МОДУЛЬ ІІ Патологічна вагітність

Список скорочень

ЗМІСТ

Передмова

 

Введення в доказову медицину

 

Методичні вказівки

 

МОДУЛЬ ІІ Патологічна вагітність

 

Тема 1. Ранні гестози. Рідкісні форми гестозів.

Тема 2. Гіпертонічні розлади при вагітності. Прееклампсія.

Тема 3. Ізоімунний конфлікт при вагітності.

Тема 4. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідного середовища.

Тема 5. Великий плід.

Тема 6. Тазове передлежання плода.

Тема 7. Неправильні положення плода під час вагітності та в пологах.

Тема 8. Екстрагенітальна патологія при вагітності.

Тема 9. Перинатальні інфекції.

Тема 10. Затримка росту плода.

Тема 11. Дистрес плода при вагітності та під час пологів.

Тема 12. Невиношування вагітності.

Тема 13. Переношена вагітності.

Тема 14. Позаматкова вагітність.

 

МОДУЛЬ ІІІ Патологічні пологи і післяпологовий період

 

Тема 1. Передчасні пологи.

Тема 2. Аномалії пологової діяльності.

Тема 3. Вузький таз.

Тема 4. Кровотечі в другій половині вагітності та під час пологів

Тема 5. Кровотечі в третьому періоду пологів та після пологові.

Тема 6. Геморагічний шок та ДВЗ-синдром в акушерстві.

Тема 7. Емболія амніотичною рідиною.

Тема 8. Акушерські щипці. Вакуум-екстракція плода.

Тема 9. Витягання плода за тазовий кінець.

Тема 10. Плодоруйнівні операції.

Тема 11. Кесарів розтин.

Тема 12. Акушерський травматизм.

Тема 13. Післяпологові інфекційні захворювання.

МОДУЛЬ ІV Планування сім’ї

Передмова

Акушерство, одна з основних дисциплін у підготовці лікарів медичних факультетів, у теперішній час інтенсивно розвивається як в теоретичному, так і в… За останні роки в практичному акушерстві відбулися ряд змін у переусвідомленні… Переорієнтація системи акушерських знань на науково обгрунтовану/доказову базу повинно втілюватися в систему…

Введення в доказову медицину

Останні десятиріччя відмічені значними досягненнями в області діагностики і лікування різних захворювань. Розвиток складних технологій і,… Нині впровадження доказової медицини (ДМ), як нового світогляду клінічної… Важливу роль в становленні ДМ зіграло Кокрановське співробітництво – міжнародна організація, яка займається аналізом і…

Приклади доказових даних для деяких аспектів навчання НОП та оцінки результатів

· постійну орієнтацію на пацієнта – навчання буде найбільш ефективним, якщо воно орієнтовано на захворювання пацієнтів самих студентів; · постійну увагу до студентів з використанням різноманітних тактичних… · активність та інтерактивність з формуванням у студентів особистої оцінки вивчаємого матеріалу та інтеграції його зі…

Вибір дизайну залежно від області клінічного дослідження

В дослідженні «випадок-контроль» порівнюються дві групи популяцій: група «випадки» (формується з людей, у яких спостерігаються захворювання або… Якщо метою дослідження є вивчення нового методу діагностики, необхідно… До експериментальних видів дослідження відносяться рандомізовані контрольні дослідження (РКД), які є "золотим…

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

МОДУЛЬ ІІ ПАТОЛОГІЧНА ВАГІТНІСТЬ

Тема 1. РАННІ ГЕСТОЗИ

Поняття “ранні гестози” існує тільки в практиці акушерів - гінекологів країн СНД. В акушерській практиці зарубіжних країн такого поняття не існує, там ці стани розцінюються як “малі” ускладнення вагітності, або “неприємні симптоми при вагітності”. Але в МКХ-10, розділ ХУ, рубрика О21 включає блювоту різного ступеня тяжкості при вагітності, а рубрики О26 та О28 передбачують інші стани, пов’язані з вагітністю. Тому ми вважаємо доцільним розглядати в окремому розділі особливі стани вагітності під рубрикою “ранні гестози”.

Вказану патологію вагітності поділяють на дві групи (за клінічним перебігом):

1. Ранні гестози, що часто зустрічаються - блювота вагітних і птіалізм.

2. Ранні гестози, що рідко зустрічаються – дерматози вагітних, холестатичний гепатоз вагітних, гострий жировий гепатоз вагітних, хорея вагітних, остеомаляція при вагітності.

 

Етіологія і патогенез ранніх гестозів

Для пояснення причин виникнення ранніх гестозів запропоновано багато теорій (токсемічна, алергічна, ендокринна, нейрогенна, психогенна, імунна та ін.).

В сучасних теоріях ранні гестози розглядають як наслідок порушень нейро-вегетативно-імунно-ендокринно-обмінної регуляції, в якій ведучу роль відіграє функціональний стан ЦНС.

Тривала надмірна імпульсація з боку плідного яйця викликає надмірне подразнення трофотропних ділянок гіпоталамуса, стовбура мозку та утворень, які приймають участь в регуляції вегетативних функцій і гальмуванні нервових процесів в корі головного мозку. Як наслідок - переважання процесів збудження в стовбурі мозку (зокрема, блювотного центру).

Фактори ризику виникнення ранніх гестозів

· Екстрагенітальні захворювання. · Порушення функції нервової системи, стресові ситуації. · Перенесені захворювання статевих органів, які можуть бути причиною змін в рецепторному апараті матки і виникнення…

Профілактика ранніх гестозів

Профілактика ранніх гестозів полягає в лікуванні хронічних ектрагенітальних захворювань до вагітності, забезпеченні психоемоційного спокою вагітної, зменшенні впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища.

Вагітні з раннім гестозом, особливо з його рецидивом, складають групу ризику акушерської і перинатальної патології (не виношування вагітності, пізній гестоз, плацентарна недостатність, гіпотрофія плода, патологія новонародженого), що требі передбачати в профілактиці цих ускладнень.

 

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

Яке визначення поняття «ранній гестоз»?

Яка класифікація ранніх гестозів?

Які сучасні погляди на етіологію та патогенез ранніх гестозів ?

Яка клініка блювання вагітних?

Які методи обстеження показані при блюванні вагітних?

Які принципи і методи лікування блювання вагітних різного ступеня тяжкості?

7. Які клініка, обстеження та лікування при слинотечі у вагітних?

8. Які клініка, обстеження та лікування дерматозів вагітних?

9. Які клініка, обстеження та лікування холестатичного гепатозу вагітних?

10. Які клініка, обстеження та лікування гострого жирового гепатозу вагітних?

11. Які клініка, обстеження та лікування хореї вагітних?

12. Яка диференціальна діагностика різних форм ранніх гестозів з екстрегеніталь-ними захворюваннями?

13. Яка профілактика ранніх гестозів?

Тема 2. ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПРИ ВАГІТНОСТІ. ПРЕЕКЛАМПСІЯ

Прееклампсія є симптомокомплексом поліорганної та полісистемної недостатності, що виникає під час вагітності. Прееклампсія не є самостійним… Класифікація прееклампсії МКХ-10: О13–О15 Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія без значної протеїнурії

Етіопатогенез прееклампсії

Важлива роль у походженні прееклампсії належить: 1. недостатності спіральних артеріол матки, яка спричиняє порушення… 2. дисфункції ендотелію судин, пов'язаної з аутоімунним порушенням, викликаним вагітністю.

Фактори ризику розвинення прееклампсії

1. Екстрагенітальна патологія: захворювання нирок, печінки, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легенів та бронхів, вади серця, цукровий діабет, ожиріння та інші прояви ен­докринопатії.

2. Акушерсько-гінекологічні фактори ризику:

· наявність гіпертонічних розладів у спадковому анамнезі;

· наявність прееклампсії при попередній вагітності;

· вік вагітної (менше 19, більше 30 років);

· багатоводдя, багатопліддя;

· анемія вагітної;

· ізосенсибілізація за Rh-фактором та АВО-системою;

3. Соціально-побутові чинники:

· шкідливі звички;

· професійні шкідливості;

· незбалансоване харчування.

Знання чинників ризику розвинення прееклампсії та їх виявлення дозволить своєчасно формувати групи ризику щодо виникнення преекламсії.

Клінічні прояви

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертонія), описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром.

Головний біль, порушення зору, біль в епігастрії та правому підребер’ї є клінічними проявами тяжких форм прееклампсії.

