислуховується у 5 крапці.

О якій ваді серця можна думати?

Завдання №3

Хворий М., 38 років, скаржиться на задуху при висі, серцебиття при фізичному навантаженні, сухий кашель вранці, набряки стоп.

Об’єктивно: шкіра бліда, ціаноз губ. Набряки стоп. Серцевий поштовх в 6 міжребір’ї на 2 см вліво від середньо ключичної лінії, високий, резистентний. Межи відносної тупості серця: права – на 2 см вправо від правого краю грудини, верхня – норма, ліва – на 2 см вліво від середньо ключичної лінії. На верхівці тон, що співпадає з поштовхом, ослаблений, грубий шум, що займає всю малу паузу, максимум його на аорті, в 5 крапці, проводиться у яремну ямку, на судини шиї; у 5 крапці ще вислуховується інший шум – високого тембру, займає всю велику паузу. При якій ваді серця вислуховується такий шум?

 

Завдання для перевірки досягнення конкретний цілей навчання:

Завдання №1

У хворого у II-ому міжребір'ї праворуч від грудини вислухується два тони, причому більш гучний з них слідує в кінці довгої паузи; після вказаного гучного тону, з невеликим інтервалом починається грубий шум, що займає майже всю малу паузу.

Яку ваду серця можна передбачити?

A.Недостатність мітрального клапану.

B. Тристулковий стеноз.

C. Аортальний стеноз.

D.Аортальна недостатність

E. Недостатність тристулкового клапана.

Завдання №2

У хворого недостатність аортального клапана. Який характер шуму при даній ваді серця?

A.Протодіастолічний.

B. Мезодіастолічний.

C. Пре систолічний.

D.Мезосистолічний.

E. Пансистолічний.

Завдання №3

У хворого у ділянці прикріплення мечовидного відростку вислухуються пре систолічний шум і діастолічний шум (який починається через 0,04-0,1 сек після ІІ тона), що посилюються на висі. Яку ваду серця можна передбачити?

A.Мі тральний стеноз.

B. Аортальний стеноз.

C. Мі тральна недостатність.

D.Тристулкова недостатність.

E. Тристулковий стеноз.

Завдання №4

У хворого в основані мечовидного відростку вислухується систолічний шум, що починається разом з І тоном, посилюється на висі, проводиться у зону абсолютної тупості серця. Яку ваду серця можна передбачити?

A.Аортальна недостатність.

B. Аортальний стеноз.

C. Стеноз тристулкового клапана.

D.Недостатність тристулкового клапана.

E. Стеноз легеневої артерії

Завдання №5

A.Уздовж лівого краю грудини. B. Яремна ямка, судини шиї. C. Зона абсолютної тупості серця.

Завдання №1

У хворого у II-ому міжребір'ї праворуч від грудини вислухується два тони, причому більш гучний з них слідує в кінці довгої паузи; після вказаного гучного тону, з невеликим інтервалом починається грубий шум, що займає майже всю малу паузу.

Яку ваду серця можна передбачити?

A.Недостатність мітрального клапану.

B. Тристулковий стеноз.

C. Аортальний стеноз.

D.Аортальна недостатність

E. Недостатність тристулкового клапана.

Завдання №2

У хворого недостатність аортального клапана. Який характер шуму при даній ваді серця?

A.Протодіастолічний.

B. Мезодіастолічний.

C. Пре систолічний.

D.Мезосистолічний.

E. Пансистолічний.

Завдання №3

У хворого у ділянці прикріплення мечовидного відростку вислухуються пре систолічний шум і діастолічний шум (який починається через 0,04-0,1 сек після ІІ тона), що посилюються на висі. Яку ваду серця можна передбачити?

A.Мі тральний стеноз.

B. Аортальний стеноз.

C. Мі тральна недостатність.

D.Тристулкова недостатність.

E. Тристулковий стеноз.

Завдання №4

У хворого в основані мечовидного відростку вислухується систолічний шум, що починається разом з І тоном, посилюється на висі, проводиться у зону абсолютної тупості серця. Яку ваду серця можна передбачити?

A.Аортальна недостатність.

B. Аортальний стеноз.

C. Стеноз тристулкового клапана.

D.Недостатність тристулкового клапана.

E. Стеноз легеневої артерії

Завдання №5

У хворого аортальний стеноз. Вкажіть направлене проведення систолічного шуму:

A.Уздовж лівого краю грудини.

B. Яремна ямка, судини шиї.

C. Зона абсолютної тупості серця.

D.Ліва пахвова ділянка.

E. Жоден з указаних варіантів.

Завдання №6

У хворого аортальний стеноз. Вкажіть конфігурацію шуму на ФКГ при цій ваді серця:

A.Пасистолічний.

B. Пресистолічний наростаючий.

C. Мезосистолічний ромбоподібний.

D.Ранній, пре систолічний, ромбоподібний.

E. Мезодіастолічний.

Завдання №7

У хворого недостатність тристулкового клапана. Назвіть характер шуму при даній ваді серця:

A.Протодіастолічний.

B. Систолічний.

C. Мезодіастолічний.

D.Пресистолічний.

E. Пресистолічний і мезодіастолічний.

Завдання №8

У хворого недостатність тристулкового клапана. Вкажіть місце виникнення шуму при даній ваді серця:

A.Ліве передсердя.

B. Лівий шлуночок.

C. Правий шлуночок.

D.Праве передсердя.

E. Аорта.

Завдання №9

У хворого аортальний стеноз. Вкажіть епіцентр шуму при даній ваді серця:

A.Аорта.

B. Легенева артерія.

C. Верхівка серця.

D.Ділянка мечовидного відростку.

E. У місця прикріплення ІІІ лівого реберного хряща до краю грудини.

Завдання №10

У хворого у ІІ міжребір’ї справа від грудини вислухується довгий убиваючий шум, що займає всю довгу паузу. Яку ваду серця можна передбачити?

A.Тристулковий стеноз.

B. Аортальний стеноз.

C. Недостатність аортального клапана.

D.Тристулкова недостатність.

E. Мітральний стеноз.

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для студентів

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль № 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовний модуль № 3	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи.
Тема заняття	Функціональні, органо-функціональні та позасерцеві шуми. Поняття про функціональні шуми та їх відмінності від органічних серцевих шумів. Механізм утворення. Діагностичне значення. Позасерцеві шуми. Шум тертя перикарда, плевроперикардіальний шум, кардіо-пульмональний шуми.
Курс	3 медичний

Актуальність теми: Невміння відрізнити функціональні серцеві шуми від органічних і екстракардіальних нерідко є причиною серйозних діагностичних помилок. Своєчасна і чітка діагностика характеру шумів дозволяє уникнути застосування необґрунтованих діагностичних і лікувальних заходів.

 

Загальна мета:демонструвати володіння навичками проведення опитування, фізикального й інструментального обстеження хворих та аналізувати їх результати у клініці внутрішніх хвороб.

Конкретні цілі:

1. Вислуховувати і трактувати функціональні шуми.

2. Вислуховувати і трактувати органо-функціональні шуми.

3. Вислуховувати і трактувати позасерцеві шуми.

4. Диференціювати функціональні, органо-функціональні та позасерцеві шуми один від одного.

5. Зображувати графічно (у вигляді ФКГ) мелодію серця.

Цілі початкового рівня знань-умінь:

1 Інтерпретувати гідродинамічні закономірності виникнення функціональних і органо-функціональних шумів. «Фізика»

2. Визначати структуру клапанного апарату серця і його оболонок. «Анатомія»

3. Інтерпретувати графічне зображення звукових явищ в точках аускультації у здорових осіб «Фізіологія»

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання 1

Назвіть послідовно оболонки серця починаючи із зовнішньої:

А. міокард, ендокард, перикард.

В. перикард, міокард, ендокард.

С. міокард, перикард, ендокард.

D. ендокард, перикард, міокард.

Е. ендокард, міокард, перикард.

Завдання 2

Регургітація крові з лівого шлуночка у ліве передсердя можлива при:

А. недостатності аортального клапану.

В. недостатності мітрального клапану.

С. стенозі правого атріовентрикулярного отвору.

D. стенозі легеневої артерії.

Е. дефекті міжшлуночкової перетинки.

Завдання 3

Хворий З., 25 років. При обстеженні в клініці аускультативно: на фоні збережених тонів виявлений м'який систолічний шум на верхівці, тремтінням не супроводжується, погано проводиться вздовж лівого краю грудини, в ліву пахвову область. Після введення атропіну зникає.

Даний шум зумовлений?

А. органічною пороком серця.

В. сполученням магістральних судин.

С. додатковим утворенням в порожнинах серця.

D. фізіологічним прискоренням кровоточу.

Е. різким збільшенням камер серця.

Завдання 4

Дилатація якого відділу серця може відбутися у хворого з органічною недостатністю аортального клапану?

А. правого шлуночка.

В. лівого шлуночка.

С. правого передсердя.

D. лівого передсердя

Е. будь-якої камери серця.

Завдання 5

В якому з перерахованих випадків може відбутися збільшення швидкості кровообігу?

А. при фізичному навантаженні.

В. при хвилюванні.

С. при зменшенні в’язкості крові

D. при підвищенні температури тіла

Е. при будь-якому з вище перерахованих станів.

 

Еталони відповідей до вирішення завдань.

  Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних… 1. Прівес М.Г., Лисенков М.К., Бушкевіч В.І., Анатомія людини: Підручник. – С-Петербург: Вид-во «Гіппократ», 1998.

Джерела інформації.

Основна література:

1.О.В. Синяченко, Г.А. Ігнатенко. " Пропедевтика внутрішніх хвороб ". Д., 1999, С.145-149.

2. Б. С. Шкляр. "Діагностика внутрішніх хвороб". К., 1972.

3. Лекція

1. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

2. Граф-логічна структура № 1.

3. інтернет-сайт кафедри, адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / Під заг. ред. А.В.Єпішина.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.

2.Децика Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб.- Київ.: Здоров'я, 1998.

Алгоритм дій при дослідженні хворих з наявністю функціональних, органо-функціональних і позасерцевих шумів.

1 КРОК. Послухайте 2-3 підібраних хворих з функціональними систолічними шумами на верхівці серця, легеневої артерії: визначте епіцентр шуму, зв'язок його з I тоном, тембр. Зіставте особливості функціонального шуму з органічним у іншого хворого.

2 КРОК. Послухайте хворого з відносною недостатністю тристулкового клапану: визначте фазовий характер шуму, епіцентр, відношення до I тону, тривалість, зміну при вдиху; проаналізуйте ФКГ цього хворого.

3 КРОК. Послухайте хворого з фібринозним перикардитом: визначте характер шуму, зону його вислухування, відношення до фаз серцевого циклу, зміни при вдиху, видиху, при натисненні стетоскопом; проаналізуйте ФКГ цього хворого.

4 КРОК. Поясніть діагностичне значення вказаних шумів у досліджених хворих.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

Хворий Р. 25 років, в клініці на обстеженні по лінії військкомату. При аускультації серця тони ритмічні. На легеневій артерії через невелику паузу після першого тону мезосистолічний шум, акцент II тону, II тон роздвоєний. На ЭКГ ознак патології не виявлено. Чим може бути пояснена така аускультативна мелодія?

Завдання 2

Хворий П. 56 років, знаходиться в клініці з діагнозом хронічний гломерулонефрит, ХНН III. При аускультації серця вислухується шум над всією передсерцевою областю, краще в зоні абсолютної серцевої тупості, без чіткого зв'язку з фазами серцевого циклу, посилюється при натисненні стетоскопом. Якому варіанту шуму відповідає така аускультативна картина? Поясніть свою відповідь.

Завдання 3

У хворого Р., 20 років, важкий ревматичний міокардит: задишка, ціаноз, тахікардія, серце значно розширене в поперечнику. У 4-5 міжребір'ї зліва у грудини тони глухі, більше ослаблений тон в кінці більш тривалої паузи, потім слідує шум, що займає всю малу паузу, посилюється при вдиху, нікуди не проводиться, не посилюється при натисненні стетоскопом.

Через 3 тижні стан хворого поліпшився, шум помітно поменшав, але як і раніше посилюється при вдиху. Оцініть симптоматику. Якій тон ослаблений? Який шум вислуховується? Що було причиною цього шуму?

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1

Недостатність тристулкового клапана може бути діагностовано за допомогою:

A. визначення абсолютної тупості серця

B. визначення відносної тупості серця

C. електрокардіографії

D. виміру артеріального тиску

E. фонокардіографії

Завдання 2

Шум при недостатності легеневої артерії:

A. низькочастотний, виникає одночасно з 1-м тоном;

B. низькочастотний, виникає з інтервалом від 2-го тону;

C. низькочастотний, виникає одночасно з 2-м тоном;

D. високочастотний, виникає одночасно з 2-м тоном;

E. високочастотний, виникає з інтервалом від 2-го тону.

Завдання 3

Функціональні шуми характеризуються наступними параметрами:

A. Пов'язані зі зміною положення тіла

B. Протосистолічні або пансистолічні

C. Протодиастолічні

D. Добре проводяться

E. Високочастотні

Завдання 4

Відносна недостатність пульмонального клапана спостерігається при:

A. Аортальному стенозі

B. Аортальній недостатності

C. Дефекті межпередсердної перегородки

D. Трикуспидальному стенозі

E. Міокардиті

Завдання 5

Відносна недостатність аортального клапана спостерігається при:

A. Легеневої гіпертензії

B. Митральному стенозі

C. Митральної недостатності

D. Аортосклерозу

E. Аортальному стенозі

Завдання 6

При відносної трикуспидальної недостатності 1-й тон:

A. ослаблено, але незначно;

B. різко ослаблений;

C. не вислухується;

D. посилений (хлопающий);

E. можливий кожний із представлених варіантів.

Завдання 7

Шум Кумбса виникає при наявності:

A. Дилатації лівого передсердя й лівого шлуночка, при збільшенні площі мітрального отвору;

B. Дилатації лівого передсердя й лівого шлуночка, при нормальній площі мітрального отвору;

C. Дилатації правого передсердя й правого шлуночка, при нормальній площі тристулкового отвору;

D. Дилатації лівого шлуночка й аорти, при збільшенні площі її устя;

E. Дилатації правого шлуночка й легеневої артерії, при нормальній площі її устя.

Завдання 8

Шум Флінта є:

A. Протосистолічним і вислухується на верхівці серця;

B. Протодіастолічним і вислухується в 5 точці;

C. Пресистолічним і вислухується на верхівці серця;

D. Протодіастолічним і вислухується на легеневій артерії;

E. Пресистолічним і вислухується в основі мечоподібного відростка.

Завдання 9

На відміну від внутрішньосерцевого шуму для шуму тертя перикарда характерно:

A. Не має постійної локалізації;

B. Має проведення;

C. Слабшає при нахилі вперед;

D. Чітко відповідає певним фазам серцевого циклу;

E. Відчувається як би далі від вуха;

Завдання 10

Плевроперикардіальний шум найкраще вислухується:

A. На верхівці серця;

B. На основі серця;

C. Над абсолютною тупістю серця

D. Уздовж лівого краю відносної тупості серця;

E. Над аортою.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: Е . Завдання 2: D Завдання 3: Е. Завдання 4:С. Завдання 5: D.