Діагностика

Діагноз "прееклампсія" встановлюють за наявності гіпертензій у поєднанні з протеїнурією або генералізованими набряками або за наявності… Таблиця 2.1 Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії. Діагноз Діаст. АТ, мм рт.ст. …

Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії

Ознаки	Легка прееклампсія	Прееклампсія середньої тяжкості	Тяжка прееклампсія
Сечова кислота, млмоль/л	< 0,35	0,35-0,45	> 0,45
Сечовина, млмоль/л	< 4,5	4,5–8,0	> 8
Креатинін, мкмоль/л	< 75	75–120	> 120 або олігурія
Тромбоцити·109/л	> 150	80–150	< 80

 

З метою моніторінгу стану вагітних з групи ризику щодо розвитку прееклампсії необхідно проводити скринінгові тести (контроль маси тіла, контроль АД, дослідження кількості тромбоцитів, дослідження сечі на вміст білка, бактеріоскопічне дослідження сечі) 1 раз на З тижні в першій половині вагітності і 1 раз на 2 тижні з 20 до 28 тижня та щотижнево після 28 тижня вагітності.

Лікування прееклампсії

Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії.

Легка прееклампсія

У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсіїпри терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування. Проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набряків, реєстрація рухів плода.

Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АЛТ і АСТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості). Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі .

Показання для госпіталізації

У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії тактика ведення вагітності вичікувальна. Пологи ведуть згідно акушерської… Прееклампсія середньої тяжкості Планова госпіталізація вагітної до стаціонару

Тактика розродження.

Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту).

За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином.

За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.

Показаннямдо планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами.

При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення.

У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). Метилергометин не застосовують!

Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів.

Прееклампсія у післяпологовому періоді

Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування.

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (АлТ та АсТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

Лікування.За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їх введення. У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні діуретики. При виникненні гіпертензії вперше після пологів лікування починають з тіазидних діуретиків.Сульфат магнію призначають за показаннями у разі ризику виникнення еклампсії. Проводять ретельний контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введенням окситоцину.

Виписування породіллі з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану породіллі під нагляд лікаря жіночої консультації та необхідних спеціалістів.

Еклампсія

Про високий ризик розвитку еклампсії свідчать: сильний головний біль , висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці.

Головні цілі екстреної допомоги:

· припинення судом;

· відновлення прохідності дихальних шляхів.

Задачі інтенсивної терапії після ліквідації судом:

· попередження повторних судомних нападів;

· усунення гіпоксії і ацидозу (дихального та метаболічного);

· профілактика аспіраційного синдрому;

· невідкладне розродження.

Перша допомога при розвитку приступу еклампсії.Лікування у разі нападу судом починається на місці. Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) не є основним способом лікування еклампсії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника розвитку поліорганної недостатності) – обов’язкова умова проведення інших заходів.

При повному відновленні свідомості; відсутності судом та судомної готовності без застосування протисудомних препаратів; стабілізації гемодинаміки; стабільності стану системи гемостазу; відновленні кисневої ємності крові (гемоглобін не менше 80 г/л ) слід планувати припинення ШВЛ, яка повинна супроводжуватися повноювідміною седативної терапії.

Вказаних вище критеріїв і, в першу чергу, нормалізації гемодінамики, необхідно досягти протягом першої доби.

У разі крововиливу у мозок і коматозного стану вагітної питання про припинення ШВЛ обговорюється не раніше, ніж за дві доби. Інтенсивну терапію продовжують у повному обсязі.

Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію – болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1–2 г/год) під ретельним контролем АТ і ЧСС. Катетеризують сечовий міхур. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією. Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. Здійснюють обстеження невропатологом та окулістом. Лабораторні аналізи:повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія.

Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост.

Розродження здійснюється терміново. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин. Розродженняпроводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану породіллі.Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.

Спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/еклампсію після виписування з пологового стаціонару. В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:

· патронаж на дому,

· консультація профільних спеціалістів (за необхідності),

· комплексне обстеження через 6 тижнів після пологів.

Жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки з пологового стаціонару проходять огляд щотижня з обов’язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії та концентрації креатиніну у плазмі крові.

У разі збереження гіпертензії протягом 3 тижнів після пологів жінку госпіталізують до терапевтичного стаціонару. Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної середнього ступеня або тяжкої прееклампсії чи еклампсії – 1 рік.

Об’єм і терміни обстеження:

· загальний аналіз сечі – через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;

· загальний аналіз крові – через 1 і 3 місяці;

· офтальмоскопія – через 1, 3 і 12 місяців;

· ЕКГ – через 1 місяць, далі – за призначенням терапевта;

Рекомендувати жінкам, що перенесли прееклампсію щоденний контроль АТ на протязі року після пологів, так як у великих проспективних дослідженнях продемонстровано, що в жінок, які перенесли гестаційну гіпертензію або прееклампсію, існує підвищений ризик розвитку артеріальної гіпертензії у подальшому; смерті від інсульту; смерті від усіх серцево-судинних причин.

Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регулярно проходити обстеження (визначення вмісту холестерину і глюкози щороку).

Велике значення для жінок, що перенесли еклампсію (а також для її чоловіка) представляє допомога психолога, оскільки тяжкі ускладнення вагітності часто приводять до посттравматичного стресового розладу.

Профілактика

Результати рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про те, що антиагрегантна терапія знижує ризик виникнення прееклампсії на 19%. [A] Крім… Таким чином, використання антиагрегантної терапії (низькі дози аспірину), має… Більш виражений клінічний ефект у попередженні прееклампсії мають препарати кальцію. Вживання кальцію у дозі 1 г/добу,…

Препарати, рекомендовані для лікування прееклампсії

  Простагландин Е2 (для місцевого застосування) Препідил-гель, простин Е2 Діазепам …    

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

2. Яка класифікація прееклампсії? 3. Як основні теорії етіологіі, патогенезу пре еклампсії? 4. Які фактори ризику щодо виникнення прееклампсії?

Тема 3. ІЗОІМУННИЙ КОНФЛІКТ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Ізоімунізація (імунний конфлікт) – одна з клінічних форм імунопатології, що виникає при вагітності за умови несумісності організмів матері і плода по різних антигенах та призводить до розвитку тяжких порушень стану плода і немовляти. При несумісності організму матері і плода за еритроцитарними антигенами розвивається гемолітична хвороба плода (ГХП) і новонародженого (ГХН) -

Причини розвитку імунного конфлікту

На теперішній час відомо більш як 10 ізосерологічних систем еритроцитарних антигенів. Найчастіше гемолітична хвороба плода та новонародженого… Rh-ізоімунізація – гуморальна відповідь на еритроцитарні антигени плода… Антигенна система резус складається із 6 основних антигенів, які позначаються як D(Rh0), d (rh), C (Rh ), c (hr), E…

АВО-конфлікт розвивається за умови існування несумісного поєднання груп крові матері і плода та при наявності у матері антитіл до еритроцитів груп крові плода. Групові антитіла можуть утворюватись в організмі матері до вагітності у відповідь на проведену гемотерапію, введення вакцин та лікувальних сироваток, при контакті матері з бактеріями, що містять антигенні фактори А і В.

Найчастіше імунна несумісність виявляється при наявності у матері 0(І) групи крові, а у плода А(II), рідше В(III) або АВ(IV). У випадку імунного конфлікту по АВО-системі у крові матері з’являються α- чи β- антитіла: аглютиніни та гемолізини. Ізоімунізація по системі АВО може бути причиною гемолітичної хвороби немовляти від субклінічної до легкої форми, але вона рідко викликає тяжкий еритробластоз чи загибель плода і має значно менший ризик у порівнянні з Rh-несумісністю. При несумісності по системі АВО еритроцити плода, потрапляючи в організм вагітної, швидко руйнуються, тому антитіла не встигають синтезуватися. АВО-несумісність пом’якшує перебіг вагітності при Rh-конфлікті. Якщо вагітна і плід мають однакові чи сумісні по системі АВО групи крові, то Rh-конфлікт виникає частіше.

Патогенез ізоімунного конфлікту

Вплив анемії на стан плода обумовлений тканинною гіпоксією та серцевою недостатністю. Раніше вважали, що набряк плода це наслідок серцевої…

Класифікація гемолітичної хвороби

1. Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки. 2. Гемолітична анемія з жовтяницею. 3. Гемолітична анемія з жовтяницею і водянкою.

Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби плода

Ультразвукова ехографія

· до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць; · після 30 тижнів 2 рази на місяць; · при появі ознак ураження плода кожний день до розродження.

Лікування ГХ плода

Тактика ведення вагітності і пологів у Rh- негативних вагітних (див. алгоритм)

Метою антенатального ведення є ідентифікація дуже тяжких форм захворювання та проведення лікування до оптимального часу розродження.

На етапі жіночої консультації:

Визначають титр Rh-антитіл у крові при першому відвідуванні, у 20 тижнів, в подальшому кожні 4 тижні. У разі наявності у вагітної 0(1) групи крові визначають групу крові чоловіка для виявлення групи ризику немовляти по АВО-конфлікту.

На етапі акушерського стаціонару.