Завдання 6: А . Завдання 7: В Завдання 8: С. Завдання 9:А. Завдання 10: D

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Заняття продовжується в палатах. Під керівництвом викладача студенти проводять аускультацію 2-3 хворих з функціональними систолічними шумами,… Таким же чином досліджуються хворі з фібринозним перикардитом, відносною… Завершуючи заняття, проводиться тестовий контроль за темою заняття за допомогою тестів формату А, обговорюються…

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для студентів

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль № 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовний модуль № 3	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи.
Тема заняття	Дослідження судин. Властивості пульсу (артеріального, венозного, псевдо-капілярного) та артеріального тиску. Аускультація судин. Сфігмографія. Флебографія.
Курс
Факультет	3 медичний

Актуальність теми: дослідження периферичних судин є одним з важливих методів, що дозволяють дати об'єктивну оцінку діяльності сердечно-судинної системи. Вивчення властивостей пульсу, внаслідок своєї доступності, простоти і інформативності, знайшли широке поширення при обстеженні хворого.

Загальна мета:демонструвати володіння навичками проведення опитування, фізикального й інструментального обстеження хворих та аналізувати їх результати у клініці внутрішніх хвороб.

Конкретні цілі:

1. Досліджувати артеріальний пульс і характеризувати його властивості.

2. Вимірювати і оцінювати артеріальний кров'яний тиск (на руках, ногах).

3. Проводити аускультацію судин.

4. Інтерпретувати дані сфігмограм і флебограм.

5. Відрізняти венну пульсацію на шиї від артеріальної і визначати форму венного пульсу.

Цілі початкового рівня знань-умінь:

1. Інтерпретувати фізіологічні параметри артеріального і венного пульсу. Вимірювати артеріальний кров'яний тиск. Трактувати структуру нормальної флебограми і сфігмограми, походження їх компонентів «Фізіологія»

2. Визначати топографію артерій (сонних, підключичних, черевної аорти, ниркоподібних, клубових, стегнових) та шийних вен. «Анатомія»

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання 1

Хвора Т., 40 років, знаходиться в клініці з приводу неспецифічного аортоартеріїту (хвороба Такаясу). При вислухуванні периферичних судин на передній черевній стінці на 5-6 см вище за пупок визначається систолічний шум, який розповсюджується праворуч від серединної лінії на 3 см.

Якій артерії відповідає цей шум?

А. нижньої брижейочної артерії

В. правої маточної артерії

С. правої клубової артерії

D. правої ниркової артерії

Е. черевної аорті

Завдання 2

Хворому З., 34 року поступив в клініку з підозрою на облітеруючий ендартеріїт була виконана сфігмограма, яка виявилася нормальною.

Що означає вершина сфігмограми цього хворого з гемодінамичної точки зору?

А. середній тиск в даній дільниці артерії

В. максимум систолічного тиску в даній дільниці артерії

С. максимум тиску тканин на дану дільницю артерії

D. максимум пульсового тиску в даній дільниці артерії

Е. максимум систолічного тиску в лівому шлуночку

Завдання 3

У процесі обстеження призовника Д., 18лет, з передбачуваним діагнозом трикуспідальний стеноз, була виконана флебографія, яка виявилася нормальною.

Що означає вершина хвилі «V» цієї флебограми з гемодінамичної точки зору?

А. притока крові в період систоли лівого шлуночка

В. швидкий стік крові з шийних вен в розслаблене ліве передсердя

С. заброс крові з правого передсердя при систолі правого шлуночка

D. період прикриття стулок трикуспідального клапана

Е. припинення стоку крові з шийних вен в скорочене ліве передсердя

Завдання 4

Хворий Д., 78 років, поступив в клініку з приводу ревматизму, недостатності аортального клапану.

Чому у цього хворого збільшена швидкість пульсової хвилі?

А. в зв'язку із збільшенням еластичності навколишніх тканин.

В. в зв'язку зі збільшенням еластичності артерії.

С. в зв'язку зі зниженням в'язкості крові.

D. в зв'язку із збільшенням в'язкості крові

Е. в зв'язку із збільшенням ударного об’єму лівого шлуночка.

Завдання 5

Призовнику Щ. в клініці була виконана сфігмограма, причому при реєстрації було помічено, що при появі пульсової хвилі на променевій артерії шийні вени спадалися.

Спадання шийних вен можна пояснити?

А. присасуючою силою правого передсердя внаслідок зміщення атріовентрикулярної перегородки в період систоли шлуночка

В. відкриттям трикуспідального клапана в період систоли правого шлуночка

С. скороченням гладкої мускулатури порожнистих вен в період систоли правого шлуночка

D. максимальним розслабленням м'яза і дилатацією порожнини правого передсердя

Е. переміщенням в нижні відділи верхньої порожнистої вени під дією присасуючей сили легенів.

 

Еталони відповідей до вирішення завдань.

  Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних… 1. Прівес М.Г., Лисенков М.К., Бушкевіч В.І., Анатомія людини: Підручник. – С.-Петербург: Вид-во «Гіппократ», 1998. …

Джерела інформації.

1.О.В. Синяченко, Г.А. Ігнатенко. " Пропедевтика внутрішніх хвороб ". Д., 1999, з. 161-163, 217-224,276-278 2. Б. С. Шкляр. "Діагностика внутрішніх хвороб". К., 1972,… 3. Лекція

Завдання 1.

Хворий А.17 років, скаржиться на головні болі, артеріальний тиск на руках 180/90мм рт. ст., на ногах (стегнові артерії) - 80 мм рт. ст. В I-II міжребір'ях зліва у грудини систолічний шум, що проводиться в міжлопаточну область, по ходу міжребір'я промацуються пульсуючі артеріальні колатералі.

Оцініть величини артеріального тиску. Що може бути причиною описаних змін?

Завдання 2

У хворого Л., 42 року, визначається пульсація на шиї, більше праворуч, причому спадіння відбувається швидше і чіткіше, ніж випинання а при сдавленні олівцем пульсація зберігається лише в центральній дільниці. При цьому підйом хвилі пульсуючої судини на шиї (випинання) відповідає спадінню пульсової хвилі на променевій артерії і навпаки.

Оцініть дані огляду. Визначте судину, що пульсує (якщо вена-вкажіть форму пульсу)

Завдання 3

У хворого Н., 20 років, набута вада серця ревматичної етіології. Пульс 102 в 1 мін. при вдиху частіше, при видиху рідше, артеріальний тиск 180/20 мм рт. ст. Оцінить дані пульсу і артеріального тиску. Для якої ваді серця є характерним вказаний артеріальний тиск? Чому?

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

У хворого А., 55 років при обстеженні виявлено блідість шкіряних покровів, частота пульсу 120 за хвилину, при аускультації яремних вен – шум „вовчка”.

Отримані дані свідчать про:

A. Лівошлуночкову недостатність

B. Правошлуночкову недостатність

C. Анемію

D. Дихальну недостатність

E. Зниження артеріального тиску

Завдання 2.

У хворої 78 років артеріальний тиск 150/70 мм рт.ст. При огляді судин шиї виявлено пульсацію яремних вен, яка співпадає з пульсом на променевій артерії (позитивний венний пульс).

Імовірна причина цього:

A. Похилий вік хворої

B. Підвищений артеріальний тиск

C. Недостатність мітрального клапану

D. Недостатність трьохстулкового клапану

E. Позитивний венний пульс є варіантом норми.

Завдання 3

При обстеженні у хворого Е., 33 років виявлено пульсацію судин шиї. При натискуванні на кінець нігтя у його центрі утворилася біла пляма, яка розширюється і звужується синхронно з пульсацією судин шиї.

Це характерно для

A. Серцевої недостатності

B. Судинної недостатності

C. Мітрального стенозу

D. Мітральної недостатності

E. Аортальної недостатності

Завдання 4

Пацієнт Ч., 22 років доставлений у санпропускник після ДТП у стані шоку, що пов’язано з масивною крововтратою.

Який пульс є характерним для хворого у такому стані?

A. Pulsus plenus

B. Pulsus paradoxus

C. Pulsus filiformis

D. Pulsus durus

E. Pulsus magnus

Завдання 5

Хвора П., 69 років знаходиться в ПІТ кардіологічного відділення у зв’язку з серцевій недостатністю. Артеріальний тиск 80/40 мм рт.ст., частота пульсу 120 уд\хв.

Оцініть параметри тиску і частоту пульсу

A. Гіпотензія, брадикардія

B. Гіпертензія, брадикардія

C. Гіпотензія, тахікардія

D. Гіпертензія, тахікардія

E. Показники артеріального тиску і частоти пульсу у межах норми

Завдання 6

Повільний пульс (p. tardus) – це пульс, який зустрічається при:

A. Шоковому стані

B. брадикардії

C. аортальному стенозі

D. гострої серцевої недостатності

E. масивної втраті крові

Завдання 7

Виражена пульсація сонних артерій є візуальним проявом:

A. аневризми вісхідного відділу аорти;

B. аневризми легеневої артерії;

C. аневризми нисходящого відділу аорти;

D. аневризми черевного відділу аорти;

E. аневризми стовбура легеневої артерії.

Завдання 8

Вкажіть верхню межу нормального систолічного тиску

A. 120 мм рт.ст.

B. 129 мм рт.ст.

C. 139 мм рт.ст

D. 149 мм рт.ст.

E. 159 мм рт.ст.

Завдання 9

До якого ускладнення може призвести одночасна пальпація обох сонних артерій?

A. тахікардії

B. бронхоспазму

C. алергічної реакції

D. блюванню

E. колапсу

Завдання 10

Ниткоподібний пульс може виникати при:

A. Тиреотоксикозі

B. Шоковому стані

C. Гіпертонічній хворобі

D. Аортальній недостатності

E. Екстрасистолічній аритмії

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: С . Завдання 2: D Завдання 3: Е. Завдання 4:С. Завдання 5:С.

Завдання 6: С . Завдання 7: А Завдання 8: С. Завдання 9:Е. Завдання 10:В

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Заняття продовжується в палатах. Викладач демонструє студентам методику вислухування артерій, шийних вен, визначення "капілярного пульсу",… Потім студенти самостійно досліджують хворих, розділившись на групи по 2-3… Далі викладач показує студентам техніку дослідження вен. Основна увага приділяється способам відмінності артеріальної…

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для студентів

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль № 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовний модуль № 4	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи.
Тема заняття	Електрокардіографічний метод дослідження функції серця. Методика реєстрації та розшифрування ЕКГ
Курс
Факультет	3 медичний

Актуальність теми: вміння оцінити технічні якості ЕКГ, проводити: методичний аналіз ЕКГ є необхідною умовою для електрокардіографічної діагностики патологічних змін і нормальної ЕКГ.

 

Загальна мета: Вміти оцінити технічні якості електрокардіограм у 12 загальноприйнятих відведеннях, провести аналіз нормальних і патологічних елементів.

 

Конкретні цілі:

1.Оцінити технічні якості зареєстрованої ЕКГ: запис мілівольту, виявити артефакти, зв'язані з тремором м'язів, наведенням перемінного струму та ін.

2.Визначити водій серцевого ритму, правильність і частоту його, положення ел. осі QRS у фронтальній площині, час місцевої електронегативності обох шлуночків, систолічний показник; аналізувати тривалість, амплітуду, конфігурацію зубців і інтервалів ЕКГ у нормі і патології.

3.Дати діагностичну оцінку отриманим даним аналізу.

 

Цілі початкового рівня знань-умінь:

1.Вміти накладати електроди, реєструвати та представляти сучасну систему відведень ЕКГ, її обґрунтування (каф. біофізики).

2,3.Інтерпретувати походження основних зубців і інтервалів ЕКГ (каф. фізіології).

 

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання 1

Яке походження зубців і основних інтервалів ЕКГ: P?

A. - деполяризація передсердь

B. - час проходження імпульсу від передсердь до шлуночків

C. - деполяризація шлуночків

D. - реполяризація шлуночків

E. - електрична систола

Завдання 2

Аналізуючи ЕКГ хворого, лікар дав висновок про погіршення скорочувальної функції міокарду. Чи можливо по ЕКГ оцінити скорочувальну функцію міокарду?

A.- ЕКГ реєструє електричні потенціали

B. - ЕКГ відбиває скорочувальну функцію міокарду

C. -ЕКГ реєструє електричні потенціали та скорочувальну функцію міокарду

D.- ЕКГ реєструє роботу клапанів серця

E. - ЕКГ реєструє тонус судин

Завдання 3

При порівнянні двох електрокардіограм одного хворого знайдено на другій більш пізній ЕКГ зменшення вдвічі амплітуди зубців у всіх відведеннях, що спочатку було розцінено як ознаку виражених патологічних змін. Що по-перше повинен проаналізувати лікар щоб не помилитися в висновках?

A.- швидкість реєстрації ЕКГ

B. - величину контрольного мілівольта

C. - положення електричної вісі серця.

D.- частоту серцевих скорочень хворого

E. – частоту дихання хворого

Завдання 4

Яке походження зубців і основних інтервалів ЕКГ: QRS?

A. - деполяризація передсердь

B. - час проходження імпульсу від передсердь до шлуночків

C. - деполяризація шлуночків

D. - реполяризація шлуночків

E. - електрична систола

Завдання 5

Яке походження зубців і основних інтервалів ЕКГ: QRST?

A. - деполяризація передсердь

B. - час проходження імпульсу від передсердь до шлуночків

C. - деполяризація шлуночків

D. - реполяризація шлуночків

E. - електрична систола

Еталонні відповіді до рішення завдань: 1-А, 2-А, 3-B, 4-B, 5-D.

1. Прівес М.Г., Лисенков М.К., Бушкевіч В.І., Анатомія людини: Підручник. – С.-Петербург: Вид-во «Гіппократ», 1998. 2. Фізіологія людини. Під ред. Р. Шмідта і Г. Тевса.- Москва: Вид-во «Мир».… 3. Нормальна фізіологія. Під ред. В.І. Філімонова. – К.: Здоров'я, 1994.

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: “Донбас”, 2004.- С. 352-388. 2. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.А. и др. Пособие по ЭКГ: Учебное… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига,…

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при аналізі ЕКГ

2 КРОК. Визначте водій ритму (синусовий чи несинусовий), правильний чи неправильний, вимірте інтервал R-R і визначте частоту серцевих скорочень. 3 КРОК. Визначте положення електричної осі QRS у фронтальній площині (кут… 4 КРОК. Визначте час місцевої електронегативності (час проходження імпульсу від ендокарду до епікарду - для правого…

Методика реєстрації електрокардіограми

1. Електрокардіограф (складники): • сприймаючий пристрій - електроди, які фіксуються на тілі досліджуваного… • підсилювачі, що збільшують малу напругу ЕДС серця, щоб його можна було зареєструвати.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

У хворого А. 23 років раптово почався напад тахікардії з частотою серцевих скорочень більш за 150 в хвилину. Об'єктивно: тремтіння тіла, прискорене дихання (28 у хвилину), слабкість, запаморочення, зниження АД (85/50 мм рт ст). На ЕКГ була зареєстрована суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія. Відомо, що цей варіант тахікардії часто купірується при проведенні деяких проб. Ці знання допомогли черговому лікареві негайно купірувати напад тахікардії після проведення цієї проби. Про які проби йде мова в даній ситуації? При яких різновидах тахікардії виконання подібних проб недоцільно?

Завдання 2

У хворого Д. 23 років в стаціонарі терапевтичного відділення почався напад серцебиття. Хворий схвильований, ускладнено дихання й турбує тремтіння. Черговим лікарем знята ЕКГ, на якій зареєстрована суправентрикулярна (передсердна) тахікардія з ЧСС 180 у хвилину. Масаж каротидного синуса відразу ж купірував напад тахікардії. На повторній ЕКГ зафіксований синусовий ритм з ЧСС 76 у хвилину. Що дозволило встановити діагноз і вибрати тактику лікування?

Завдання 3

Хворий А. 52 років поступив в клініку з скаргами на запаморочення, слабкість і втрати свідомості. Об'єктивне дослідження виявило брадикардію (42 удари у хвилину). На ЕКГ була зареєстрована виражена брадикардія з епізодами ектопічного ритму з АВ з'єднання. Періоди асистолії склали 2,92 і 3,16 с. Чим можливо пояснити наявність даної симптоматики, втрати свідомості?

Відповіді:

Завдання 1.

Відомо, що цей варіант тахікардії часто купірується при проведенні вагусних проб. Ці знання допомогли черговому лікареві негайно купірувати напад тахікардії після проведення синокаротидної проби. Разом з тим, шлуночкова тахікардія з такою ж частотою і подібними клінічними проявами не реагує на проведення подібних проб (необхідна медикаментозна або електроімпульсна терапія).

Завдання 2

В цьому випадку реєстрація ЕКГ дозволила встановити топичне походження тахікардії й обрати найбільш ефективну тактику лікування.

Завдання 3

Такі тривалі періоди асистолії пояснюють слабкість, запаморочення і втрати свідомості (т.к в цей час виникає транзиторна ішемія головного мозку). Таким чином, ЕКГ дозволила виявити причину синкопальних станів і визначити правильну тактику лікування хворого.

 

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: D . Завдання 2:D Завдання 3:A . Завдання 4:E. Завдання 5:D.

Завдання 6: E. Завдання 7: C. Завдання 8:E. Завдання 9:B. Завдання 10:D .

 

Методична розробка до практичного заняття

Проводиться тестовий контроль, перевірка домашніх завдань. Потім викладач роздає студентам варіанти нормальних ЕКГ і протягом 20-25 хв. студенти під…  

Тестові контрольні завдання

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для студентів

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль № 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовний модуль № 4	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи.
Тема заняття	ЕКГ-ознаки гіпертрофії передсердь та шлуночків, інфаркті міокарду.
Курс
Факультет	медичний

Актуальність теми: Діагностика гіпертрофії відділів серця, а також об'єктивізація ішемічної хвороби серця, зокрема інфаркту міокарда.

 

Загальна мета: Уміти виявити електрокардіографічні ознаки гіпертрофії шлуночків і передсердь, інфаркту міокарда.

 

Конкретні цілі:

1.Виявити на ЕКГ ознаки гіпертрофії передсердь і шлуночків, оцінити ступінь їхньої виразності.

2.Виявити на ЕКГ ознаки інфаркту міокарда, оцінити його локалізацію, довжину, стадію.

3.Дати діагностичну оцінку отриманим даним аналізу.

 

Цілі початкового рівня знань-умінь:

Інтерпретувати походження основних зубців і інтервалів ЕКГ та їх зміну при гіпертрофії і некрозі міокарду.

 

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання 1

При гіпертрофії маса міокарду може збільшитися в 2-3 рази. Як це відбивається на:

1) потенціалі гіпертрофованого серця?

A.збільшується

B. зменшується

C. без порушень

D.-

E. -

2) проведенні імпульсу по гіпертрофованому м’язу?

A.уповільнюється

B. знижається

C. доскорюється

D.без порушень

E. підвищується

Завдання 2

У хворого М., 18 років на ваду серця на ЕКГ зареєстровано порушення реполяризації в правих грудних відведеннях. Опущення інтервалу ST та зміна зубця. Як оцінювати ці порушення?

A.коронарна недостатність

B. вторинні порушення реполяризації при гіпертрофії

C. вада розвитку

D.порушення провідності

E. синоатріальна блокада

Завдання 3

У чоловіка Н. з великою вагою 42 роки на ЕКГ зареєстровано глибокий зубець Q в ІІІ відведенні рівно 1/3 зубця R та тривалістю 0, 025 сек. В ІІІ відведенні, знятому на вдиху глибина Q_ІІІ зменшується вдвічі. Як розцінювати зубець Q_ІІІ?

A.патологічний

B. не патологічний

C. зв’язаний з коронарною недостатністю

D.зв’язаний з положенням серця (високе стояння діафрагми)

E. вторинні порушення реполяризації при гіпертрофії

Еталонні відповіді до рішення завдань: 1-А,А, 2-С, 3-С.

1. К.Н. Ремізов. Медіцинська і біологічна фізика. М.: Высшая школа, 1999.-с. 251-259, 262, 265 2. Нормальна фізіологія. За ред проф. В.Ш. Філімонова. Київ “Здоров’я”, 1994.… 3. Патологічна фізіологія. За ред М.Н. Зайка і проф. Ю.В. Биця.-Київ: “Вища школа”, 1995, с. 408-412, 417-421

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: “Донбас”, 2004.- С. 352-388. 2. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.А. и др. Пособие по ЭКГ: Учебное… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига,…

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при аналізі ЕКГ

Визначте водій ритму (синусовий чи несинусовий), положення ел. осі QRS у фронтальній площині - кут альфа - (табл. Л.Я. Письменного), час місцевої… Зробіть висновок про ЕКГ- ознаки гіпертрофії відділів серця, 2 КРОК. Ціль - виявити ЕКГ ознаки інфаркту міокарда.

Методика реєстрації електрокардіограми

1. Електрокардіограф (складники): • сприймаючий пристрій - електроди, які фіксуються на тілі досліджуваного… • підсилювачі, що збільшують малу напругу ЕДС серця, щоб його можна було зареєструвати.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

А. потенціал збільшується, проведення імпульсу прискорюється У. потенціал зменшується, проведення імпульсу сповільнюється С. не змінюється

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: D. Завдання 2: D. Завдання 3: В. Завдання 4: Е.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: C . Завдання 2:E Завдання 3:B . Завдання 4:C. Завдання 5:A.

Завдання 6: A. Завдання 7: B. Завдання 8:E. Завдання 9:E. Завдання 10:E .

 

Методична розробка до практичного заняття

Аудиторне заняття починається в учбовій кімнаті з перевірки й корекції завдань початкового рівня знань.

Надалі, викладач розглядає роль середнього медичного персоналу і актуальність методу ЕКГ в діагностиці і лікуванні хворих. Заняття продовжується в кабінеті функціональної діагностики. На робочому місці медсестри викладач демонструє студентам методику, техніку та аналіз проведення ЕКГ.

У подальшому починається самостійна робота студентів: у кабінеті функціональної діагностики під контролем викладача і за участю медичної сестри: проводять реєстрацію і аналіз ЕКГ, заповнюють медичну документацію. В кінці заповнюється щоденний звіт за підписом викладача.

Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним матеріалом теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

 

Тестові контрольні завдання

 

 

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:Демонструвати володіння навичками проведення опитування, фізикального й інструментального обстеження хворих та аналізувати їх… Конкретні цілі: 9. Класифікувати аритмії, зумовлені порушенням функції автоматизму.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 4. Під час шлуночкової екстрасистоли імпульс не розповсюджується до синусового вузла (СВ) і не розряджає його. Це приводить до того, що… Завдання 5. Так, зберігається, але хвиля збудження проходить по передсердям у… Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних підручниках:

Граф логічна структура: 1

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: “Донбас”, 2004.- С. 352-388. 2. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.А. и др. Пособие по ЭКГ: Учебное… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига,…

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при встановленні водія ритму.

1 КРОК. Змірте інтервал R-R та визначте частоту і ритмічність серцевих скорочень.

2 КРОК. Оцініть наявність зубця р перед кожним шлуночковим комплексом.

3 КРОК. Оцініть форму зубців р.

4 КРОК. Оцініть тривалість та постійність інтервалу PQ.

5 КРОК. Визначте водій ритму.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

У призовника А., 18 років при аускультації серця відмічається його аритмічна діяльність. На ЕКГ зареєстровані коливання інтервалів R-R в межах 15% , зубець р – позитивний у всіх відведеннях, окрім AVR, виявляється перед кожним комплексом QRS, інтервал PQ складає 0,16 сек. Оцініть наведені дані. З чим може бути пов’язана аритмічна робота серця?

Завдання 2

У хворого Д. 23 років в стаціонарі терапевтичного відділення почався напад серцебиття. Хворий схвильований, ускладнено дихання й турбує тремтіння. Черговим лікарем знята ЕКГ, на якій зареєстрована суправентрикулярна (передсердна) тахікардія з ЧСС 180 у хвилину. Масаж каротидного синуса відразу ж припинив напад тахікардії. На повторній ЕКГ зафіксований синусовий ритм з ЧСС 76 у хвилину. Що дозволило встановити діагноз і вибрати тактику лікування?

Завдання 3

Хворий А. 52 років поступив в клініку з скаргами на запаморочення, слабкість і втрати свідомості. Об'єктивне дослідження виявило брадикардію (42 удари у хвилину). На ЕКГ була зареєстрована виражена брадикардія з епізодами ектопічного ритму з АВ з'єднання. Періоди асистолії склали 2,92 і 3,16 с. Чим можливо пояснити наявність даної симптоматики, втрати свідомості?

Відповіді:

Завдання 1.

Враховуючи наявність позитивного зубця Р, який виявляється перед кожним комплексом QRS, нормальну тривалість інтервалу PQ (0,16 сек) можна зробити висновок про те, що у обстежуваного водієм ритму є синусовий вузол, а коливання інтервалів R-R більш 10% свідчать про наявність аритмії. Отже, у хлопця синусова аритмія. Найбільш часто, у молодих осіб така аритмія пов’язана з фазами дихання і має назву дихальної аритмії.

Завдання 2

В цьому випадку реєстрація ЕКГ дозволила встановити топічне походження тахікардії й обрати найбільш ефективну тактику лікування.

Завдання 3

Такі тривалі періоди асистолії пояснюють слабкість, запаморочення і втрати свідомості (т.щ. в цей час виникає транзиторна ішемія головного мозку). Таким чином, ЕКГ дозволила виявити причину синкопальних станів і визначити правильну тактику лікування хворого.

 

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 2.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Міграція суправентрикулярного водія ритму

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ритм з лівого передсердя

Завдання 3.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Міграція суправентрикулярного водія ритму

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 4.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Міграція суправентрикулярного водія ритму

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 5.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Міграція суправентрикулярного водія ритму

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 6.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 7.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм з нормальною ЧСС.

В. Синусовий ритм з брадикардією (Синусова брадикардія).

С. Синусовий ритм з тахікардією (Синусова тахікардія).

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Міграція суправентрикулярного водія ритму

Завдання 8.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Синусова брадикардія.

С. Синусова тахікардія.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Міграція суправентрикулярного водія ритму

Завдання 9.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Синусова брадикардія.

С. Синусова аритмія

D. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

Е. Ідіовентрикулярний ритм

Завдання 10.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Синусова брадикардія.

С. Синусова аритмія

D. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

Е. Ідіовентрикулярний ритм

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: C. Завдання 2: A Завдання 3: E. Завдання 4: B. Завдання 5: D.

Завдання 6: A. Завдання 7: C. Завдання 8: E. Завдання 9: E. Завдання 10: A.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Заняття починається в учбовій кімнаті з визначення рівня підготовки до заняття за допомогою тесів вихідного рівня.

Після цього обговорюються особливості ЕКГ у хворих з синусовим ритмом (при синусовій тахікардії, синусовій брадикардії, синусовій аритмії, синдромі слабкості синусового вузла), з ритмом з АВ-з’єднання, з міграцією суправентрикулярного водія ритму, з ідіовентрикулярним ритмом, та у хворих з суправентрикулярною екстрасистолічною аритмією.

В подальшому студенти вирішують індивідуальні завдання у вигляді ситуаційних задач та аналізу ЕКГ за темою заняття.

Завершуючи заняття, проводиться тестовий контроль за допомогою тестів формату А, обговорюються помилки студентів, підбиваються підсумки і оцінюється робота студентів.