Розродження вагітної з Rh-негативним типом крові за умови наявності ізоімунізації проводиться достроково у залежності від рівня титру антитіл у крові вагітної.

Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:

1. Титр антитіл дорівнює чи перевищує критичний 1:64 (критичний рівень).

2. Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази.

3. ОЩНВ 0,35 –70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7-9,5 мг/л.

4. Ультразвукові ознаки ГХ плода.

5. Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі.

Відразу після народження дитини пуповину перетискають та відтинають з метою уникнення попадання Rh-антитіл у кровоток немовляти, плацентарний кінець пуповини не перетискають ( для зниження ризику та об’єму фетоматеринської трансфузії). При кесарському розтині плаценту рукою не відокремлюють.

ВЕДЕННЯ RH-НЕГАТИВНИХ НЕІМУНІЗОВАНИХ ВАГІТНИХ ЖІНОК

ВЕДЕННЯ RH-НЕГАТИВНИХ ВАГІТНИХ З ІЗОІМУНІЗАЦІЄЮ

Клінічна характеристика основних форм гемолітичної хвороби новонародженого

Гемолітична анемія з жовтяницею – більш тяжка та часта форма гемолітичної хвороби. Важливішими симптомами її є анемія, жовтяниця,… Гемолітична анемія з жовтяницею та водянкою (універсальний набряк) – найбільш…  

Діагностика ГХ новонародженого

Діагноз ГХ новонародженого ставиться враховуючи клінічну картину (колір склер, шкірних покровів, розміри печінки, селезінки, набряк) та результати комплексного обстеження, яке включає визначення групової та резус-належності дитини, рівня гемоглобіну та непрямого білірубіну в крові пуповини, виразність еритробластозу в периферичній крові.

Тяжкість ГХ визначається по сукупності вираженості основних симптомів – набряку, жовтяниці і анемії на момент народження дитини (табл. 3.1).

Таблиця 3.1

Критерії ступеня тяжкості гемолітичної хвороби

Основні клінічні ознаки	Ступінь тяжкості гемолітичної хвороби
І	ІІ	ІІІ
Анемія (вміст гемоглобіну в крові пуповини г/л)	≥ 150 (≥ 15 г %)	149-100 (15,1 – 10,0 г %)	≤ 100 (≤ 10 г %)
Жовтяниця (вміст білірубіну в крові пуповини мкмоль/л)	≤ 85,5 (≤ 5,0 мг %)	85,6 – 136,8 (5,1 – 8,0 мг %)	≥ 136,9 ( ≥ 8,1 мг %)
Набряковий синдром	Пастозність підшкірної клітковини	Пастозність та асцит	Універсальний набряк

 

 

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених проводиться лікарями-неонатологами. Основні завдання лікування: не допустити токсичної концентрації непрямого білірубіну в крові (попередження ураження ядер головного мозку) та корекція анемії.

На теперішній час застосовують такі методи:

1. Замінне переливання крові.

2. Фототерапія лампами, спектр випромінювання яких відповідає спектру поглинання білірубіну.

3. Введення стандартних імуноглобулінів для блокади Fc- рецепторів, що блокує гемоліз.

Профілактика Rh-імунізації

Проводиться шляхом в/в введення 1 дози (300 мкг) анти-Rh0(D) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності: · у термін вагітності 28-32 тижня; · у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;

Профілактика ГХ по системі АВО під час вагітності не проводиться.

Неспецифічна медикаментозна профілактика та медикаментозне лікування Rh-конфлікту вагітної не проводиться.

 

 

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

2. Які причини розвитку імунологічного конфлікту? 3. Який патогенез ізоімунного конфлікту? 4. Які методи діагностики ізоімунного конфлікту в антенатальному періоді?

Особливості перебігу вагітності і можливі ускладнення при багатоплідді.

· печія; · біль у попереку; · геморой;

Діагностика багатоплідної вагітності

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД [A]. Слід зазначити, що без проведення УЗД приблизно 40% багатоплідних… Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді: 1. Обидва плоди у поздовжньому положенні (рис.4.2):

Особливості ведення багатоплідної вагітності

До того ж немає достовірних доказів щодо ефективності обмеження рухливої активності з метою профілактики передчасних пологів у жінок з багатоплідною… Існують наукові докази помірної достовірності відносно використання шва на… Згідно сучасних наукових даних, рутинний профілактичний шов на шийку матки при багатоплідній вагітності не може бути…

Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності

Але необхідно пам’ятати, що ризик розвитку ускладнень пологів при багатоплідній вагітності вище, ніж при вагітності одним плодом. Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності: … · слабкість пологової діяльності;

Патологія навколоплідного середовища

  Багатоводдя Багатоводдя (гідрамніон) - акушерська патологія, що характеризується збільшеною кількістю НПВ в амніотичній порожнині…

Класифікація багатоводдя

· За часом виникнення:

- Гостре

- Хронічне

· За ступенем важкості:

- Легкий ступень (до 3 літрів)

- Середній ступень (3 – 5 літрів)

- Тяжкий (більш 5 літрів)

Клініка багатоводдя

· загальне нездужання; · швидке збільшення матки; · задуха;

Об’єм обстеження пацієнток з багатоводдям

· Визначення рівня глюкози в сироватці крові, сечі, глюкозотолерантний тест · При Rh(-) – типі крові – титр антитіл й непряма проба Кумбса · виключення інфекційного фактору (цитологічне, серологічне, имунологічне дослідження).

Лікування багатоводдя

· Залежить від етіологічного фактора багатоводдя

· Антибактеріальна терапія (з урахуванням індивідуальної чутливості збудника, що виділяється з цервікального каналу й сечі). Однак при встановленому генезі інфекційного багатоводдя, відсутності ознак інфекції у сечовидільній системі й відсутності ефекту від антибактеріальної терапії багатоводдя протягом 7 днів – рекомендується перейти на роваміцин 3 млн. ОД 3 рази на добу, протягом 10 діб)

· Амніоцентез проводиться тільки за наявності имунологічного конфлікту між матір’ю й плодом та у разі багатоводдя, що прогресує.

Особливості ведення пологів при багатоводді

· Амніотичні оболонки розтинають не в центрі, а збоку, вище маткового вічка для запобігання швидкого вилиття амніотичної рідини · У випадку вилиття вод при вагінальному дослідженні амніотичну рідину… · Родозбудження окситоцином починають не раніше 2 годин після вилиття навколоплідних вод з метою запобігання…

Етіологія маловоддя

· Недорозвинення амніотичного епітелію

· Аномалії розвитку сечовидільної системи плода (агенезія нирок, полікістозна дегенерація нирок, усі види атрезій, задній клапан уретри, обструкції сечовідо – мискового сполучення)

· Первинна плацентарна недостатність

· Інфікування плода

· Патологія плода (синдром затримки розвитку, хромосомна патологія)

· Переношена вагітність

· Антенатальна загибель плода

· Ідіопатичне маловоддя

Класифікація маловоддя (за даними УЗД)

· Легкого ступеня (ІАР 5 - 10 см)

· Середнього ступеня (ІАР 2 - 5 см)

· Важкого ступеня (ІАР менш 2 см)

Раннє

Виникає до 24 тижнів гестації, свідчить про наявність вад розвитку плода чи неповноцінності структури амніону.

Пізнє

Виникає після 24 тижнів гестації, найчастіше є наслідком патологічного перебігу вагітності

Діагностика маловоддя

Найбільш точним методом діагностики маловоддя є ультразвукове дослідження, за результатами якого його класифікують за ступенями.

Клінічні методи обстеження також можуть вказувати на зменшення навколоплідних вод (зменшений щодо терміну гестації об’єм матки; піхвове дослідження з визначенням кількості передніх навколоплідних вод).

Ускладнення

З боку матері:

· Передчасні пологи

· Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

З боку плода:

· Косолапість

· Кривошия

· Скривлення хребта

· Деформації кісткової системи

· Вади розвитку плода

· Синдром затримки розвитку плода

Лікування маловоддя

Оперативні методи: Тільки при тяжкому маловодді й необхідності пролонгування вагітності - Інтраамніональне введення ультрафільтрата…

Тема 5. ВЕЛИКИЙ ПЛІД

Фактори, що впливають на масу плода: Фізіологічні: · вага матері до вагітності й при першому звертанні до лікаря;

Тема 6. ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА

При тазових передлежаннях плід розташований у поздовжньому положенні, передлежачою частиною плода є тазовий кінець, голівка перебуває в ділянці дна матки. Частота тазового передлежання 3-3,5% від загальної кількості пологів.

Причинами виникнення тазового передлежання можуть бути: багатоводдя, багатопліддя, пухлини матки, знижений м’язовий тонус матки, вади розвитку матки, недоношеність плода, передлежання плаценти, вузький таз.

Класифікація

1. Сідничне передлежання (згинальне):

· неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);

· повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом із стопами);

2. Ножне передлежання (розгинальне):

· неповне (передлежить одна ніжка плода);

· повне (передлежать обидві ніжки плода);

· колінне передлежання.

Діагностика

При зовнішньому акушерському дослідженні необхідно використовувати ч прийоми Леопольда: · в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку; · над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м’якої консистенції, що не…

Перебіг і ведення вагітності.

При веденні вагітності в жіночий консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють у термін вагітності 30 тижнів, а… У термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода… З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик.

Перебіг і ведення термінових пологів

Розрізняють три ступеня закидання ручок: І – ручка закинута попереду вушка, ІІ – на рівні вушка, ІІІ – позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках… Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи: 1 етап – народження тазового кінця.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

2. Яка класифікація тазових передлежань плода? 3. Як часто зустрічаються тазові передлежання? 4. Причини виникнення тазових передлежань?

Тема 7. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ

Косе та поперечне положення плоду виникає в ситуації, при якій плід не може зайняти повздовжнє положення в порожнині матки, зважаючи на відсутність… Причини формування неправильних положень плода, мають багато загального з… Діагностика. Поперечне і косе положення плода в більшості випадків діагностуються без особливих труднощів. При огляді…

Перебіг і тактика ведення вагітності

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, остаточний – у 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня,… В жіночий консультації в термін 30 тижнів з метою самоповороту плода на… Протипоказаннями для проведення гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке…

Перебіг і тактика ведення пологів

Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижні до очікуваних пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар, де її обстежують та готують до… Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує… Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням…

Тема 8. ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Загальні принципи надання спеціалізованої допомоги

Вагітним з екстрагенітальною патологією

Перша планова госпіталізація проводиться у ранній термін вагітності (до 12 тижнів) для уточнення діагнозу, обстеження, вирішення питання про… Друга планова госпіталізація у відділення екстрагенітальної патології (ЕГП)… · у разі серцево-судинної патології та захворювань органів дихання у 28-32 тижні вагітності (період максимального…

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ І ВАГІТНІСТЬ

Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної системи: · ревматизм і ревматичні ( набуті) вади серця · уроджені вади серця

Клініка та діагностика

Набуті ревматичні вади серця Придбані ревматичні вади серця становлять75-90 % всіх поразок серця у… Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз). Приблизно в 85 % вагітних з мітральним стенозом…

ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА І ВАГІТНІСТЬ

У більшості вагітних гіпертонічна хвороба розвивається до вагітності, але може вперше виявитися під час її. Артеріальна гіпертензія – підвищення… Серед гіпертензивних розладів у вагітних розрізняють хронічну гіпертензію і… Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску,…

Лікування

Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом, з тяжкими ураженнями… Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ… Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають охоронний режим (виключення значних психологічних…

Тактика ведення вагітності та пологів

Кесарів розтин у плановому порядку виконують при неконтрольованій тяжкій гіпертензії; ураженні органів-мішеней; затримці росту плода тяжкого… У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта…

АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ І ВАГІТНІСТЬ

Про артеріальну гіпотензію у вагітних говорять при зниженні артеріального тиску нижче 100/60 мм рт.ст. Артеріальна гіпотензія буває первинна і симптоматична, може виникати під час вагітності (звичайно в перші місяці) або передувати їй.

Залежно від перебігу виділяють три стадії артеріальної гіпотензії: компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану з явищами гіпотонічних кризів, непритомностями та акроцианозом.

Клінічна картина

До явищ гіпотензії схильні частіше жінки астенічної статури. Пульс лабільний, слабкого наповнення та напруги, нерідко відзначаються брадикардія,… Гіпотонічні кризи перебігають як колаптоїдний стан, що триває кілька хвилин.… При артеріальній гіпотензії перебіг вагітності ускладнюється нудотою та блюванням вагітних, прееклампсією…

Лікування

При лікуванні артеріальної гіпотензії важливе значення надають дотриманню режиму праці та відпочинку, лікувальній фізкультурі, повноцінному, різноманітному харчуванню із вмістом у їжі вітамінів і білкових продуктів. Основним у лікуванні артеріальної гіпотензії є використання загальнозміцнювальних і тонізуючих препаратів, комплексу вітамінів, а також засобів, що мають збудливу дію на ЦНС: настойки женьшеню, китайського лимоннику, елеутерококу по 20 крапель 2-3 рази на добу за 20 хв до їжі. Зазначене лікування проводять амбулаторно трьома курсами по 10-15 днів.

ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН ТА ТРОМБОТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Варикозна хвороба нижніх кінцівок зустрічається у 20-40 % вагітних.. Варикозна хвороба розвивається при стійкому розширенні та подовженні вен… Клінічна картина залежить від локалізації, форми і стадії захворювання.… Діагностиказвичайно нескладна та ґрунтується на даних анамнезу і клінічній картині, флебографії, гемодинамічних…

Ведення вагітності та пологів

Перевагу варто віддавати веденню пологів через природні пологові шляхи. Пологи у вагітних з варикозною хворобою нерідко ускладнюються передчасним… У післяпологовому періоді породіллям рекомендують лікувальну фізкультуру, обов'язкову еластичну компресію обох ніг. У…

Тромбофлебіт поверхневих вен

Діагностика тромбофлебіту поверхневих вен звичайно нескладна, труднощі можуть виникнути при висхідній формі захворювання. Визначити проксимальний… Лікування проводять сумісно із судинним хірургом. Консервативна терапія… Загальна терапія включає призначення наступних ліків: протизапальних та десенсибілізуючих препаратів, дезагрегантів,…

Тромбоз глибоких вен

Уточнення діагнозу та лікування необхідно проводити разом з хірургом. Ведення вагітності та пологів При пологах у хворих, що перенесли тромбоз глибоких вен, потрібно враховувати, з одного боку, ступінь активності…

ВАГІТНІСТЬ І ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Бронхіти У вагітних частіше розвивається первинний бронхіт інфекційної, вірусної… Основні клінічні ознаки - нездужання, кашель, біль у грудях, погане відходження мокротиння через набряк слизуватої…

Клініка

Лікування Застосовують антибактеріальну терапію. При виборі антибіотику керуються… Ведення вагітності та пологів

Клініка

Виділяють передастму (хронічний астмоїдний бронхіт, хронічна пневмонія із бронхоспазмом), напади задухи, астматичний стан. По частоті появи нападів і ступеня ефективності лікування бронхіальну астму ділять на легку, середню і важку Астматичний статус - це найбільш важкий стан, при якому важку асфіксію не вдається лікувати протягом декількох годин.

Лікування

Вагітні, хворі на бронхіальну астму повинні перебувати на обліку у терапевта жіночої консультації. Необхідно усунути фактори ризику загострення захворювання: переохолодження, алергени в побуті та у їжі, професійні шкідливості. Для запобігання нападів задухи застосовують бронхолітичні препарати у вигляді інгаляцій і таблеток: ізадрин (1—2 вдихи з інгалятора) або алупент (астмопент) — по 0,02г під язик. При легкому нападі задухи одночасно призначають гаряче питво, гірчичники або банки.

При більш важких нападах задухи лікування хворих з астматичним станом обов'язково проводять у стаціонарі: внутрішньовенно вводять 10мл 2,4% розчину еуфілину, присерцевій недостатності додають корглікон, дають кисень, призначають антибіотики. У випадку недостатнього ефекту лікування проводять в умовах реанімаційного відділення.

Ведення вагітності та пологів

Бронхіальна астма не є протипоказанням до вагітності. Повторні напади задухи, астматичні стани і явища легенево-серцевої недостатності є показаннями до дострокового розродження.

Пологи звичайно перебігають через природні пологові шляхи. У пологах варто продовжувати бронхолітичну терапію Важка дихальна і легенево-серцева недостатність служать показанням для кесарева розтину.

ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ І ВАГІТНІСТЬ

Вагітність сприяє загостренню захворювань нирок. У результаті зміни гормонального та гуморального фону (підвищення рівня прогестерону,… З метою діагностики захворювань нирок у ранній термін гестації проводять… Пієлонефрит вагітних

Діагностика

Лікування

Ведення вагітності і пологів. Залежно від форми пієлонефриту виділяють 3 ступеня ризику, щодо виникнення… Розродження у хворих з пієлонефритом проводиться переважно через природні пологові шляхи. У післяпологовому періоді…

Лікування

При призначенні дієти необхідно враховувати форму гломерулонефриту. У випадку нефротичної форми кількість білка становить 2г на 1кг маси тіла…

Ведення вагітності та пологів.