 

Тестові контрольні завдання

Завдання 1.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 2.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Міграція суправентрикулярного водія ритму

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е.Синусовий ритм

Завдання 3.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Міграція суправентрикулярного водія ритму

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 4.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Міграція суправентрикулярного водія ритму

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 5.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм

Завдання 6.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм

В. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

С. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Ідіовентрикулярний ритм.

Завдання 7.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм з нормальною ЧСС.

В. Синусовий ритм з брадикардією (Синусова брадикардія).

С. Синусовий ритм з тахікардією (Синусова тахікардія).

D. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків

Е. Міграція суправентрикулярного водія ритму

Завдання 8.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Синусова брадикардія.

С. Синусова тахікардія.

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням передсердь.

Е. Міграція суправентрикулярного водія ритму

Завдання 9.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Синусова брадикардія.

С. Синусова аритмія

D. Ритм з АВ сполучення з попереднім збудженням шлуночків.

Е. Ідіовентрикулярний ритм

Завдання 10.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Синусовий ритм.

В. Синусова брадикардія.

С. Синусова аритмія.

D. Ритм з АВ сполучення з одночасним збудженням передсердь та шлуночків.

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини№2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:Демонструвати володіння навичками проведення опитування, фізикального й інструментального обстеження хворих та аналізувати їх… Конкретні цілі: 1. Визначати ЕКГ-ознаки шлуночкових екстрасистол.

Завдання для перевірки початкового рівня

При порівнянні двох електрокардіограм одного хворого знайдено на другій, більш пізній ЕКГ, зменшення вдвічі амплітуди зубців у всіх відведеннях, що… A.швидкість реєстрації ЕКГ B. величину контрольного мілівольта

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 3: Під час шлуночкової екстрасистоли імпульс не розповсюджується до синусового вузла (СВ) і не розряджає його. Це приводить до того, що… Завдання 4. Роль систоли передсердь в наповненні шлуночків кров'ю незначна… Завдання 5. Якщо передсердя входять в петлю re-entry, то вони збуджуються з тією ж частотою, що і шлуночки…

Граф логічна структура: 1

Граф логічна структура: 2

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: “Донбас”, 2004.- С. 352-388. 2. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.А. и др. Пособие по ЭКГ: Учебное… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига,…

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при встановленні топіки екстрасистоли.

1 КРОК. Оцініть форму комплексу QRS екстрасистоли.

2 КРОК. Оцініть наявність зубця р екстрасистоли.

3 КРОК. Оцініть форму зубця р екстрасистоли.

4 КРОК. Оцініть тривалість компенсаторної паузи.

5 КРОК. Визначте топіку екстрасистоли.

Ситуаційні завдання.

Завдання 1.

У хворого А. 23 років раптово почався напад тахікардії з частотою серцевих скорочень більш за 150 в хвилину. Об'єктивно: тремтіння тіла, прискорене дихання (28 у хвилину), слабкість, запаморочення, зниження АД (85/50 мм рт ст). На ЕКГ була зареєстрована суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія. Відомо, що цей варіант тахікардії часто припиняється при проведенні деяких проб. Ці знання допомогли черговому лікареві негайно припинити напад тахікардії після проведення цієї проби. Про які проби йде мова в даній ситуації? При яких різновидах тахікардії виконання подібних проб недоцільно?

Завдання 2

У хворого Д. 23 років в стаціонарі терапевтичного відділення почався напад серцебиття. Хворий схвильований, ускладнено дихання й турбує тремтіння. Черговим лікарем знята ЕКГ, на якій зареєстрована суправентрикулярна (передсердна) тахікардія з ЧСС 180 у хвилину. Масаж каротидного синуса відразу ж купірував напад тахікардії. На повторній ЕКГ зафіксований синусовий ритм з ЧСС 76 у хвилину. Що дозволило встановити діагноз і вибрати тактику лікування?

Завдання 3

Хворий А. 52 років поступив в клініку з скаргами на запаморочення, слабкість і втрати свідомості. Об'єктивне дослідження виявило брадіаритмію (42 удари за хвилину). На ЕКГ була зареєстрована неправильна форма Тріпотіння передсердь. Періоди асистолії шлуночків склали 2,92 і 3,16 с. Чим можливо пояснити наявність даної симптоматики, втрати свідомості?

Відповіді:

Завдання 1.

Відомо, що цей варіант тахікардії часто припиняється при проведенні вагусних проб. Ці знання допомогли черговому лікареві негайно припинити напад тахікардії після проведення синокаротидної проби. Разом з тим, шлуночкова тахікардія з такою ж частотою і подібними клінічними проявами не реагує на проведення подібних проб (необхідна медикаментозна або електроімпульсна терапія).

Завдання 2

В цьому випадку реєстрація ЕКГ дозволила встановити топічне походження тахікардії й обрати найбільш ефективну тактику лікування.

Завдання 3

Такі тривалі періоди асистолії пояснюють слабкість, запаморочення і втрати свідомості (т.к в цей час виникає транзиторна ішемія головного мозку). Таким чином, ЕКГ дозволила виявити причину синкопальних станів і визначити правильну тактику лікування хворого.

 

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Завдання 1.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердна екстрасистола.

В. Шлуночкова екстрасистола.

С. Екстрасистола з АВ сполучення з передуючим збудженням передсердь.

D. Екстрасистоли з АВ сполучення з передуючим збудженням шлуночків.

Е. Тріпотіння передсердь.

Завдання 2.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія

Завдання 3.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія

Завдання 4.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія

Завдання 5.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія.

Завдання 6.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія.

Завдання 7.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Фібриляція шлуночків.

B. Шлуночкові екстрасистоли.

C. Тріпотіння шлуночків.

D. Шлуночкова тахікардія.

E. Суправентрикулярна тахікардія.

Завдання 8.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія.

Завдання 9.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

A. Фібриляція шлуночків.

B. Тріпотіння шлуночків.

C. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

E. Шлуночкова тахікардія.

Завдання 10.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія.

 

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: C. Завдання 2: С Завдання 3: D. Завдання 4: B. Завдання 5: E.

Завдання 6: E. Завдання 7: C. Завдання 8: C. Завдання 9: A. Завдання 10: D.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Заняття починається в учбовій кімнаті з визначення рівня підготовки до заняття за допомогою тесів вихідного рівня.

Після цього обговорюються особливості ЕКГ у хворих з шлуночковою екстрасистолічною аритмією, пароксизмальною суправентрикулярною та шлуночковою тахікардією, тріпотінням та миготінням передсердь та шлуночків. В подальшому студенти вирішують індивідуальні завдання у вигляді ситуаційних задач та аналізу ЕКГ за темою заняття.

Завершуючи заняття, проводиться тестовий контроль за допомогою тестів формату А, обговорюються помилки студентів, підбиваються підсумки і оцінюється робота студентів.

 

Тестові контрольні завдання

Завдання 1.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердна екстрасистола.

В. Шлуночкова екстрасистола.

Екстрасистола з АВ сполучення з передуючим збудженням передсердь.

D. Екстрасистоли з АВ сполучення з передуючим збудженням шлуночків.

Е. Тріпотіння передсердь.

Завдання 2.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Суправентрикулярна тахікардія.

Е. Шлуночкові тахікардія.

Завдання 3.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія.

Завдання 4.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія

Завдання 5.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія.

Завдання 6.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Шлуночкові тахікардія.

Завдання 7.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Фібриляція шлуночків.

B. Шлуночкові екстрасистоли.

C. Тріпотіння передсердь.

D. Шлуночкова тахікардія.

E. Миготіння передсердь.

Завдання 8.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Суправентрикулярна тахікардія.

Завдання 9.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Фібриляція шлуночків.

D. Тріпотіння шлуночків.

Е. Шлуночкові тахікардія.

Завдання 10.

Охарактеризуйте наступну ЕКГ:

А. Передсердні екстрасистоли.

В. Шлуночкові екстрасистоли.

С. Миготіння передсердь.

D. Тріпотіння передсердь.

Е. Шлуночкові тахікардія.

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для студентів

Дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль № 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовний модуль № 4	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи.
Тема заняття	Електрокардіографічне дослідження хворих із порушеннями функ­ції провідності. Основи проведення електроімпульсної терапії.
Курс
Факультет	3 медичний

Актуальність теми: У діагностиці порушень функції провідності метод електрокардіографії є єдиним, що і визначає його цінність в діагностиці захворювань.

 

Загальна мета: Уміти виявити на ЕКГ ознаки, які характерні для синоатріальних (СА), атріовентрикулярних (АВ) і внутрішньошлункових блокад.

 

Конкретні цілі:

1.Виявити на ЕКГ ознаки СА блокади, оцінити її клінічне значення.

2.Виявити на ЕКГ ознаки АВ блокади різних ступенів, дати їм клінічну оцінку.

3.Виявити на ЕКГ ознаки внутрішньошлункової блокади, дати клінічну оцінку.

 

Цілі початкового рівня знань-умінь:

1. Уявляти устрій провідної системи серця. (каф. фізіології)

2.Уявляти природу автоматичної (пейсмекерної) активності серця. Механізми виникнення і проведення збудження. (каф. фізіології)

3.Уявляти природу порушення проведення імпульсів, можливі рівні порушення проведення імпульсів, гемодинамічні наслідки при різних варіантах блокад.

 

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання

У хворого З. 45 років аускультативно виявляється аритмічна діяльність серця. На ЕКГ зареєстровані «паузи» в серцевій діяльності. (проаналізуйте ЕКГ і укажіть правильне).

1. Ритм до паузи:

A. синусовий

B. з АВ з'єднання

C. шлуночковий

D. -

E. -

2. Ритм після паузи:

A. синусовій

B. з АВ з'єднання

C. шлуночковий

D. -

E. -

3. Під час паузи зникає:

A. тільки зубець Р

B. тільки QRS

C. тільки Т

D. вісь PQRST

E. тільки Q

4. Поява паузи пояснюється:

A. СА блокадою 2 ступеня

B. АВ блокадою 1 ступеня

C. АВ блокадою 2 ступеня

D. постекстрасистолічною паузою

E. повною блокадою АВ

 

Еталонні відповіді до рішення завдань: 1-А, 2-А, 3-D, 4-A.

1.О.В. Синяченко, Г.А. Ігнатенко. Пропедевтика внутрішніх хвороб. - Донецк “Донеччина”. 1999. С. 340-349. 2. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.Р. и др. Пособие по ЭКГ: Учебное… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб. За ред. В.Х. Василенко та ін., М.: “Медицина”, 1989, с. 211-219.

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Донецк: “Донбас”, 2004.- С. 352-388. 2. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.А. и др. Пособие по ЭКГ: Учебное… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Заг. ред. А.В.Єпишина.-Тернополь: Укрмедкнига,…

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при аналізі ЕКГ

2 КРОК. Оцініть ритм серця і його регулярність (ритмічність). При ритмічній появі PQRST оціните тривалість інтервалу PQ. При наявності аритмії… 3 КРОК. Визначте правильність ритму передсердь і ритму шлуночків. Виявіть всі… 4 КРОК. Визначте водій ритму і правильність ритму. Оцініть ширину комплексів QRS (більше за 0,12 з), його форму в…

Методика реєстрації електрокардіограми

1. Електрокардіограф (складники): • сприймаючий пристрій - електроди, які фіксуються на тілі досліджуваного… • підсилювачі, що збільшують малу напругу ЕДС серця, щоб його можна було зареєструвати.

Ситуаційні завдання.

В результаті інфаркту міокарду наступила блокада серця: передсердя і шлуночки скорочуються несинхронно. Пошкодження яких структур є причиною цього… A. симпатичних нервових волокон B. нервових волокон n.vagus

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: Е. Завдання 2: Е. Завдання 3: Е.

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання.

Еталони відповідей до вирішення завдань.

Завдання 1: В . Завдання 2:В Завдання 3:Е . Завдання 4:А. Завдання 5:Е.

Завдання 6: Д. Завдання 7: С. Завдання 8:А. Завдання 9:А. Завдання 10:Д.

 

Методична розробка до практичного заняття

Заняття проводиться в учбовій кімнаті. Проводиться тестовий контроль, перевірка домашніх завдань. Потім викладач пропонує кожному студенту індивідуальне завдання по ЕКГ (тема 5). Студенти самостійно аналізують по 3 ЕКГ по запропонованій програмі, відмічаючи на папері номери правильних відповідей, і здають їх викладачеві. За активній участю всієї групи студенти обговорюють правильність проведеного аналізу ЕКГ, а викладач коректує і оцінює відповіді. Після цього викладач роздає ЕКГ планшети (2-3- кожному студенту) для аналізу і подальшого обговорення.

 

Тестові контрольні завдання

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:уміти провести розпитування хворого за системою травлення, дослідження живота, дати клінічну оцінку отриманим даним; провести… Конкретна мета: 1. Методично правильно проводити розпитування хворого за системою травлення, оцінити отримані дані.

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання 1

Хворий Н., 55 років, скаржиться на болі й важкість в центральній частині верхньої третини живота, постійну гіркоту в роті, пожовтіння шкіри і слизових, потемніння сечі, періодично домішку свіжої крові в калі при дефекації, появу видимих венозних «джгутів» на передній черевній стінці. При клініко-лабораторному обстеженні хворого було встановлено діагноз: цироз печінки, портальна гіпертензія. Визначте ділянку живота, у якій відзначаються болі і почуття важкості:

А. Підребер'я.

В. Колопупкова.

С. Фланк живота.

D. Епігастральна ділянка.

Е. Здухвинна.

Завдання 2

При огляді звертає на себе увагу жовтявість шкіри і слизових, кровоточивість ясен, достаток «синців» на шкірі. Органи грудної порожнини без істотних… Після повного обстеження хворого виставлений діагноз: портальний цироз… А. Нормальне явище.

Завдання 3

Хворий К., 38 років, скаржиться на дуже інтенсивний біль в епігастрії, відчуття здуття живота, різку загальну слабість. Зазначені скарги з'явилися раптово. З анамнезу видно, що протягом 10 років страждає на виразкову хворобу 12-палої кишки. При перкусії живота на всьому протязі, у тому числі й над печінкою, перкуторний звук голосний, тривалий, низький, дзвінкий. Лікар запідозрив прободіння виразки у вільну черевну порожнину, що було підтверджено при подальшому обстеженні хворого. Який перкуторний звук визначається над усією поверхнею живота?