Сечокам’яна хвороба звичайно не виникає під час вагітності, але її клінічні прояви можуть загострюватися, якщо раніше захворювання перебігало… Клініка Сечокам’яна хвороба проявляється наступними симптомами: ниркова коліка, гематурія, піурія, відходження каменів із…

Діагностика

Діагноз установлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини під час коліки, результатів аналізу сечі, УЗД нирок. Застосовують. хромоцистоскопію, катетеризацію сечоводу для визначення ступеня оклюзії та рівня розташування каменів. Для оцінки ниркової функції застосовують комплекс досліджень, у який входить визначення сечовини або залишкового азоту та креатиніну, електролітів у сироватці крові.

Лікування

Як правило, проводять консервативне лікування Для позбавлення ниркової коліки, що часто виникає при сечокам'яній хворобі, застосовують спазмолітичні та аналгетичні засоби (атропін, баралгін, промедол), а також паранефральну блокаду. При відсутності ефекту від лікарської терапії виникає необхідність у катетеризації сечоводу. Ниркова коліка досить часто закінчується спонтанним відходженням конкрементів. При сполученні сечокам'яної хвороби з пієлонефритом призначають антибактеріальну терапію з обов'язковим відновленням пасажу сечі. При неефективності комбінованого лікування, відтік сечі створюють шляхом піело- або нефротомії, тим самим вдається запобігти розвитку гнійного процесу в нирці.

Ведення вагітності і пологів

Ведення вагітності і пологів · вагітність не протипоказана при легких формах гіпотиреозу та в умовах адекватної корекції функції щитоподібної…

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

В класифікації ЦД, запропонованій ВОЗ (1985), виділені інсулінозалежний цукровий діабет (ИЗЦД; тип I), инсулінонезалежний цукровий діабет (ИНЦД; тип… Додатково до цього К.Магге запропонував виділяти дві форми цукрового діабету,… Передгестаційний цукровий діабет

Діагностика

Під час вагітності не проводитися. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Лікування

Маркером ефективності лікування цукрового діабету є максимально повна й стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через час після їжі - до 8,5 ммоль/л. Призначається дієта: добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла; якісний склад добового раціону - білки - 25-30%, вуглеводи - 45-50%, жири - 30%, легкозасвоювані вуглеводи виключають, їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години..

Інсулінотерапія. Середня добова доза інсуліну: І триместр - 0,5–0,6 ОД/кг, ІІ триместр - 0,7 ОД/кг, ІІІ триместр - 0,8 ОД/кг, під час пологів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л, для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузію 5% або 10% розчину глюкози.

Спеціалізована медична допомога під час вагітності і пологів

В другому триместрі:планова госпіталізація в 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки розвитку плода або… У третьому триместрі:моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні,… Розродження. Показаннями до планового кесаревого розтину є “свіжі” крововиливи в сітківку; прееклампсія середньої…

Лікування

Дієтотерапія (добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла, якісний склад добового раціону - білки - 25-30% ,вуглеводи - 45-50%, жири - 30%, легкозасвоювані вуглеводи виключають, їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години). Інсулінотерапію починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2–4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та через 1 годину, коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується в плазмі венозної крові 5,83 ммоль/л (або в капілярній крові 5,0 ммоль/л), призначається додатково ін'єкція інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

Тактика ведення вагітності й пологів

Тактика ведення вагітності й пологів полягає в ретельному спостереженні за вагітною та плодом за такими принципами, що і при передгестаційному діабеті.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ У ВАГІТНИХ

Холецистит

Хронічний холецистит - це хронічне рецидивуюче поліетіологічне захворювання, пов'язане із запальними змінами в стінці жовчного міхура.

Основну роль у розвитку холециститу відіграють - інфекція, застій жовчі, подразнення слизової оболонки жовчного міхура.

Класифікація

I. Хронічний безкам'яний холецистит;

Хронічний калькульозний холецистит.

II. Стадія процесу: загострення; неповної ремісії; ремісії.

III. Ступінь тяжкості: легкий; середній; тяжкий.

 

Діагностика

Суб'єктивні дані:больовий синдром (тупий, ниючий біль у ділянці правого підребер'я з ірадіацією в праву половину грудної клітки, у праву ключицю, шию праворуч, лопатку, біль посилюється від жирної та смаженої їж); диспептичний синдром (важкість у правому підребер'ї, надчеревній області, здуття живота, нудота, гіркота в роті, порушення випорожнення, іноді - зниження апетиту); явища інтоксикації (слабкість, головний біль, тіпанки, біль у суглобах, у ділянці серця, субфебрильна температура, прискорене серцебиття).

Об'єктивні дані:позитивні міхурові симптоми (Кера, Ортнера, правобічний френікус – симптом), помірне збільшення розмірів печінки, болючість при пальпації. Додатково проводять ультразвукове дослідження, визначення концентрації в крові білірубіну, АлТ, АсТ, лужної фосфатази, амілази, холестерину; клінічний аналіз калу; дуоденальне зондування з клінічним та бактеріологічним дослідженням жовчі.

Лікування

Ведення вагітності і пологів

Вирішують питання про можливість виношування вагітності до 12 тижнів. Протипоказання до виношування вагітності: механічна жовтяниця, часті напади печінкової коліки, гнійне запалення жовчного міхура. Стан після холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності.

Розродження проводять з врахуванням акушерської ситуації при доношеній вагітності. У післяпологовому періоді призначають охоронний режим, збалансоване харчування (дієта №5). Породілля може бути виписана залежно від інволюції матки на 3-5 добу. При виписуванні оцінюють стан жовчного міхура. При неповній стабілізації стану - показаний перевід у терапевтичне відділення або в хірургічній стаціонар

.

Гепатити

Хронічний гепатит

Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічне дифузне ураження печінки запального характеру тривалістю понад 6 місяців з прогресуючим перебігом та розвитком фіброзу аж до цирозу.

Класифікація

І. За етіологією та патогенезом:

· хронічний гепатит В (хгв);

· хронічний гепатит d (ХГd);

· хронічний гепатит c (ХГС);

· невизначений хронічний вірусний гепатит;

· автоімунний гепатит;

· хронічний медикаментозний гепатит;

· токсичний гепатит;

· алкогольний гепатит;

· криптогенний гепатит;

· первинний біліарний цироз;

· первинний склерозуючий холангіт;

· захворювання печінки Вільсона-Коновалова;

· хвороба недостатності антитрипсину печінки.

ІІ. За ступенем активності (визначається тяжкістю запально-некротичного процесу):

а) мінімальна (АлТ підвищена не більш, ніж в 3 рази);

б) помірна (АлТ підвищена від 3 до 10 разів);

в) виражена (АлТ підвищена більш, ніж в 10 разів).

Клінічні дані

Діагностика

Анамнез (вірусний гепатит В або С, або D); професійні, хімічні шкідливі чинники; медикаментозні інтоксикації; зловживання алкоголем; підпечінковий холестаз; метаболічні порушення та ін..

Лабораторні показники:

Маркери вірусних гепатитів: -антигенні – HВsAg, HвcAg; -серологічні – анти-HВs, анти-HВе, анти-HВс, анти-HВс – Ig, анти-HCV, анти-HCV – Ig; - генетичні – вірусна ДНК або РНК.

Біохімічні показники: тімолова проба > 4 ОД; АлТ - при мінімальній активності підвищення не більше, ніж в 3 рази; при помірній - від 3 до 10 разів; при вираженій - більше, ніж в 10 разів; - білірубін > 22 мкмоль/л;- лейкоцитоз – 10 - 20·10⁹/л;- лужна фосфатаза >5 ОД;- протромбін < 80 %.

Дані ультразвукового дослідження – ознаки хронічного гепатиту.

Лікування

Медикаментозне лікування ХГ проводитися із застосуванням мінімуму препаратів (метаболізм більшості лікарських засобів здійснюється в печінці, тому… У разі стійкої ремісії ХГ призначають седативні препарати (мікстура Павлова,… При загостренні процесу – стаціонарне лікування, режим ліжковий. Інфузійна терапія (реополіглюкін - 400 мл в/в, 10 %…

Тактика ведення вагітності і пологів

Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять у разі наявності акушерських показань, портальної гіпертензії. Головною…

Гострий вірусний гепатит

Гострий вірусний гепатит (ГВГ) – це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, який супроводжується жовтяницею.

Класифікація

Вірусний гепатит А, В, С, D, Е, F,G 2. За ступенем тяжкості: · легка форма;

Гострий апендицит становить близько 90% всіх випадків «гострого живота» у вагітних в основному зустрічається в першій половині вагітності

Клініка

В 2-й половині вагітності відзначається значна відмінність клінічних проявів. Це обумовлено анатомічними особливостями розташування червоподібного… Біль з'являється раптово, іноді не настільки значна, як поза вагітністю.…

Лікування

В останні тижні вагітності розтин роблять трохи вище здухвинної кістки внаслідок значного зсуву сліпої кишки та червоподібного відростка догори.… У післяопераційному періоді, крім звичайної терапії, необхідно призначити… Якщо операція та післяопераційний період пройшли без ускладнень і ознак переривання вагітності нема, то жінці…

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

2. Скільки разів протягом вагітності та в які терміни необхідно в плановому порядку госпіталізувати вагітну з екстрагенітальною патологією? 3. Які захворювання серцево-судинної системи найчастіше мають місце у… 4. Які особливості перебігу вагітності у жінок із захворюваннями органів серцево-судинної системи?