А. Тупий.

В. Притуплений.

C. Тимпанічний.

D. Притуплено-тимпанічний.

Е. Ясний.

Завдання 4

Хвора В. 39 років, скаржиться на збільшення живота в розмірі, закрепи. Стан задовільний. Шкіряні покрови звичайного забарвлення, чисті. Живіт збільшений за рахунок яйцевидної форми випинання по середній лінії. При перкусії над випинанням звук тихий, короткий і високий, по обох сторонах від неї гучний, тривалий і низький. За допомогою пальпації визначається рідинне утворення з гладкою поверхнею, щільно-еластичної консистенції. При аускультації вислуховуються кишкові шуми по всіх сторонах вказаного утворення. Який перкуторний звук визначається над випинанням?

A. Тупий

B. Притуплений

C. Тимпанічний

D. Притуплено-тимпанічний

E. Ясний.

Завдання 5

Хвора Н., 47 років скаржиться на розпираючий біль в правій половині живота з періодичним посиленням по типу сутичок, нудоту, блювоту. Рік тому назад зроблена апендектомія, ускладнена обмеженим перитонітом. При огляді живіт роздутий, асиметричний. При пальпації відмічена хворобливість в правій половині живота, кишка збільшена в діаметрі, щільна. При аускультації повна відсутність кишкових шумів. Які відділи кишечника проектуються в правій половині клубової області?

A. Висхідний відрізок товстого кишечника і сліпа кишка.

B. Низхідний відрізок товстого кишечника.

C. Сигмовидна кишка.

D. Худа кишка.

E.Поперечно-ободова кишка.

 

Еталони відповідей до рішення завдань.

  Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних… 1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомія людини. -С-Петербург.: Ізд-во «Гіппократ», 1998.-з. 138-153.

Джерела інформації.

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб в малюнках, схемах, таблицях.-Донецьк: Донеччина, 2003.-548с. 2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина… 3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, До. "Здоров'я", 1996

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій під час розпиту, огляду, поверхневої пальпації хворого з захворюваннями черевної порожнини:

Методика дослідження хворого з захворюваннями черевної порожнини.

2.Провести перкусію живота у вертикальному положенні хворого (для виявлення асциту): для цього палець-плесиметр установлюють над пупком по… 3.Провести огляд живота в горизонтальному положенні хворого: оцінити форму,… 4.Провести перкусію живота в горизонтальному положенні хворого (для виявлення асциту): для цього палець-плесиметр…

Задача 1.

Хворий К., 48 років, скаржиться на виражену нудоту, вагу в ямці під грудьми, блювоту щойно з'їденою їжею з домішкою крові, слабість, запаморочення, спрагу. Зазначені скарги з'явилися раптово. Протягом останнього року періодично турбували болі і вага в правому підребер'ї, з'явилися гемороїдальні кровотечі, схуд на 4-5 кг. На жовтяницю не хворів.

При огляді: шкіра і слизові жовтяві, ясна кровоточать. Органи грудної порожнини без істотних особливостей. Живіт трохи збільшений в обсязі, симетричний, товщина підшкірно-жирової клітковини тут близько 2 см, при перкусії у вертикальному положенні хворого – тупий звук від рівня пупка симетрично по обидва боки від середньої лінії. На передній черевній стінці видна розширена венозна сітка. Ліва доля печінки – на 2 см нижче за мечоподібний відросток, щільна, безболісна, права - не пальпується. Селезінка на 3 см виступає з підребер'я. Укажіть причину збільшення живота: Які зі скарг хворого обумовлені компенсаторним функціонуванням порто-кавальних анастомозів?

Задача 2.

Хвора С., 32 років, скаржиться на розлиті, помірної інтенсивності болі в животі, відчуття «здуття», нудоту. Огляд живота виявив таке: живіт різко збільшений в обсязі, його форма не змінюється в залежності від положення тіла. Пупок злегка випнутий, шкірна складка береться з труднощами. При перкусії на симетричних ділянках визначається тимпанічний звук. При пальпації черевна стінка гладка на всьому протязі.

Укажіть причину збільшення живота. Які зі скарг хворої можуть служити підтвердженням цьому?

Задача 3.

Хворий П., 22 років, доставлений до клініки в екстреному порядку зі скаргами на дуже інтенсивні, постійні болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, однократну блювоту, підвищення температури тіла до 38,3^оС. Скарги з'явилися раптово 7 годин тому, самостійно приймав спазмолітичні препарати, ефекту не було.

Об'єктивно: нормостенік, органи грудної порожнини без патології. Живіт трохи роздутий, симетричний, в акті дихання бере участь слабко. Перкусія живота: відзначається різка болючість праворуч, перкуторний звук на симетричних ділянках з тимпанічним відтінком. При поверхневій пальпації – різка болючість у правій здухвинній ділянці, черевна стінка тут тверда, при тривалому легкому масажуванні і переключенні уваги хворого на розмову ущільнення зберігається. Пальпація сліпої кишки неможлива через болючість. При пальпації сигмовидної кишки отримані такі дані: форми циліндра, діаметр близько 4 см, щільна, поверхня гладка, рухлива в межах 4 см, не гурчить. Оцініть дані поверхневої пальпації правої здухвинної ділянки.

 

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання.

Завдання 1

При огляді живота хворий лікар виявив наступне: живіт різко збільшений в об'ємі, його форма не змінюється залежно від положення тіла. Пупок злегка випнутий, шкірна складка береться насилу. При перкусії на симетричних ділянках визначається тимпанічний звук. Вкажіть причину збільшення живота:

A.Асцит.

B. Ожиріння.

C. Метеоризм.

D.Патологічне утворення в черевній порожнині.

E. Вагітність.

Завдання 2

При огляді хворого: живіт дещо збільшений в об'ємі, симетричний, товщина підшкірно-жирової клітковини близько 2 см, при перкусії у вертикальному положенні хворого – тупий звук від рівня пупка симетрично з обох боків від середньої лінії. Вкажіть причину збільшення живота:

A. Метеоризм.

B. Асцит.

C. Ожиріння.

D. Патологічне утворення в черевній стінці.

E. Патологічне утворення в черевній порожнині.

Завдання 3

При поверхневій пальпації живота хворого визначається помірна болісність в лівій клубовій області, черевна стінка щільна, при тривалому легкому погладжуванні стає м'якіше. Оцініть дані поверхневої пальпації лівої клубової області:

A.Варіант норми.

B. Має місце резистентність черевної стінки.

C. Має місце «м'язовий захист».

D.Має місце гіпертрофія м'язів черевної стінки.

E. Має місце патологічне утворення черевній стінки.

Завдання 4

При поверхневій пальпації живота хворого – різка болісність в правій клубовій ділянці, черевна стінка тверда, при тривалому легкому погладжуванні і перемиканні уваги хворого на розмову ущільнення зберігається. Оцініть дані поверхневої пальпації правої клубової області:

A.Варіант норми.

B. Має місце резистентність черевної стінки.

C. Має місце «м'язовий захист».

D.Має місце гіпертрофія м'язів черевної стінки.

E. Має місце патологічне утворення черевної стінки.

Завдання 5

Хворий, скаржиться на розлиті, помірної інтенсивності біль в животі, відчуття «здуття», нудоту. Які зі скарг хворого можуть служити підтвердженням метеоризму?

A. Відчуття «здуття» живота.

B. Біль в животі.

C. Нудота.

D. Всі вказані скарги.

E. Жодна зі вказаних скарг.

Завдання 6

Хворий скаржиться на виражену нудоту, тяжкість в епігастральній ділянці, блювоту недавно з'їденою їжею з домішкою крові, слабкість, запаморочення, спрагу. Протягом останнього року періодично турбували біль і тяжкість в правому підребер'ї, з'явилися гемороїдальні кровотечі, схудлий на 4-5 кг.

Які зі скарг хворого обумовлені компенсаторним функціонуванням порто-кавальних анастомозів?

A.Біль і тяжкість в правому підребер'ї.

B. Схуднення.

C. Блювота з домішкою крові і гемороїдальні кровотечі.

D.Всі вказані скарги.

E. Жодна з вказаних скарг.

Завдання 7

При огляді хворий живіт роздутий, дещо асиметричний, визначається видима перистальтика, при перкусії – тимпанічний звук, викликається «шум плескоту». При поверхневій пальпації наголошується помірна хворобливість в лівій клубовій області, черевна стінка тут щільна, при тривалому легкому погладжуванні стає м'якшим. Вкажіть рівень перешкоди, що викликала болісність в лівій клубовій області:

A. Сліпа кишка.

B. Висхідна кишка.

C. Низхідна кишка.

D. Поперечно-ободова кишка.

E. Сигмовидна кишка.

Завдання 8

Хворий скаржиться на біль і відчуття тяжкості в центральній частині верхньої третини живота, постійну гіркоту в роті, жовтушне фарбування шкіри і слизистих, потемніння сечі, періодично домішка яскраво-червоної крові в калі при дефекації, поява видимих венозних «джгутів» на передній черевній стінці. Вкажіть, де є анастомози між системами комірної і верхньої і нижньої порожнистих вен?

A. В зоні гемороїдальних сплетень.

B. В системі припупкових вен.

C. В зоні стравохідно- шлункових сплетень.

D. У всіх вказаних вище місцях.

E. В зоні передніх і задніх внутрішніх хребетних сплетень.

Завдання 9

При перкусії живота хворого: наголошується різка болючість справа, перкуторний звук на симетричних ділянках з тимпанічним відтінком. При поверхневій пальпації – різка хворобливість в правій клубовій області, черевна стінка тут тверда, при тривалому легкому погладжуванні і перемиканні уваги хворого на розмову ущільнення зберігається. Вкажіть рівень патології кишки в даному випадку.

A. Сліпа кишка.

B. Висхідна кишка.

C. Низхідна кишка.

D. Попереково-ободова кишка.

E. Сигмовидна кишка.

Завдання 10

При огляді хворого звертає на себе увагу жовтушність шкіри і слизових, кровоточивість ясен. У мечовидного відростка видна розширена, звита підшкірна вена з напрямом кровотоку в ній від низу до верху. Чим є розширена вена у мечовидного відростка?

A. Нормальне явище.

B. Порто-кавальний анастомоз (скидання крові в систему верхньої порожнистої вени).

C. Порто-кавальний анастомоз (скидання крові в систему нижньої порожнистої вени).

D. Кава-кавальний анастомоз.

E. Аневризматичне розширення вени.

 

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання 1: А. Завдання 2: Е. Завдання 3: А. Завдання 4:А. Завдання 5: А.

Завдання 6: A. Завдання 7: B. Завдання 8: A. Завдання 9:В. Завдання 10: В.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Далі викладач демонструє техніку поверхневої пальпації живота, підкреслюючи її цілі: визначення болючості, резистентності, напруги. Потім викладач… Обговорення діагностичного значення змін, що виявлені, проводиться поза…

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

Хворий скаржиться на гострий, розпираючий біль в лівій половині живота, здуття, затримку випорожнення протягом 5 діб, поганий апетит, загальну слабкість.

Об'єктивно: вгодованість понижена, живіт роздутий, дещо асиметричний, визначається видима перистальтика, при перкусії – тимпанічний звук, викликається «шум плескоту». При поверхневій пальпації наголошується помірна болючість в лівій клубовій області, черевна стінка щільна, при тривалому легкому погладжу ванні стає м'якше. Вкажіть рівень перешкоди, що викликала болючість в лівій клубовій області:

A. Сліпа кишка.

B. Сигмовидна кишка.

C. Низхідна кишка.

D. Поперечно-ободова кишка.

E. Висхідна кишка.

Завдання 2

При поверхневій пальпації живота хворого – різка хворобливість в правій клубовій області, черевна стінка тверда, при тривалому легкому погладжуванні і перемиканні уваги хворого на розмову ущільнення зберігається. Укажіть рівень патології кишки в даному випадку.

A. Сигмовидна кишка.

B. Сліпа кишка.

C. Висхідна кишка.

D. Поперечно-ободова кишка.

E. Низхідна кишка.

Завдання 3

Хворий скаржиться на болі і відчуття тяжкості в центральній частині верхньої третини живота, постійну гіркоту в роті, жовтяничне фарбування шкіри і слизових, потемніння сечі, періодично домішка яскраво-червоної крові в калі при дефекації, поява видимих венозних «джгутів» на передній черевній стінці. Вкажіть, де є анастомози між системами комірної і верхньої і нижньої порожнистих вен?

A. В зоні гемороїдальних сплетень.

B. В системі припупкових вен.

C. В зоні страводіхно- шлункових сплетень.

D. У всіх вказаних вище місцях.

E. В зоні передніх і задніх внутрішніх хребетних сплетень.

Завдання 4

Хворий скаржиться на розлиті, помірної інтенсивності болі в животі, відчуття «здуття», нудоту. При огляді живота: живіт різко збільшений в об'ємі, його форма не змінюється залежно від положення тіла. Пупок злегка випнутий, шкірна складка береться насилу. При перкусії на симетричних ділянках визначається тимпанічний звук. Вкажіть причину збільшення живота:

A. Метеоризм.

B. Ожиріння.

C. Асцит.

D. Патологічне утворення в черевній порожнині.

E. Вагітність.

Завдання 5

Хворий скаржиться на виражену нудоту, тяжкість в епігастральній ділянці, болі і тяжкість в правому підребер'ї, гемороїдальні кровотечі, блювоту недавно з'їденою їжею з домішкою крові, слабкість, запаморочення, спрагу.

При огляді: шкіра і слизисті жовтяничні, ясна кровоточать. Живіт дещо збільшений в об'ємі, симетричний, при перкусії у вертикальному положенні хворого – тупий звук від рівня пупка симетрично з обох боків від середньої лінії. Вкажіть причину збільшення живота:

A. Метеоризм.

B. Асцит.

C. Патологічне утворення в черевній порожнині.

D. Патологічне утворення в черевній стінці.

E. Ожиріння.

Завдання 6

Хворий скаржиться на гострі, розпираючий біль в лівій половині живота, здуття, затримку стільця протягом 5 діб, поганий апетит, загальну слабкість. При поверхневій пальпації визначається помірна болючість в лівій клубовій області, черевна стінка щільна, при тривалому легкому прогладжуванні стає м'якшим. Оцініть дані поверхневої пальпації лівої клубової області:

A. Має місце резистентність черевної стінки.

B. Варіант норми.

C. Має місце «м'язовий захист».

D. Має місце гіпертрофія м'язів черевної стінки.

E. Має місце патологічне утворення в черевній стінці.

Завдання 7

Хворий скаржиться на виражену нудоту, тяжкість в правій частині верхньої третини живота, блювоту недавно з'їденою їжею з домішкою крові, слабкість, запаморочення, спрагу. Живіт дещо збільшений в об'ємі, симетричний, товщина підшкірно-жирової клітковини близько 2 см, при перкусії у вертикальному положенні хворого - тупий звук від рівня пупка симетрично по обидві сторони від середньої лінії. У мечовидного відростка видна розширена, звита підшкірна вена з напрямом кровотоку в ній від низу до верху. Чим є розширена вена у мечовидного відростка?

A. Кава-кавальний анастомоз.

B. Порто-кавальний анастомоз (скидання крові в систему верхньої порожнистої вени).

C. Порто-кавальний анастомоз (скидання крові в систему нижньої порожнистої вени).

D. Нормальне явище.

E. Аневризматичне розширення вени.

Завдання 8

Хворий скаржиться на дуже інтенсивні, постійні болі в правій клубовій області, нудоту, однократну блювоту, підвищення температури тіла до 38,3 С. При поверхневій пальпації – різка хворобливість в правій клубовій області, черевна стінка тут тверда, при тривалому легкому погладжуванні і перемиканні уваги хворого на розмову ущільнення зберігається. Оцініть дані поверхневої пальпації правої клубової області:

A. Має місце «м'язовий захист».

B. Має місце резистентність черевної стінки.

C. Варіант норми.

D. Має місце гіпертрофія м'язів черевної стінки.

E. Має місце патологічне утворення в черевній стінці.

Завдання 9

Хворий скаржиться на розлиті, помірної інтенсивності болі в животі, відчуття «здуття», нудоту. Які з скарг хворого можуть служити підтвердженням метеоризму?

A. Болі в животі.

B. Відчуття «здуття» живота.

C. Нудота.

D. Всі вказані скарги.

E. Жодна з вказаних скарг.

Завдання 10

Хворий скаржиться на виражену нудоту, тяжкість, болі в правому підребер'ї, блювоту недавно з'їденою їжею з домішкою крові, слабкість, гемороїдальні кровотечі, запаморочення, спрагу, схуднення на 4-5 кг.

Які зі скарг хворого обумовлені компенсаторним функціонуванням порто-кавальних анастомозів?

A. Болі і тяжкість в правому підребер'ї.

B. Блювота з домішкою крові і гемороїдальні кровотечі.

C. Схуднення.

D. Всі вказані скарги.

E. Жодна з вказаних скарг.

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:уміти прощупати сигмовидну і сліпу кишки, кінцевий відрізок тонкої кишки, висхідну, спадну, поперечно-ободову кишки, велику кривизну…   Конкретна мета:

Завдання для перевірки початкового рівня

Хворий К., 38 років, скаржиться на дуже інтенсивний біль в епігастрії, відчуття здуття живота, різку загальну слабість. Зазначені скарги з'явилися… A. Тупий. B. Притуплений.

Еталони відповідей до рішення завдань.

    Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних підручниках:

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. пропедевтика внутрішніх хвороб: Навчальний посібник Донецьк: Донеччина, 1999.-С.

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник М.: Медицина, 1983.-С.

3. Шкляр М.Б. Діагностика внутрішніх хвороб. К.: 1972.-С.

4. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

5. Структурно-логічна схема № 1.

6. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Під заг. ред. А.В.Епишина.- Тернопіль: Укрмедкніга, 2001.-768с.

2.Струтинський А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основи семіотики захворювань внутрішніх органів: Атлас.-М.: РГМУ, 1997.-224с.

3. Василенко В.Х. Введення в клініку внутрішніх хвороб.-М.: Медицина, 1985.

 

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при глибокій пальпації живота:

Методика проведення глибокої і ковзної пальпації за Образцовим і Стражеско.

2. Провести глибоку пальпацію сигмоподібної кишки: - Спрямлену кисть правої руки встановлюють під кутом 45о у лівій здухвинній… - Поверхневим рухом пальців кисті зрушують шкіру медіально в напрямку до пупка на 3-4 см, утворивши складку;

Задача 1.

Хворий В., 43 років, скаржиться на болі переважно в нижній половині живота, в області фланків. Болі частіше з'являються після прийому до їжі фруктів, молока, жирних блюд, носять тупий, ниючий характер, зменшуються після відходження газів, дефекації.

Об'єктивно: нормостенічної статури, трохи зниженої угодованості, язик обкладений сіруватим нальотом. Живіт трохи роздутий, при пальпації відзначається помірна розлита болючість. При глибокій пальпації сигмовидна кишка болюча, 4 см у діаметрі, тверда, зміщається на 6-7 см; сліпа, висхідна, спадна, поперечно-ободова кишки болючі, до 4-5 см у діаметрі, гурчать. Лікар припустив наявність коліту.

Для яких відділів товстої кишки гурчання при пальпації – нормальне явище?

Оцініть пальпаторні властивості сигмовидної кишки в хворого В.

Задача 2.

Хвора Ш., 56 років, скаржиться на тупі, ниючі болі в лівій половині живота, здуття, поганий апетит, загальну слабість, стійкі запори (до 3-4 діб), що змінюються болісними проносами з відходженням газів і водянистих випорожнень, що приносить полегшення на кілька днів. Страждає на запори давно, але чергування їх з проносами з'явилося 2-3 місяця тому, двічі помічала домішку крові в калі (на геморой не страждає). Органи грудної клітки без патологічних змін. Живіт асиметричний, права половина його в бічному відділі випнута, при перкусії – голосний тимпаніт. Виражена видна перистальтика в мезогастрії, болісна. При глибокій пальпації: сигмовидна кишка – у вигляді чуттєвого гладкого циліндра діаметром 1-1,5 см, порожня (вранці був стілець); сліпа і висхідна – до 6-7 см у діаметрі, роздуті газом, гурчать; спадна – до 2 см, а вище по ходу її, ближче до реберного краю, визначається щільне утворення до 3-4 см, з чітким контуром, нерухоме, помірно болюче. Поперечно-ободова кишка – на 1-2 см нижча за пупок, діаметр 3-4 см, болюча, гурчить. Інші органи черевної порожнини без особливостей. Лікар припустив наявність часткової кишкової непрохідності.

Про що свідчить збільшення правої половини живота? У наведеному спискові відділів товстої кишки вкажіть ті з них, поперечник яких розширений у хворої. Укажіть можливий рівень перешкоди, що з'явилася причиною неповної кишкової непрохідності.

Задача 3.

У хворої Д. протягом 8 років періодично з'являються тупі болі в епігастральній ділянці, котрі виникають після їжі; відрижка кислим, нудота. Крім того, бувають болі в животі при тривалому перебуванні у вертикальному положенні. В анамнезі 4 пологів.

Об'єктивно: астенічної статури, угодованість знижена, живіт відвислий, м'який, чуттєвий у епігастрії. Перкуторний звук над усією поверхнею живота з тимпанічним відтінком (за винятком областей печінкової і селезінкової тупості). Черевна стінка в'яла. Велика кривизна шлунка прощупується на рівні пупка. «Шум плескоту» викликати не вдається. Відділи кишечнику без особливостей. Оцініть положення великої кривизни шлунка. Що, на Вашу думку, сприяє такому розташуванню великої кривизни шлунка в даному випадку?

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання.

Завдання 1

Хворий В., 50 років, скаржиться на біль переважно в нижній половині живота, в ділянці фланків. Болі частіше з'являються після прийому в їжу фруктів, молока, жирних блюд, носять тупий, ниючий характер, зменшуються після відходження газів, дефекації.

Об'єктивно: нормостенічної статури, дещо зниженого живлення, язик обкладений сіруватим нальотом. Живіт дещо роздутий, при пальпації наголошується помірна розлита болючість. При глибокій пальпації сигмовидної кишка болюча, 4 см в діаметрі, тверда, зміщується на 6-7 см; сліпа, висхідна, низхідна, поперечно-ободова кишки болюча, до 4-5 см в діаметрі, бурчить. Лікар припустив наявність коліту. Для яких відділів товстої кишки буркотіння при пальпації – нормальне явище?

A.Сигмоподібна кишка.

B. Сліпа кишка.

C. Висхідна кишка.

D.Низхідна кишка.

E. Поперечно-ободова кишка.

Завдання 2

Закрепами страждає давно, але чергування їх з поносами з'явилося 2-3 місяці тому, двічі помічала домішку крові в калі (гемороєм не страждає). Живіт асиметричний, права половина його в бічному відділі випнута, при… При глибокій пальпації: сигмовидна кишка – у вигляді чутливого гладкого циліндра діаметром 1-1,5 см, спазмована…

Завдання 3

У хворої Д. протягом 8 років періодично з'являються тупі болі в епігастральній області, виникаючі після їжі; відрижка кислим, нудота. Крім того, бувають болі в животі при тривалому перебуванні у вертикальному положенні. В анамнезі 4 пологів. Об'єктивно: астенічної статури, угодованість понижена, живіт відвисає, м'який, чутливий в епігастрії. Перкуторний звук над всією поверхнею живота з тимпанічним відтінком (за винятком областей печінкової і селезінкової тупості). Черевна стінка в'яла. Велика кривизна шлунку промацується на рівні пупка. «Шум плескоту» викликати не вдалося. Відділи кишечника без особливостей. Оцініть положення великої кривизни шлунку:

A. Норма для нормостеніка.

B. Норма для гіперстеніка.

C. Норма для астеніка.

D. Опущена.

E. Підведена.

Завдання 4

Об'єктивно: нормостенічної статури, угодованість знижена, язик обкладений сірим нальотом. Органи грудної порожнини – без патології. Живіт м'який,… A. Особливості статури. B. Опущення внутрішніх органів через слабкість м'язів черевної стінки.

Завдання 10

Хворий З., 52 років, поступив в клініку зі скаргами на відчуття тяжкості в епігастральній зоні, поганий апетит, набряки на нижніх кінцівках, схуд на 6 кг за рік. При огляді живота хворого З. (нормостеніка) виявлено наступне: живіт збільшений в об'ємі, пупок випнутий, при перкусії тупий звук від рівня пупка донизу. Глибока пальпація живота утруднена. Велика кривизна шлунку знайдена аускульто-аффрикційним методом на 6 см вище за пупок.

Оцініть положення великої кривизни шлунку:

A.Норма для астеніка.

B. Норма для нормостеніка.

C. Норма для гіперстеніка.

D. Підведена.

E. Опущена.

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання 1: В. Завдання 2: D. Завдання 3: D. Завдання 4:A. Завдання 5: E.

Завдання 6: B. Завдання 7: В. Завдання 8: C. Завдання 9:C. Завдання 10: D.

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Аудиторне заняття починається в учбовій кімнаті, де проводиться тестовий контроль, перевірка і корекція завдань початкового рівня знань. Далі коротко обговорюються основні технічні етапи перкусії печінки і селезінки, пальпації їх і нирок. При цьому викладач демонструє фотостенд етапів пальпації зазначених органів, а потім на одному зі студентів показує техніку перкусії і пальпації їх. Далі в палатах студенти під контролем викладача перкутують границі збільшеної печінки, пальпують її, визначають характер краю, поверхні, консистенцію. Потім у такій же послідовності студенти досліджують збільшену селезінку, пальпують опущену чи збільшену нирку.

Обговорення діагностичного значення змін, що виявлені під час обстеження хворих, відбувається поза палатами.

Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним матеріалом теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

У хворого З. протягом 8 років періодично з'являється тупий біль в епігастральній ділянці, виникає після їжі; відрижка кислим, нудота. Крім того, бувають болі в животі при тривалому перебуванні у вертикальному положенні. В анамнезі 4 пологів. Об'єктивно: астенічної статури, угодованість знижена, живіт відвисає, м'який, чутливий в епігастрії. Перкуторний звук над всією поверхнею живота з тимпанічним відтінком (за винятком ділянок печінкової і селезінкової тупості). Черевна стінка в'яла. Велика кривизна шлунку промацується на рівні пупка. «Шум плескоту» викликати не вдалося. Відділи кишечника без особливостей.

Що, на вашу думку, сприяє такому розташуванню великої кривизни шлунку в даному випадку?

A.Опущення внутрішніх органів через слабкість м'язів черевної стінки.

B. Особливості статури.

C. Розширення шлунку через стеноз воротаря.

D.Зсув шлунку вгору через асцит.

E. Норма

Завдання 2

Хворіє близько 10 років. Поступово з'явилися болі в епігастрії після їжі, відрижка кислим, печія, протягом останнього року – решта скарг. Об'єктивно: нормостенічна статура, угодованість знижена, язик обкладений сірим… Оцініть положення великої кривизни шлунку:

Завдання 3

Хворий З., 42 років, звернувся в клініку зі скаргами на розпираючі болі в правій клубовій області, закрепи по 2 дні, поганий апетит, схуднення на 6 кг за останній рік, протягом якого і з'явилися дані скарги.

При глибокій пальпації живота виявлено наступне: сигмовидна кишка – безболісна, гладка, діаметр її 1,5-2 см, консистенція еластична, не бурчить; сліпа – безболісна, гладка, діаметр її 5 см, консистенція еластична, бурчить; висхідна, низхідна і поперечно-ободова кишки не пальпуються через виражену підшкірно-жирову клітковину. Оцініть отримані дані:

A.Норма.

B. Змінений діаметр сліпої кишки.

C. Змінений діаметр сигмовидної кишки.

D.Змінені діаметри обох кишок.

E. Змінена консистенція обох кишок.

Завдання 4

Закрепами страждає давно, але чергування їх з поносами з'явилося 2-3 місяці тому, двічі помічала домішку крові в калі (гемороєм не страждає). Органи грудної клітки без патологічних змін. Живіт асиметричний, права… При глибокій пальпації: сигмовидна кишка – у вигляді чутливого гладкого циліндра діаметром 1-1,5 см, спадна (було…

Завдання 5

Хворий О., 69 років, скаржиться на слабкість, субфебрильну температуру, практично постійна біль в правій половині живота, втрату ваги, закрепи. Хворіє 6 місяців.