Тема 9. ПЕРИНАТАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ

Необхідно розрізняти терміни “внутрішньоутробне інфікування” і “внутрішньоутробна інфекція”. Під терміном «внутрішньоутробне інфікування» розуміють факт… Внутрішньоутробна інфекція – це процес поширення інфекційних агентів в організмі плода, що спричиняє…

Фактори ризику внутришньоутробног інфікування.

· вік вагітної та її чоловіка (партнера) 35 та більше років, наявність професійних шкідливих факторів та звичок; · генетична схильність до захворювань; · дані соматичного анамнезу (наявність хронічних запальних процесів органів системи сечовиділення, дихальної системи…

Класифікація

Залежно від шляху потрапляння збудника інфекції до материнського організму, а далі до ембріона та/або плода розрізняють наступні перинатальні інфекції:

· висхідні;

· гематогенні (трансплацентарний шлях);

· трансцидуальні (трансмуральний шлях);

· нисхідні (через маткові труби);

· інфекції, що передаються через молоко матері;

· інфекції, що передаються через кров та її компоненти;

· госпітальні інфекції;

· змішані (два або більше шляхів інфікування);

· ятрогенні інфекції.

Залежно від збудника: бактеріальні, вірусні, спірохетозні, протозойні, змішані.

Патогенез

Таблиця 9.1. Вплив інфекції на плід (за А. В. Macleаn, 1990) Збудник інфекції … «+» - підтверджено повідомленнями;

Клініка

Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:

· виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;

· імунного гомеостазу організму жінки;

· стадії інфекційного процесу у вагітної;

· терміну вагітності, в якому відбулося інфікування (табл. 9.2);

· шляху проникнення збудника до організму вагітної.

Таблиця 9.2

Клінічні прояви перинатальних інфекцій в різний термін вагітності

Період гестації	Можливі наслідки інфекції
Передімлантаційний (перші 6 днів після запліднення)	Загибель зиготи
Ембріон- та плацентогенез (з 7-го дня до 8-го тижня)	Загибель ембріона, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції
Ранній фетальний (з 9-го до 22-го тижня)	Порушення функцій різних органів та систем
Пізній фетальний (після 22 тижнів)	Розвиток фетопатій або специфічного інфе­кційного процесу
Інфікування під час пологів	Генералізація інфекції через дихальні шляхи чи стравохід або локалізація інфекції (кон’юнктивіти, вульвіти, стоматити)

 

Клінічними особливостями ПІ слід вважати спільні ознаки їхнього прояву у матері та плода.

Загальні ознаки ВУІ у матері

1. Поряд із гострою формою, існують стерті, латентні форми захворювання або безсимптомний перебіг захворювання.

2. Клінічні прояви не завжди залежать від типу збудника, його вірулентності, рівня імунологічної реактивності організму.

3. Зараження плода та новонародженого може виникнути внаслідок гострої інфекції матері або внаслідок активації хронічної, персистентної інфекції під час вагітності.

4. Активація персистентної інфекції можлива у випадку будь-якого порушення гомеостазу в організмі вагітної (переохолодження, стрес, респіраторні інфекції).

5. Перенесені інфекції не залишають стійкого імунітету, тому спостерігаються реінфекції, рецидиви.

6. Захворювання, що передаються статевим шляхом, значно збільшують ризик ВІЛ-інфекції, гепатитів В і С, раку шийки матки.

Загальні ознаки ВУІ у плода

Подібність проявів залежно від терміну інфікування (див. табл. 2).

Алгоритм обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком

Після оцінювання факторів ризику внутрішньоутробного інфікування формують групи вагітних з високим інфекційним ризиком, які підлягають обстеженню.

Клініко-лабораторне обстеження

Клініко-лабораторне обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком складається зі стандартних, специфічних та додаткових методів дослідження.

 

1. Стандартні методи дослідження

· У разі неускладненого перебігу вагітності до 28 тижнів огляд проводять 1 раз на місяць, з 28-го по 36-й тиждень – 1 раз на 2 тижні., а після 36-го тижня – щотижня (у разі наявності вірусної та/або бактеріальної інфекції спостереження за вагітною проводять частіше, за показаннями). Регулярно визначають масу тіла вагітної, її додаток, висоту дна матки, окружність живота, вимірюють пульс, артеріальний тиск. Після 18-20 тижнів гестації визначають рухливість плода.

· Визначення групи крові, резус-фактора та титру антитіл, серологічні проби на Р/Л/, НВ5 та НСЛ-антигени, аналізи сечі та крові, біохімічні, реологічні дослідження крові вагітних, мікроскопія піхвових мазків, кольпоцитограма, посіви з носу, зіву та цервікального каналу на флору. Дослідження крові вагітної на титр антитіл до фосфоліпідів, оскільки в цій групі пацієнток антифосфоліпідний синдром може бути безпосередньою причиною самовільних викиднів та звичного невиношування.

· УЗД з плацентометрією та біометрією ембріона та плода необхідно проводити у кінці І триместру, у ІІ триместрі – у терміні гестації 16-22 тижні, а також у ІІІ триместрі – в 33 та 36-38 тижнів вагітності.

· Ультразвукове допплерометричне дослідження системи мати-плацента-плід –з 19-20-го тижня вагітності (за нормальних показників фето- та матково-плацентарного кровообігу повторюють кожні 3-4 тижні, за порушення гемодинаміки – в процесі та одразу після лікування).

· З 32-33 тижня вагітності призначають КТГ плода, визначають його біофізичний профіль. КТГ обов’язково повторюють у динаміці після курсу лікування хронічного дістресу плода та перед пологами.

2. Специфічні лабораторні методи обстеження. Використовують бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи (лігазна ланцюгова реакція, полімеразна ланцюгова реакція).

 

3. Додаткові методи дослідження. Додаткові методи дослідження полягають у біопсії трофобласта та хоріона, кордоцентезі, амніоцинтезі, медико-генетичному консультуванні тощо.

Слід досліджувати такі біологічні матеріали:

А. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:

- бактеріоскопічне;

- бактеріологічне (якісне і кількісне) у разі наявності бактеріоурії;

- вірусологічне.

Б. Дослідження сечі:

- бактеріоскопічне;

- бактеріологічне (якісне і кількісне);

- вірусологічне;

- біохімічне (визначення нітритів).

Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).

Безсимптомна бактеріурія – наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кіль­кості > 10⁵ ( 100 000) колоній утворенних одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).

В. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл. Частіше за все для дослідження крові використовують серологічні методи. Так, імуноферментним аналізом (ІФА) визначають наявність специфічних антитіл IgM, IgG. Чутливість – 99%, специфічність – 95%. Це необхідно для своєчасного виявлення IgM-антитіл або збільшення сумарної концентрації IgM та IgG.

Для підвищення достовірності результатів реакція в одному зразку матеріалу обов’язково слід проводити з двома видами антисироваток (IgIg классів М і G).

У таблиці 9.3 наведений алгоритм оцінки результатів реакції з TORCH-антигенами.

Таблиця 9.3

Оцінка результатів реакції з TORCH-антигенами

Трактування результатів: · наявність у крові специфичних IgM і відсутність IgG свідчать про наявність… · наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про наявність інфекції у пізнішій фазі чи реактивацію латентної…

Терміни обстеження вагітних

 

Показання до обстеження на виявлення ПІ

Показаннями до обстеження на виявлення збудників гонореї, хламідіозу, трихоманозу, кандидозу, бактеріального вагінозу є наявність клінічних ознак вагініту.

Показаннями до обстеження на виявлення вірусу герпеса є наявність характерних висипань.

Показаннями до обстеження на виявлення краснухи є:

· контакт з хворим краснухою за відсутності імунітета до краснухи у вагітної;

· підозра або наявність симптомів захворювання (висипання).

Показаннями до обстеження на виявлення стрептококів В є ситуації:

· безводний період більше 18 годин;

· лихоманка у пологах (більше 38^о);

· інфікування старших дітей стрептококами групи В;

· бактеріурія стрептококом групи В.

 

Тактика лікаря під час ведення вагітності

Рекомендовані наступні підходи до обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій (табл. 9.5).

Таблиця 9.5

Клінічні прояви, значущість інфекцій та тактика лікаря під час ведення вагітності

  8. Краснуха Захворювання зазвичай легкого перебігу (висипання, артралгії,…     10.Цитомегало-вірусна (ЦМВ) інфекція Гостра інфекція…

Тема 10. ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА

Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного… Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається…  

Класифікація

Виділяють дві форми ЗРП:

1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;

2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційні розміри різних органів плода.