При глибокій пальпації висхідної кишки у хворого О. отримані такі дані: наголошується помірна хворобливість, діаметр близько 6 см, щільна, горбиста, абсолютно нерухома.

Оцініть пальпаторні властивості кишки:

A.Всі властивості змінені.

B. Змінена тільки консистенція.

C. Змінена тільки рухливість.

D.Змінений тільки стан поверхні.

E. Змінений тільки діаметр.

Завдання 6

Хворий З., 60 років, поступив в клініку зі скаргами на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, поганий апетит, швидку насиченість і відчуття переповнювання шлунку при прийомі малої кількості їжі, відрижку «тухлим», часту нудоту і блювоту з неприємним запахом і домішкою їжі, з'їденої за 1-2 дні до цього, закрепи, значне схуднення. Протягом 20 років страждає на виразкову хворобу шлунку.

Об'єктивно: угодованість знижена, живіт був запалий, при пальпації хворобливий, особливо в епігастрії і припупковій області. При глибокій пальпації живота у хворого З. знайдено: велика кривизна шлунку пальпується на 2 см нижче за пупок, безболісна, у вигляді «сходинки», м'яко-еластичної консистенції, рухома в межах 3-4 см.

Оцініть пальпаторні властивості великої кривизни шлунку:

A.Змінена тільки консистенція.

B. Змінена тільки топографія.

C. Змінена тільки рухливість.

D.Всі властивості змінені.

E. Норма.

Завдання 7

Хвора Щ., 38 років, звернулася в клініку зі скаргами, що протягом 4 років періодично з'являються тупий біль в епігастральній ділянці після їжі; відрижку кислим, нудоту. Крім того, бувають болі в животі при тривалому перебуванні у вертикальному положенні. В анамнезі 4 пологів.

Об'єктивно: астенічна статура, угодованість знижена, живіт відвисає, м'який, чутливий в епігастрії. Перкуторний звук над всією поверхнею живота з тимпанічним відтінком (за винятком областей печінкової і селезінкової тупості). Черевна стінка в'яла. Велика кривизна шлунку промацується на рівні пупка. «Шум плескоту» викликати не вдалося. Відділи кишечника без особливостей.

Оцініть положення великої кривизни шлунку:

A.Опущена.

B. Норма для гіперстеніка.

C. Норма для астеніка.

D.Норма для нормостеніка.

E. Підведена.

Завдання 8

Об'єктивно: нормостенічної статури, угодованість знижена, язик обкладений сірим нальотом. Живіт м'який, хворобливий при пальпації в епігастральній… A.Розширення шлунку через стеноз воротаря. B. Опущення внутрішніх органів через слабкість м'язів черевної стінки.

Завдання 9

Хворий М., 50 років, поступив в клініку з скаргами на відчуття тяжкості в епігастральній області, поганий апетит, швидку насиченість і відчуття переповнювання шлунку при прийомі малої кількості їжі, відрижку «тухлим», часта нудота і блювота з неприємним запахом і домішкою їжі, з'їденої за 1-2 дні до цього, закрепи, значне схуднення. Протягом 20 років страждає виразковою хворобою шлунку.

Об'єктивно: угодованість знижена, живіт був запалий, при пальпації хворобливий, особливо в епігастрії і парапупковій області. При глибокій пальпації живота у хворого М. знайдено: велика кривизна шлунку пальпується на 2 см нижче за пупок, безболісна, у вигляді «сходинки», м'яко-еластичної консистенції, рухома в межах 3-4 см. Оцініть пальпаторні властивості великої кривизни шлунку:

A. Норма.

B. Змінена тільки консистенція.

C. Змінена тільки рухливість.

D. Всі властивості змінені.

E. Змінена тільки топографія.

Завдання 10

Хворий Л., 40 років, скаржиться на біль переважно в нижній половині живота, в області фланків. Болі частіше з'являються після прийому в їжу фруктів, молока, жирних блюд, носять тупий, ниючий характер, зменшується після відходження газів, дефекації.

Об'єктивно: нормостенічної статури, дещо зниженого живлення, язика обкладена сіруватим нальотом. Живіт дещо роздутий, при пальпації помірна розлита хворобливість. При глибокій пальпації сигмоподібна кишка хвороблива, 4 см в діаметрі, тверда, зміщується на 6-7 см; сліпа, висхідна, низхідна, поперечно-ободова кишки хворобливі, до 4-5 см в діаметрі, бурчать.

Лікар припустив наявність коліту. Для яких відділів товстої кишки бурчання при пальпації – нормальне явище?

A.Сигмоподібна кишка.

B. Низхідна кишка.

C. Висхідна кишка.

D.Сліпа кишка.

E. Поперечно-ободова кишка.

 

 

 

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

«Затверджено» на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 Завідувач кафедри член-кор. АМНУ, проф. Ігнатенко Г.А. ________»_____»____________2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

Для самостійної роботи студентів

При підготовці до практичного заняття

Загальна мета:уміти визначити при перкусії межи печінки і селезінки, прощупати печінку, селезінку, нирки, відрізнити норму від патології. Конкретна мета: 1. Визначити при перкусії межи печінки, оцінити отримані дані.

Завдання для перевірки початкового рівня

Завдання 1

У хворого при обстеженні встановлена нижня межа печінці по середній пахвовій лінії знаходиться на рівні 11 ребра. Чи відповідає це нормі розташування нижньої межі печінки?

А. Ні, в 7 міжребер’ї

B. Так, в 11 міжребер’ї

З. Ні, в 9 міжребер’ї

D. Ні, в 8 міжребер’ї

E. Ні, в 10 міжребер’ї

Завдання 2

Хворий скаржиться на біль в лівій бічній області живота, часті закрепи. Який відділ ободової кишки імовірно уражений?

А. Низхідна ободова

B. Висхідна ободова

З. Поперечна

D. Сигмовидна

E. Пряма

Завдання 3

У потерпілого внутрішньочеревна кровотеча в результаті сильного удару зліва на рівні задніх відділів 10 і 9 ребер. Розрив якого органу міг відбутися?

А. Підшлункової залози.

B. Печінки

З. Шлунку

D. Селезінки

E. Ободової кишки

Завдання 4

В хірургічне відділення поступив хворий з проникаючим ножовим пораненням черевної порожнини. Під час ревізії органів встановлено поранення правої частки печінки. В якому утворенні очеревини збереться кров?

А. підшлунковій сумці

B. Печінковій сумці

З. Правому брижовому синусі

D. Сальниковій сумці

E. Лівому брижовому синусі

Завдання 5

Хворий пред'являє скарги на гострі болі в лівій поперековій області, різі при сечовипусканні. Поставлений діагноз: нирковокам’яна хвороба. Визначте найвірогіднішу локалізацію каменя в нирці.

А. Миска, великі чашечки

B. Миска, кіркова речовина

З. Малі чашки, мозкова речовина

D. Миска, мозкова речовина

E. Кіркова речовина, піраміди

 

Еталони відповідей до рішення завдань.

  Інформацію для забезпечення початкового рівня знань, можна знайти в наступних… 1. Привес М.Г., Лисенков Н.К., Бушкевич В.И., Анатомія людини: Підручник. – З.-Петербург: Ізд-во «Гіппократ», 1998. –…

Джерела інформації.

Основна література:

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. пропедевтика внутрішніх хвороб: Навчальний посібник Донецьк: Донеччина, 1999.-С. 394-396, 398-401.

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник М.: Медицина, 1983.-С. 240-247, 253-256.

3. Шкляр М.Б. Діагностика внутрішніх хвороб. К.: 1972.-С. 158-330.

4. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів.

5. Структурно-логічна схема № 1.

6. інтернет-сайт кафедри адреса: www.cardiology.dsmu.edu.ua

Додаткова література:

1.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ Під заг. ред. А.В.Епишина. -Тернополь: Укрмедкніга, 2001.-768с.

2.Струтинський А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основи семіотики захворювань внутрішніх органів: Атлас.-М.: РГМУ, 1997.-224с.

3. Василенко В.Х. Введення в клініку внутрішніх хвороб.-М.: Медицина, 1985.

Орієнтовна основа дій (ООД).

Алгоритм дій при пальпації печінки, селезінки, нирок:

 

Методика проведення перкусії і пальпації печінки, селезінки, пальпації нирок.

- у вертикальному положенні хворого визначити нижню границю правої легені по передній пахвовій, серединно-ключичній і кологрудинній лініях – вона… - потім визначити нижню границю печінки по цих же лініях, а також по… вимірювати висоту печінкової тупості по правим передній пахвовій, серединно-ключичній і кологрудинній лініях у см,…

Задача 1.

Хвора Т., 42 років, проходе обстеження в зв'язку з порушенням ритму. Статура астенічна, угодованість знижена, грудна клітка плоска. У легенях везикулярне дихання. Границі нижнього краю правої легені: парастернальна лінія – верхній край 7-го ребра, серединно-ключична – 7-е міжребер’є, передня пахвова – верхній край 8-го ребра. Живіт утягнутий, у вертикальному положенні відвислий (тричі роджала), передня черевна стінка в'яла. Печінка прощупується на 4-5 см нижче за реберну дугу, край загострений, поверхня гладка, консистенція еластична, безболісна.

Оцініть положення нижнього краю печінки. Оцініть положення верхньої границі печінки. Оцініть пальпаторні властивості печінки.

Задача 2.

Хворий В., 64 років, доставлений у клініку зі скаргами на однократну блювоту з рясною домішкою крові, загальну слабість, спрагу.

Протягом останнього півроку турбували періодичні болі і почуття важкості в правому підребер'ї, здуття живота, схуд на 5 кг.

Об'єктивно: шкірні покриви бліді, склери субіктеричні, нормостенік, угодованість знижена. Органи грудної порожнини без істотної патології. Живіт трохи збільшений в обсязі, за перкусією визначається невелика кількість рідини. При перкусії верхньої границі печінки отримані такі дані: права парастернальна лінія – 5-е міжребер’є, права серединно-ключична лінія – 6-е міжребер’є, права передня пахвова лінія – 7-е міжребер’є. При перкусії нижньої границі: права парастернальна лінія – по реберному краю, права серединно-ключична лінія – X ребро, права передня пахвова лінія – IX ребро. Промацується печінка в ямці під грудьми на 2 см нижче за мечоподібний відросток, край нерівний, щільний. Лікар припустив наявність у хворого портального цирозу печінки. Розвинене ускладнення – кровотеча з варикозних вен стравоходу. Оцініть положення верхньої границі печінки. Оцініть положення нижньої границі печінки. Оцініть пальпаторні властивості печінки.

Задача 3.

Хворий Д., 62 років, скаржиться на загальну слабість, шкірну сверблячку, збільшення шийних, пахвинних «залоз», періодично рідкий стілець (до 3-4 разів на добу), тупі болі в лівому підребер'ї, часті простудні захворювання, схуднення на 10-12 кг. Хворіє біля півроку. На жовтяницю не хворів. Об'єктивно: угодованість знижена, шкірні покриви бліді, прощупуються шийні, надключичні, пахвові і пахвинні лімфовузли до 2-3 см у діаметрі, одиночні і пакетами, які не спаяні між собою і з навколишніми тканинами, еластично-тістоваті, гладкі, рухливі, безболісні. Органи грудної порожнини без змін. Живіт асиметричний, відзначається деяке випинання в лівому верхньому квадранті, м'який, безболісний. Печінка виступає на 6-7 см з-під ребер (по серединно-ключичній лінії), ліва доля – на 8 см з-під мечоподібного відростка, щільна, поверхня гладка, край загострений, чуттєвий. Селезінка прощупується на 5-6 см нижче за реберну дугу, рухлива, щільна, край закруглений, поверхня гладка, безболісна. Яка причина асиметрії живота? Оцініть границі печінки.

Оцініть пальпаторні властивості селезінки. Визначте найбільш ймовірну причину спленомегалії в даному випадку.

Завдання для перевірки досягнення конкретної мети навчання.

Завдання 1

Хвора обстежується у зв'язку з порушенням ритму. Живіт втягнутий, у вертикальному положенні відвислий (тричі народжувала), передня черевна стінка в'яла. Печінка промацується на 4-5 см нижче за реброву дугу, край загострений, поверхня гладка, консистенція еластична, безболісна.

Оцініть пальпаторні властивості печінки:

A.Норма.

B. Змінена консистенція.

C. Змінена форма краю.

D.Змінений стан поверхні.

E. Змінена топографія краю.

Завдання 2

При перкусії верхньої межі печінки у хворого отримані наступні дані: права пригрудинна лінія – у 5 міжребер’ї, права серединно-ключична лінія – у 6 міжребер’ї, права передня пахвова лінія – у 7-е міжребер’ї. При перкусії нижньої межі: права пригрудинна лінія – по ребровому краю, права серединно-ключична лінія – X ребро, права передня пахвова лінія – IX ребро. Пальпується печінка в епігастральній ділянці на 2 см нижче мечовидного відростка, край нерівний, щільний. Оцініть положення верхньої межі печінки:

A.Норма.

B. Опущена по всіх лініях.

C. Підведена по всіх лініях.

D.Опущена тільки по правій пригрудинній лінії.

E. Підведена тільки по серединно-ключичній лінії.

Завдання 3

Хворий скаржиться на загальну слабкість, шкірну сверблячку, збільшення шийних, пахових «залоз», періодично рідке випорожнення до 3-4 разів на добу, тупий біль в лівому підребер'ї, часті простудні захворювання, схуднення на 10-12 кг. Селезінка промацується на 5-6 см нижче за реброву дугу, рухома, щільна, край закруглений, поверхня гладка, безболісна.

Оцініть пальпаторні властивості селезінки:

A.Норма.

B. Змінений стан поверхні.

C. Змінена форма краю.

D.Змінена консистенція.

E. Змінена рухливість.

Завдання 4

Хворий скаржиться на періодичний тупий біль в лівій поперековій ділянці і лівому підребер'ї при тривалій ходьбі, підйомі тяжкості, загальну слабкість, поганий апетит, схуднення на 6-7 кг. Хворий 3-4 місяці.