 

Таблиця 10.1

Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого

Фактори ризику ЗРП: 1. Медичні: · хронічна артеріальна гіпертензія;

Діагностика

· визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 10.2). У нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36…

Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (A).

Моніторинг стану плода(див. тему «Дистрес плода»).

Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи:

· біофізичний профіль плода (БПП)- оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод) (див. тему «Дистрес плода»)

· модифікований БПП оцінює тільки два параметри- нестресовий тест та кількість рідини.

· доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини(відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

 

Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення.

Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм).

1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП.

2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода:

2.1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну.

2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку:

- патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);

- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5 - 6 б.);

- сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини;

- критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

2.3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП:

- за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів;

- при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А).

3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У термін до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної.

 

 

 

Алгоритм акушерської тактики при ЗРП

Пологи

1. Розродженнячерез природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче).

2. Показанням для розродженняшляхом кесаревого розтину є:

- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності;

- гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд/хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;

- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).

Профілактика

2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування. 3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо). …

Тема 11. ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ

 

 

Порушення стану плода під час вагітності і в пологах виникає на фоні різних ускладнень як з боку вагітної, так і фетоплацентарного комплексу. Виділяють чотири основні групи факторів, що можуть викликати дистрес плода.

 

Фактори ризику дистресу плода

· Порушення оксігенації материнської крові (серцево-судинна та легенева патологія, генералізовані ангіопатії при цукровому діабеті, інфекційні… · Гемічна гіпоксія у матері (анемія вагітних); · Циркуляторні порушення у матері (гіпотензія, гіпертонічні розлади при вагітності, прееклампсія).

Діагностика

1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину: · фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв · частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода. Біофізичний…

Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

Діагностичні критерії: · Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по… · Патологічний кровоплин:

Тактика нагляду за станом плода під час вагітності

2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні… 3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії… 4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання…

Лікування

· До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

· Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).

Розродження

1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:

· нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);

2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:

· критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);

· гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;

· патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.

Профілактика

2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування; 3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо). Дистрес плода під час пологів

Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів

Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

Про несприятливий прогноз свідчить також:

· уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;

· Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію.

3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:

· Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода

Примітка:

Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода

 

Тактика ведення пологів

1. Уникати положення роділлі на спині;

2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;

3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;

4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:

· у першому періоді пологів –кесарів розтин;

· у другому періоді:

- при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;

- при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.

Профілактика

2. Дотримання раціональної тактики ведення пологів. 3. Дотримання раціональних методів знеболювання пологів. Амбулаторний нагляд за станом плода

Тема 12. НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

 

Етіологія невиношування вагітності

· нейро-ендокринні – гіпофункція яєчників ( недостатність фолікулярної фази циклу, недостатність лютеїнової фази циклу, хронічна ановуляція,… · анатомо-функціональні- вади розвитку статевих органів, істміко-цервікальна… · інфекційні – інфікованість бактеріальними, вірусними, паразитарними та умовно-патогенними мікроорганізмами;

Патологія вагітності

а) прееклампсія,

б) неправильне положення плода,

в) багатоводдя та маловоддя,

г) аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування плаценти.

Екстрагенітапльна патологія матері

а) серцево-судинна патологія,

б) захворювання нирок,

в) цукровий діабет,

г) захворювання органів черевної порожнини,

д) хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем.

4. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.

5. Соціально-середовищні фактори:

· екологічні ( радіація, хімічне забруднення повітря,інш.),

· вік матері ( до 18 і після 30 років),

· несприятливі умови життя ( незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів, труднощі з транспортом при поїздках на роботу і назад),

· професійні і виробничі шкідливості ( температурні, шумові,вібраційні, хімічні, радіаційні),

· шкідливі звички.

Фактори нез’ясованої етіології.

 

Фактори ризику не виношування вагітності

· пізнє менрхе та тривалий період становлення менструального циклу,

· розлад менструального циклу,

· медичні аборти, особливо, перший аборт, їх ускладнення,

· безпліддя,особливо після лікування методами допоміжних репродуктивних технологій,

· наявність самовільного переривання попередніх вагітностей,

· перинатальні втрати в анамнезі,

· патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів,

· гінекологічні операції

· алергічні захворювання полівалентного характеру,

· провокуючі фактори ( травма, падіння, фізичне навантаження,coitus).

 

Патогенез переривання вагітності

Перший патогенетичний варіант: викидень за типом відтогнення. При дії будь-якого пошкоджую чого фактора найбільш вразливим органом в першій… Завдяки взаємодії систем клітинного та гуморального імунітету в реакції на “чужерідні” тканинні антигени плода,…

Класифікація МКХ-10

· Загрозливий аборт О20.0

· Неповний аборт О03-О03.4

· Повний аборт О03.5-О03.9

· Звичний викидень N96

· Передчасні пологи О47.0

І. Невиношування вагітності

· пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів; · передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154 – 259 днів). В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

Діагностика спонтанного аборту.

Загальними проявами спонтанного аборту є кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.

Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок( спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею),сепсис.

За наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.

За відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту.

Загрозливий аборт

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Скудні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів.

3. Затримка місячних.

Анамнез

1. Порушення менструального циклу.

2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Зовнішнє вічко закрито

2. Скудні або помірні кров’янисті виділення

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.

2. Розміри матки відповідають терміну вагітності

УЗД: загальні ознаки

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (За відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (За відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.

Тактика ведення загрозливого аборту.

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних з використанням лікарських засобів.Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про

· високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання

· низьку ефективність будь-якої терапії.

Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30% - що відбуваються в терміні після 12 тижнів є хромосомні аномалії ( спадкові або набуті). Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.

На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.

Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.

При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (табл. 12.1).

Таблиця 12.1

Терапія загрозливого аборту

Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові

Моніторинг ефективності лікування здійснюється за наступними показниками (табл. 12.2)

Таблиця 12.2

Моніторинг ефективності лікування

Аборт в ходу

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер

2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості.

Анамнез

1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер

2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите

2. Кров’янисті виділення у великій кількості

3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі

4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності)

Бімануальне піхвове дослідження для визначення

1. Тонусу матки.

2. Розміру матки.

3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу

УЗД за необхідністю

1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів)

2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Тактика ведення аборту в ходу.

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів

Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

У разі кровотечі, під адекватним знеболенням: 1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають… 2. при відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності.

Всім резус-негативним жінкам у , яких немає анти-резус антитіл, вводять анти-D-імуноглобулін.

Неповний аборт

Скарги

1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота

2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості.

Анамнез

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.

2. Експульсія плідного яйця.

3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито.

2. Кров’янисті виділення різного ступеня вираженості.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка м’якої консистенції.

2. Розміри матки менше терміну гестації.

3. Різний ступінь розкриття шийки матки.

УЗД

Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури

 

Тактика ведення неповного аборту

Пацієнтка обов’язково має бути поінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходах, що плануються.

Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

За відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації, рекомендується надання пацієнтці можливості вибору метода звільнення матки від… Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки Абсолютні показання до хірургічного методу (кюретаж або вакуум-аспірація):

Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки

· ефективність методу до 96% в залежності від деяких факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб призначення простагландинів.… Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різниці… Використання медикаментозного методу сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій. (7.1 % в порівнянні 13.2%,…

Протипоказання

· наднирникова недостатність, · тривала терапія глюкокортикоїдами, · гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія,

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності (але може бути відсутній)

2. Незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів( але можуть бути відсутні).

Анамнез

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

2. Експульсія плідного яйця.

3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

2. Незначні кров’янисті виділення або відсутні.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка щільна.

2. Розміри матки менше терміну гестації.

3. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.

УЗД

Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються

Тактика ведення повного аборту

За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.

Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)

Припинення розвитку вагітності з затримкою плодових тканин в матці.

Скарги

· Зникненням суб’єктивних ознак вагітності. Іноді кров’янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

· Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

Бімануальне піхвове дослідження

· Розміри матки менше терміну гестації.

· Цервікальний канал закритий.

УЗД

· 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плодового яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон.

Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтвердженим не менше ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження треба повторити через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріогонічного гонадотропину.

· 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації.

· 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів матки терміну гестації.

Тактика ведення аборту, що не відбувся

В разі підтвердження діагнозу - терміново провести евакуацію ембріональних/плодових тканин з порожнини матки здійснити хірургічним або медикаментозним шляхами

Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки протягом 4 тижнів та більше збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, в зв’язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму).