У лівому фланку живота, ближче до підребер'я, промацується утворення до 4-5 см, без чітких контурів, щільнувате, малорухливе, помірно хворобливе, балотуючи при бімануальній пальпації. Права нирка не промацується. Симптом биття зліва слабопозитивний. Після пальпації лівого фланка в сечі знайдений білок (до дослідження – був відсутній). Що промацується в лівому фланку живота в даній ситуації (вкажіть найвірогідніше)?

A.Патологічне утворення низхідної кишки.

B. Патологічне утворення хвоста підшлункової залози.

C. Нормальна ліва нирка.

D.Патологічне утворення черевної стінки.

E. Змінена ліва нирка.

Завдання 5

Хворий звернувся до лікаря зі скаргами на тупі болі в поперековій ділянці, головний біль, запаморочення, що пов'язує з підвищенням АТ (максимально до 180/100 мм рт ст.), часті сечовипускання, вечорами – підвищення температури тіла до 37,2-37,5С. При глибокій пальпації з обох боків промацуються нирки, щільні, горбисті, величиною до 23-25 см. Оцініть пальпаторні властивості нирок:

A.Норма.

B. Змінена тільки консистенція.

C. Змінений тільки стан поверхні.

D.Змінені тільки розміри.

E. Змінені всі характеристики.

Завдання 6

При перкусії верхньої межі печінки у хворого отримані наступні дані: права пригрудинна лінія – у 7 міжребер’ї, права серединно-ключична лінія – у 8 міжребер’ї, права передня пахвова – у 9 міжребер’ї.

Оцініть ці результати:

A.Норма.

B. Межа опущена по всіх лініях.

C. Межа підведена по всіх лініях.

D.Межа опущена тільки по серединно-ключичній лінії.

E. Межа підведена тільки по серединно-ключичній лінії.

Завдання 7

Хворий Д., 40 років, скаржиться на виражену нудоту, тяжкість в епігастральній ділянці, блювоту недавно з'їденою їжею з рясною домішкою крові, слабкість, запаморочення.

При огляді звертає на себе увагу жовтушність шкіри і слизистих. При пальпації печінки у хворого виявлено наступне: печінка пальпується на 4 см нижче за реброву дугу, край гострий, еластичний, поверхня гладка, хворобливості немає.

Оцініть пальпаторні властивості печінки:

A.Змінений стан поверхні.

B. Змінена консистенція.

C. Змінена форма краю.

D.Змінена топографія краю.

E. Норма.

Завдання 8

Хворий скаржиться на інтенсивні, розпираючий біль в лівому підребер'ї, загальну слабкість, кровотечі з носа і ясен.

Об'єктивно: блідий, на шкірі безліч геморрагій. Живіт дещо асиметричний – вибухання в лівому підребер'ї. При перкусії селезінки у хворого виявлено наступне: довжина складає 20 см, а поперечник - 8 см.

Оцініть отримані дані:

A.Норма.

B. Збільшена тільки довжина.

C. Збільшений тільки поперечник.

D.Збільшені обидва розміри.

E. Зменшені обидва розміри.

Завдання 9

Хворий скаржиться на загальну слабкість, підвищення температури до субфебрильних цифр, відчуття тяжкості в лівому підребер'ї, кровоточивість ясен, синці на шкірі, схуднення. Хворіє близько 7 років. При пальпації селезінки у хворого виявлено наступне: селезінка пальпується на 4 см нижче за реброву дугу, хвороблива, щільна, поверхня горбиста.

Оцініть ці дані:

A.Змінена тільки топографія.

B. Змінена тільки консистенція.

C. Змінений тільки стан поверхні.

D.Всі властивості змінені.

E. Норма.

Завдання 10

Під час медичного огляду у хворого при глибокій пальпації живота в правому фланку, безпосередньо під ребровою дугою, знайдено утворення близько 12 см в діаметрі, з чіткими контурами, еластичне, безболісне, рухоме, балотуючи при бімануальній пальпації.

Що це?

A.Патологічне утворення черевної стінки.

B. Права нирка, розташована в типовому місці.

C. Права нирка, розташована в атиповому місці.

D.Нормальна висхідна кишка.

E. Патологічне утворення висхідної кишки.

Еталони відповідей до рішення завдань.

Завдання 1: E. Завдання 2: B. Завдання 3: D. Завдання 4: E. Завдання 5: E.

Завдання 6: B. Завдання 7: D. Завдання 8: D. Завдання 9:D. Завдання 10: C.

 

Короткі методичні вказівки до роботи на занятті

Аудиторне заняття починається в учбовій кімнаті, де проводиться тестовий контроль, перевірка і корекція завдань початкового рівня знань.

Далі коротко обговорюються основні технічні етапи перкусії печінки і селезінки, пальпації їх і нирок. При цьому викладач демонструє фотостенд етапів пальпації зазначених органів, а потім на одному зі студентів показує техніку перкусії і пальпації їх. Далі в палатах студенти під контролем викладача перкутують межі збільшеної печінки, пальпують її, визначають характер краю, поверхні, консистенцію. Потім у такій же послідовності студенти досліджують збільшену селезінку, пальпують опущену чи збільшену нирку.

Обговорення діагностичного значення змін, що виявлені під час обстеження хворих, відбувається поза палатами. Заняття продовжується в учбовій кімнаті, де студентам пропонується вирішити контрольні завдання за фактичним матеріалом теми, підводиться підсумок аудиторного заняття.

Тестові контрольні завдання

Завдання 1

Печінка промацується на 4-5 см нижче за реброву дугу, край загострений, поверхня гладка, консистенція еластична, безболісна. Оцініть положення нижнього краю печінки:

A.Норма.

B. Розширення печінки.

C. Опущення печінки.

D.Зміна поверхні.

E. Зміна топографії краю.

Завдання 2

Хворий доставлений в клініку зі скаргами на однократну блювоту з рясною домішкою крові, загальну слабкість, спрагу. При перкусії верхньої межі печінки отримані наступні дані: права пригрудинна лінія – у 5-му міжребер’ї, права серединно-ключична лінія –у 6-му міжребер’ї, права передня пахвова лінія – у 7-му міжребер’ї. При перкусії нижньої межі: права пригрудинна лінія – по ребровому краю, права серединно-ключична лінія – X ребро, права передня пахвова лінія – IX ребро. Пальпується печінка в епігастральній ділянці на 2 см нижче за мечовидний відросток, край нерівний, щільний.

Оцініть положення нижньої межі печінки:

A.Норма.

B. Опущена по всіх лініях.

C. Опущена тільки по серединно-ключичній лінії.

D.Підведена тільки по правій пригрудинній лінії.

E. Підведена по всіх лініях.

Завдання 3

Хворий З., 70 років, скаржиться на загальну слабкість, шкірну сверблячку, збільшення шийних, пахових «залоз», періодично рідке випорожнення (до 4-6 разів на добу), тупий біль в лівому підребер'ї, часті простудні захворювання, схуднення на 15 кг. Хворий близько року. На жовтяницю не хворів. Живіт асиметричний, наголошується деяке випинання в лівому верхньому квадранті, м'який, безболісний. Селезінка промацується на 8 см нижче за реброву дугу, рухома, щільна, край нерівний, поверхня горбиста, хвороблива.

Оцініть пальпаторні властивості селезінки:

A.Всі властивості змінені.

B. Змінений стан поверхні.

C. Змінена форма краю.

D.Змінена консистенція.

E. Змінена рухливість

Завдання 4

Хворий Ц., 60 років, скаржиться на періодичний тупий біль в лівій поперековій ділянці і лівому підребер'ї при тривалій ходьбі, підйомі тяжкості, загальну слабкість, поганий апетит, схуднення на 6-7 кг. Хворий 3-4 місяці.

В лівому фланку живота, ближче до підребер'я, промацується утворення до 4-5 см, без чітких контурів, щільнувате, малорухливе, помірно хворобливе, балотуючи при бімануальній пальпації. Права нирка не промацується. Симптом биття зліва слабопозитивний. Після пальпації правого фланка в сечі знайдений білок (до дослідження – був відсутній).

Що означає протеїнурія після пальпації утворення в правому фланку живота?

A.Нормальна права нирка.

B. Патологічне утворення хвоста підшлункової залози.

C. Права нирки змінена.

D.Патологічне утворення черевної стінки.

E. Патологічне утворення висхідної кишки.

Завдання 5

Хворий Р., 35 років, звернувся до лікаря зі скаргами на тупий біль в поперековій ділянці, головний біль, запаморочення, що пов'язує з підвищенням АТ (максимально до 180/100 мм рт ст.), часті сечовипускання, вечорами – підвищення температури тіла до 37,2-37,5С.

При глибокій пальпації з обох боків промацуються нирки, еластичні, гладкі, величиною до 16-23 см. Оцініть пальпаторні властивості нирок:

A.Норма.

B. Змінена тільки консистенція.

C. Змінений тільки стан поверхні.

D.Змінені тільки розміри.

E. Змінені всі характеристики.

Завдання 6

Хворий скаржиться на виражену нудоту, тяжкість в епігастральній ділянці. При перкусії верхньої межі печінки у хворого отримані наступні дані: права пригрудинна лінія – у 8 міжребер’ї, права серединно-ключична лінія – у 9 міжребер’ї, права передня пахвова – у 10 міжребер’ї.

Оцініть ці результати:

A.Норма.

B. Межа підведена по всіх лініях.

C. Межа опущена по всіх лініях.

D.Межа опущена тільки по серединно-ключичній лінії.

E. Межа підведена тільки по серединно-ключичній лінії.

Завдання 7

Хворий скаржиться на виражену нудоту, тяжкість в епігастральній ділянці, блювоту тільки що з'їденою їжею, з рясною домішкою крові, слабкість, запаморочення, спрагу. При огляді звертає на себе увагу жовтушність шкіри і слизистих. При пальпації печінки у хворого виявлено наступне: печінка не виступає за край ребрової дуги, край гострий, еластичний, поверхня горбиста, хворобливості немає. Оцініть пальпаторні властивості печінки:

A.Змінений стан поверхні.

B. Змінена консистенція.

C. Змінена форма краю.

D.Змінена топографія краю.

E. Змінені всі параметри.

Завдання 8

Хворий скаржиться на біль в лівому підребер'ї, загальну слабкість, кровотечі з носа і ясен. Об'єктивно: блідий, на шкірі безліч геморрагій. Органи грудної порожнини без особливостей. Живіт дещо асиметричний – наголошується вибухання в лівому підребер'ї. При перкусії селезінки у хворого Т. виявлене наступне: довжина складає 8 см, а поперечник - 8 см. Оцініть отримані дані:

A.Норма.

B. Збільшена тільки довжина.

C. Збільшений тільки поперечник.

D.Збільшено обидва розміри.

E. Зменшено обидва розміри.

Завдання 9

Хворий скаржиться на загальну слабкість, підвищення температури до субфебрильних цифр, відчуття тяжкості в лівому підребер'ї, кровоточивість ясен, синці на шкірі, схуднення. Хворіє близько 7 років. Об'єктивно: шкіра бліда, геморрагії на місцях ін'єкцій, периферичні лімфовузли збільшені до 7 см, безболісні. При пальпації селезінки у хворого виявлено наступне: селезінка пальпується на 4 см нижче за реброву дугу, хвороблива, еластична, поверхня гладка. Оцініть ці дані:

A.Змінена тільки топографія.

B. Змінена тільки консистенція.

C. Змінений тільки стан поверхні.

D.Всі властивості змінені.

E. Норма.

Завдання 10

Під час медичного огляду у хворого при глибокій пальпації живота в правому фланку, безпосередньо під ребровою дугою, знайдено утворення близько 10 см в діаметрі, з чіткими контурами, еластичне, безболісне, рухоме, балотуючи при бімануальній пальпації. Що це?

A.Патологічне утворення черевної стінки.

B. Права нирка, розташована в типовому місці.

C. Нормальна висхідна кишка.

D.Права нирка, розташована в атиповому місці.

E. Патологічне утворення висхідної кишки.

 

 

 

ПІДСУМКОВИЙ МОДУЛЬНИЙ КОНТРОЛЬ

Терміни проведення

Підсумковий модульний контроль проводиться в останній день модуля №1. До нього можуть бути допущеними лише ті студенти, які в повному обсязі відвідали аудиторні заняття та у процесі поточної навчальної діяльності набрали кількість балів не менше мінімальної, в повному обсязі виконали програму модуля та засвоїли весь перелік необхідних практичних навичок, надали вірно оформлену документацію (історію хвороби).

Критерії оцінки

- 90% й більше - «5» - 75-89% - «4» - 60-74% - 3»

Методика проведення

Контроль опанування передбаченими практичними навичками здійснюється викладачами кафедри згідно з графіком модульного контролю.

Тестовий контроль:кожному студенту надаються стандартизовані тестові завдання формату А.

Питання практичних навичок обов’язково повинні висвітлювати наступні розділи:

1. Розпит та огляд хворого;

2. Фізикальні методи дослідження стану бронхо-легеневої системи;

3. Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи.

4. ЕКГ та ін. інструментальні методи дослідження серцево-судинної системи.

5. Основні методи дослідження органів шлунково-кишкового тракту та нирок

Після обміркування протягом 10 – 15 хвилин студент демонструє (а не розповідає) практичні навички та надає клінічну оцінку й значення отриманих результатів. Після відповіді розбираються допущені помилки.

Устаткування і оснащення, необхідне для проведення оцінювання практичних навичок.

Хворі, тонометри, фонендоскопи, ЕКГ-апарат, комп’ютер та ін.

ПЕРЕЛІК ПИТАНЬ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ

1.Внесок видатних вітчизняних клініцистів В.П.Образцова, Т.Г.Яновського, М.Д.Стражеска, В.М.Іванова, В.Х.Василенка, М.М.Губергриця в розвиток… 2.Методологічні принципи діагностики внутрішніх захворювань. 3.Основні методи діагностики внутрішніх хвороб.

ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

„Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб” 1. Провести розпитування хворого. Зробити висновок щодо отриманих… 2. Провести розпитування хворого із патологією легень. Визначити основні симптоми.

ПЕРЕЛІК НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

7. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А. Пропедевтика внутрішніх хвороб в рисунках, схемах, таблицях.-Донецьк: Донеччина, 2004.-548с. 2.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за хворими / За заг. ред. Єпішина… 3.Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Ю.І.Децика, К. "Здоров'я", 1996