Індукція скоротливої діяльності при вагітності,що не розвиваеться в другому триместрі здійснюється застосуванням препаратів простагландинів (мізопростол), або утеротонічних засобів (окситоцин), або хірургічним методом (кюретаж, вакуум-аспірація)

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено за індивідуальними клінічними показаннями.

Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту

1. Незважаючи на те, що один мимовільний аборт не вважається фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері ознак станів, які могли виступати причиною переривання вагітності ( ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки ) бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі виявлення певної патології жінка має бути проінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування.

2. Профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH – інфекцій.

3. Психологічна реабілітація після перенесеного аборту.

4. Неспецифічна прегравидарна підготовка: антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок.

5. Медико – генетичне консультування.

ІІ. Звичне невиношування вагітності

Звичний аборт(звичний викидень)– визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як „вторинний звичний” викидень", якщо ні – використовується термін „первинний звичний викидень"

Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності.

· Обстеження жінок для визначення причин звичного невиношування починають після переривання вагітності, або під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання.

· Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування, для виключення розладів у будь якій системі, або органі спостережуваної жінки (табл. 12.3)

· При встановленні етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.

· З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

Таблиця 12.3

Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності

Коментарі до проведення обстеження

· Ультразвукове дослідження репродуктивних органів з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності.… Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для… · Антифосфоліпідний синдром є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним…

Клінічні ознаки

1. двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування… 2. випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при… 3. наявність хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів в минулих…

Недостатність лютеїнової фази

Діагностика недостатності лютеїнової фази менструального циклу.

· визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1 та 2 фазу менструального циклу (менше ніж в 10 разів);

· визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Маricі);

· визначення динаміки синдрому «зіниці» (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу);

· гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології – зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу);

· визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1 фазу та найвищим у 2 повинна складати більше 0,4 градусів С °);

· дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22 – 24 день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу).

 

Ведення вагітних зі звичним невиношуванням передбачає сукупність заходів з доведеною ефективністю. Стандартною прегравідарною підготовкою повинна бути забезпечена кожна жінка, що планує вагітність.

Прегравідарна підготовка включає:

· Припинення шкідливих впливів

1. відмова від паління

2. відмова від вживання алкоголю

3. виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва

4. уникнення психоемоційних перевантажень та стресів

· Оздоровлення жінки та лікування хронічних захворювань

1. нормалізація режиму праці та відпочинку

2. с творення сприятливих психоемоційних станів на виробництві та в сім’ї (побуті)

3. раціональне харчування

4. регулярні фізичні навантаження (вранішня гімнастика, плавання прогулянки, тощо)

5. санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, піелонефрит тощо)

6. нормалізація маси тіла

7. щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи

8. вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері;

9. підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:

- цукровий діабет стійка компенсація вуглеводного метаболізму у продовж трьох місяців до запліднення;

- артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);

- гіпотиреоз (корекція замісної терапії лівотироксином для досягнення еутиреоїдного стану);

- епілепсія (перехід на противосудомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти);

- вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);

- хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину)

- інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби).

- виявлення та лікування ВІЛ інфекції.

 

Лікування звичного не виношування

1. Призначення фоліевої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3;

2. Лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій).

В групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (А).

Використовуються:

· масляний розчин прогестерону (внутрішньом’язово)

· мікронізований прогестерон (вагінально або перорально)

· гидрогестерон (перорально)

Їх не можна призначати одночасно

Не виявлено статистичної достовірної різниці в способі призначення прогестерону ( в/м, пероральне, інтравагінально)

Не доведено переваги будь якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону.

Дози прогестерону які б відповідали критеріям ефективності та безпечності невідомі. В будь якому разі не слід перевищувати дози встановлені виробником

3. не доведена ефективність застосування імунотерапії (культури лімфоцитів. внутрішньовенний людський імуноглобулін).

Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу

· Аспірин 75 мг/добу.

Прийом аспірину починають як тільки тест на вагітність стає позитивним та продовжують до пологів.

· Нефракціонований гепарин 5 000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі

Застосування гепарину починають як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріону. Застосування гепарину припиняють в 34 тижні вагітності. При застосуванні нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижнево протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4 – 6 тижнів.

Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді.

Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Загальні умови застосування шва:

· живий плід без видимих вад розвитку

· цілий плідний міхур

· відсутність ознак хоріонамніоніту

· відсутність пологової діяльності та/або кровотечі

· перший або другий ступінь чистоти піхви.

 

Профілактичний шов на шийку матки.

Показаний жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні, або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Проводиться в терміні 13 – 16 тижнів вагітності за наявності вище вказаних умов.

Даних щодо переваг будь якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує.(В)

 

Терапевтичний шов на шийку матки.

· коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу · коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці… · коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального…

Тема 13. ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ

На теперішній час нема розподілу на переношену та пролонговану вагітність. Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добі або… З етіологічних моментів (факторів ризику) переношування вагітності виділяють: порушення менструальної функції, вік…

Фактори ризику перинатальної патології для новонародженого

Перинатальна захворюваність та смертність при переношеній вагітності зростає в декілька разів в порівнянні з доношеною. Це пов’язано з низкою чинників. Так, до 40% переношених новонароджених мають ознаки перезрілості, більшість з них мають нормальну масу тіла, але у 1/4 з них спостерігається макросомія (маса тіла більше 4500 г), що є фактором ризику пологових травм, особливо пошкодження плечового сплетення при дистоції плечиків. Це ускладнення може спостерігатися як при вагінальному, так і при абдомінальному розродженні.

З переношеною вагітністю також завжди пов’язано зменшення об’єму амніотичної рідини – олігогідрамніон, або маловіддя, що супроводжується зростанням ризику виникнення дистресу плода в анте- та інтранатальному періодах.

Діагностика переношеної вагітності.

Клінічна діагностика переношеної вагітності проводиться за наступними ознаками: · відсутність зростання маси тіла вагітної, або її зменшення більш ніж на 1… · зменшення обводу живота на 5-10см, що пов’язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

Тактика ведення переношеної вагітності та пологів

Для попередження переношування вагітності доцільною є госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об’єм необхідних… У пологовому відділенні проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної… Підготовка родових шляхів та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа (див. методи…

Тема 14. ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

 

 

Позаматковою вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки.

Сучасна класифікація виділяє часті та рідкісні форми позаматкової вагітності.

За МКХ-10 розрізняють:

І. За локалізацією:

Абдомінальна ( черевна) вагітність

1.1.Трубна вагітність

1.2. Яєчникова вагітність

1.3. Інші форми позаматкової вагітності

1.4. Позаматкова вагітність не уточнена

ІІ. За перебігом:

· прогресуюча

· порушена (трубний аборт, розрив маткової труби)

· завмерла вагітність

Найбільш часто зустрічається трубна локалізація (до 98,5% випадків).

Трубну вагітність поділяють на вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43%), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%).

До рідкісних форм позаматкової вагітності належать яєчникова (0,1-0,2%), вагітність в зародковому розі матки (0,9%), черевна (0,4%), міжзв’язкова (0,1%) (рис. 14.1).

 

Рис. 14.1. Варіанти розташування позаматкової вагітності.

 

Етіологія та патогенез позаматкової вагітності

Основною причиною порушення функції маткової труби є різні анатомічні зміни в її стінці або в оточуючих тканинах і органах, які найчастіше є… Джерелом інфікування придатків матки часто буває червоподібний відросток або… Значне місце відводиться штучному аборту як причині патологічних змін в трубах і яєчниках.

Генітальний інфантилізм

5. Ендометріоз

6. Використання внутрішньоматкових контрацептивів

7. Допоміжні репродуктивні технології.

Трубна вагітність

Клініка

Прогресуюча трубна вагітність

З’являється ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. В слизовій оболонці матки з’являється децидуальна тканина. При вагінальному дослідженні… При дворучному обстежені збоку від матки пальпується м’яке, пухлиноподібне… Порушена трубна вагітність

Діагностика

Клінічні ознаки

- Затримка менструацій; - Нагрубання молочних залоз; - Зміна смакових, нюхових та інших відчуттів, характерних для вагітності;

Апаратні та інструментальні методи обстеження.

· відсутність плодового яйця у порожнині матки; · візуалізація ембріона поза порожниною матки; · виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;

Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви: Проводиться для диференціальної діагностики. Наявність у пунктаті рідкої крові… У разі клінічних ознак значної внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не…

Диференціальна діагностика

Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями у нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:

1. Перекрут або розрив кісти яєчника

2. Гострий апендицит

3. Переривання маткової вагітності.

4. Крововилив у жовте тіло.

5. Апоплексія яєчника.

Лікування

1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації. 2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає… 3. У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання…

Консервативне лікування позаматкової вагітності.

Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках: 1. Підвищений рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після… 2. Стабілізація або підвищення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12 - 24 годин після роздільного…